（2025）經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形術(shù)中國專家共識（試行版）微創(chuàng)治療新突破目錄第一章第二章第三章共識背景與適用范圍三尖瓣解剖與反流基礎(chǔ)傳統(tǒng)治療方法的局限性目錄第四章第五章第六章經(jīng)導(dǎo)管環(huán)成形術(shù)技術(shù)原理適應(yīng)癥與術(shù)前評估圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥共識背景與適用范圍1.共識制定背景與目的近年來經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療（TTVI）技術(shù)取得重大突破，尤其是經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形術(shù)（TTVA）技術(shù)快速發(fā)展，亟需規(guī)范化指導(dǎo)文件推動技術(shù)在我國安全、健康發(fā)展。技術(shù)發(fā)展需求國際上已發(fā)布相關(guān)專家共識，但我國缺乏該領(lǐng)域的共識性文件，本共識旨在為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)性指導(dǎo)，明確技術(shù)發(fā)展方向。填補(bǔ)國內(nèi)空白由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組牽頭，聯(lián)合多學(xué)科專家團(tuán)隊制定，確保共識的專業(yè)性和權(quán)威性。多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)適用技術(shù)范圍主要針對經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形術(shù)（TTVA）技術(shù)，包括器械選擇、手術(shù)流程、并發(fā)癥防治等全流程管理。目標(biāo)患者群體適用于孤立性重度三尖瓣反流（TR≥4+）伴心衰癥狀、非嚴(yán)重瓣環(huán)擴(kuò)張（≤40mm）或右心室擴(kuò)大（舒張末徑≤55mm）、無嚴(yán)重肺動脈高壓（收縮壓≤60mmHg）的患者。手術(shù)團(tuán)隊要求適用于具備成熟結(jié)構(gòu)性心臟病介入經(jīng)驗(yàn)的心臟中心，要求團(tuán)隊完成嚴(yán)格系統(tǒng)培訓(xùn)并建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。特殊人群排除不適用于合并嚴(yán)重左心功能不全、嚴(yán)重肺動脈高壓或需同期行左側(cè)瓣膜手術(shù)的患者。適用范圍與目標(biāo)人群技術(shù)評估體系建立全面的術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床評估、影像學(xué)評估（超聲及CT血管造影）和有創(chuàng)性評估，強(qiáng)調(diào)多模態(tài)影像指導(dǎo)的重要性。手術(shù)規(guī)范流程詳細(xì)規(guī)范手術(shù)操作流程，包括入路選擇、器械定位、環(huán)縮技術(shù)要點(diǎn)等關(guān)鍵步驟，強(qiáng)調(diào)避免損傷右冠狀動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)推薦采用三尖瓣學(xué)術(shù)聯(lián)盟（TVARC）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的臨床研究終點(diǎn)定義，關(guān)注癥狀改善、生活質(zhì)量提升等患者獲益指標(biāo)。共識核心要點(diǎn)概述三尖瓣解剖與反流基礎(chǔ)2.三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)多瓣葉變異：三尖瓣通常由前葉、后葉和隔葉三個瓣葉組成，但存在顯著解剖變異，新分類將其分為Ⅰ型（3個瓣葉）、Ⅱ型（2個瓣葉）、Ⅲ型（4個瓣葉，含亞型ⅢA/B/C）和Ⅳ型（>4個瓣葉），其中前葉最大且活動性最佳，隔葉最小且固定于室間隔。非平面瓣環(huán)結(jié)構(gòu)：三尖瓣環(huán)呈橢圓形且空間構(gòu)象復(fù)雜，后間隔處最靠近心室，前間隔處最靠近心房，這種非平面特性增加了介入治療時器械定位的難度。瓣環(huán)周圍毗鄰關(guān)鍵結(jié)構(gòu)如冠狀竇、右冠狀動脈和房室結(jié)，手術(shù)需避免損傷這些區(qū)域。復(fù)合支撐系統(tǒng)：瓣葉由瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及右心心肌共同支撐，其中腱索呈多分支分布至瓣葉游離緣和心室面。下腔靜脈入口與三尖瓣的解剖角度個體差異大，直接影響經(jīng)股靜脈入路的手術(shù)操作可行性。功能性返流占主導(dǎo)地位:功能性三尖瓣反流占比高達(dá)80%，主要與右心室擴(kuò)大、肺動脈高壓等右心功能不全相關(guān)，反映其臨床常見性。器質(zhì)性返流比例較低:器質(zhì)性返流僅占15%，主要由瓣膜本身病變（如畸形、風(fēng)濕?。┮?，提示需針對性篩查原發(fā)疾病。先天性/繼發(fā)性返流需警惕:先天性（3%）和繼發(fā)性返流（1.5%）雖占比小，但可能伴隨復(fù)雜病理機(jī)制，早期干預(yù)可避免病情惡化。三尖瓣反流流行病學(xué)與分類TR導(dǎo)致右心室容量超負(fù)荷，進(jìn)一步擴(kuò)大瓣環(huán)加重反流，形成正反饋。右心房壓力升高引發(fā)體循環(huán)淤血，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹水和心源性肝硬化。反流使右心室前向射血減少，通過心室間相互作用降低左心充盈，最終導(dǎo)致全心輸出量降低，患者出現(xiàn)活動耐量下降、乏力等低灌注癥狀。長期右心房擴(kuò)張易誘發(fā)房顫，而隔瓣區(qū)手術(shù)操作可能損傷房室結(jié)引發(fā)傳導(dǎo)阻滯。重度TR合并肺動脈高壓時，右心室肥厚可增加室性心律失常風(fēng)險。血流動力學(xué)惡性循環(huán)心輸出量下降電生理并發(fā)癥病理生理機(jī)制與危害傳統(tǒng)治療方法的局限性3.高齡患者風(fēng)險合并癥限制解剖復(fù)雜性術(shù)后并發(fā)癥高齡患者因器官功能衰退，體外循環(huán)耐受性差，術(shù)后易發(fā)生多器官功能衰竭，手術(shù)死亡率顯著升高。嚴(yán)重肺動脈高壓或終末期肝病患者手術(shù)風(fēng)險極高，可能因難以糾正的低心排綜合征導(dǎo)致手術(shù)失敗。先天性三尖瓣畸形合并復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)異常者，術(shù)中解剖變異會增加操作難度和手術(shù)時間。包括傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、血栓栓塞等，需長期抗凝治療增加出血風(fēng)險，部分患者需二次手術(shù)干預(yù)。外科手術(shù)風(fēng)險與禁忌證藥物治療的不足與挑戰(zhàn)利尿劑和血管擴(kuò)張劑僅能暫時減輕右心負(fù)荷，無法逆轉(zhuǎn)瓣膜器質(zhì)性病變，遠(yuǎn)期療效不佳。癥狀緩解有限藥物治療無法阻止三尖瓣環(huán)進(jìn)行性擴(kuò)張，重度反流患者最終仍需手術(shù)干預(yù)。疾病進(jìn)展不可控長期使用利尿劑易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，強(qiáng)心苷類藥物存在中毒風(fēng)險，需頻繁監(jiān)測血藥濃度。藥物副作用傳統(tǒng)外科手術(shù)對心功能IV級或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者適用性低，亟需微創(chuàng)替代方案。高?；颊咧委熇Ь成锇晁』虺尚涡g(shù)后再發(fā)反流患者，二次開胸手術(shù)風(fēng)險倍增，需更安全的介入技術(shù)。二次手術(shù)難題現(xiàn)有外科技術(shù)對極重度瓣葉攣縮或廣泛鈣化病例效果欠佳，需開發(fā)新型修復(fù)器械。解剖適應(yīng)癥限制傳統(tǒng)方法術(shù)后5年再干預(yù)率較高，需提高修復(fù)耐久性以降低再次手術(shù)概率。長期預(yù)后改善需求臨床需求與治療缺口經(jīng)導(dǎo)管環(huán)成形術(shù)技術(shù)原理4.重點(diǎn)解決瓣環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致的前后瓣葉對合不良，通過縮小瓣環(huán)內(nèi)徑降低反流容積，恢復(fù)右心室-心房壓力梯度平衡。血流動力學(xué)目標(biāo)通過血管穿刺入路（如頸靜脈）將成形器械輸送至右心房，采用錨定件固定或縫線縮環(huán)方式直接作用于擴(kuò)張的三尖瓣環(huán)，實(shí)現(xiàn)瓣環(huán)周長縮短30%-50%的解剖修復(fù)。微創(chuàng)介入修復(fù)原理基于外科Kay's成形術(shù)原理設(shè)計，通過夾合器折疊后瓣環(huán)或縫線錨片折疊技術(shù)，增加瓣葉對合面積，改善功能性三尖瓣反流的閉合功能。仿外科成形機(jī)制技術(shù)定義與操作機(jī)制直接成形器械代表產(chǎn)品Cardioband系統(tǒng)采用多點(diǎn)錨定技術(shù)，通過逐步收緊植入瓣環(huán)的帶狀結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精確縮環(huán)，適用于中重度瓣環(huán)擴(kuò)張（≤40mm）病例。國產(chǎn)創(chuàng)新器械K-Clip系統(tǒng)采用超聲引導(dǎo)經(jīng)靜脈路徑，通過夾合部件直接折疊后瓣環(huán)，操作簡易且重復(fù)性佳，特別適合亞洲人群較小的心臟解剖結(jié)構(gòu)。選擇評估要素需綜合考量瓣環(huán)擴(kuò)張程度（CT測量）、反流機(jī)制（功能性/器質(zhì)性）、右心室功能及肺動脈壓力，重度肺動脈高壓（收縮壓>60mmHg）患者應(yīng)慎用。間接成形器械如Carillon系統(tǒng)經(jīng)冠狀竇入路施加外壓改變瓣環(huán)幾何形態(tài)，適用于無法耐受直接瓣環(huán)操作的高危患者，但可能受解剖變異限制。器械類型與選擇原則術(shù)前影像評估必須完成三維經(jīng)食道超聲（3D-TEE）和心臟CT重建，精確測量瓣環(huán)直徑（舒張期≥40mm為手術(shù)指征）、確定反流主要來源（前/后/隔瓣區(qū)）。器械定位與釋放在X線及超聲雙重引導(dǎo)下，將輸送系統(tǒng)定位于三尖瓣環(huán)目標(biāo)區(qū)域（通常為前后瓣交界處），確認(rèn)錨定件完全嵌入瓣環(huán)組織后實(shí)施夾合或縫線收緊。效果驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后即時評估要求反流程度下降≥2級（如從4+降至2+），且無新增傳導(dǎo)阻滯或冠狀動脈損傷，殘余反流束寬度應(yīng)<5mm為技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。010203操作流程與關(guān)鍵步驟適應(yīng)癥與術(shù)前評估5.01適用于外科手術(shù)高風(fēng)險、癥狀性重度三尖瓣反流（TR）患者，尤其是繼發(fā)性或功能性TR占80%的病例，需結(jié)合患者解剖結(jié)構(gòu)和病情嚴(yán)重程度綜合評估。外科手術(shù)高?；颊?2適合三尖瓣反流主要由瓣環(huán)擴(kuò)張引起、腱索拴系較輕的患者，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣環(huán)成形術(shù)（TTVA）可通過縮小瓣環(huán)改善反流。瓣環(huán)擴(kuò)張為主的患者03對于需行左心瓣膜外科手術(shù)且合并中重度TR的患者，可考慮同期行TTVA以減少術(shù)后TR進(jìn)展風(fēng)險。合并左心瓣膜手術(shù)患者04適用于因右心室起搏導(dǎo)線或器械導(dǎo)致的三尖瓣反流（占10%-15%），需排除原發(fā)性瓣葉病變。心血管植入電子器械相關(guān)TR患者選擇標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證禁忌證識別與風(fēng)險評估若TR由瓣葉結(jié)構(gòu)異常（如連枷、穿孔）引起，TTVA效果有限，需考慮經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)（TTVR）或其他修復(fù)技術(shù)。原發(fā)性瓣葉病變右心室收縮功能嚴(yán)重減退（如右心室射血分?jǐn)?shù)<20%）或不可逆性肺動脈高壓患者，手術(shù)風(fēng)險顯著增加，需謹(jǐn)慎評估。嚴(yán)重右心功能不全三尖瓣環(huán)鈣化、下腔靜脈與瓣環(huán)成角過大或右冠狀動脈走行異常（鄰近前、后瓣葉）可能增加操作難度及并發(fā)癥風(fēng)險。解剖限制經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）作為核心評估手段，需結(jié)合結(jié)構(gòu)性、定性及定量參數(shù)（如反流束面積、縮流頸直徑）判斷TR嚴(yán)重程度，并評估右心大小與功能。適用于TTE圖像不理想時，可詳細(xì)觀察瓣葉對合情況、腱索拴系及瓣環(huán)擴(kuò)張程度，尤其對經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）患者至關(guān)重要。用于TTVR或瓣環(huán)成形術(shù)患者，全面分析三尖瓣環(huán)三維解剖、右心腔室形態(tài)及入路血管條件（如股靜脈路徑與瓣環(huán)成角）。輔助評估右心室容積、功能及肝靜脈血流逆流等特異性征象，尤其適用于復(fù)雜病例或需量化右心功能的患者。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）心臟CT血管造影心臟磁共振成像（CMR）術(shù)前影像學(xué)評估方法圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥6.手術(shù)實(shí)施中的監(jiān)測要點(diǎn)腦氧飽和度監(jiān)測：對于有重度頸動脈狹窄或腦血管疾病的患者，需在麻醉誘導(dǎo)前建立腦氧飽和度基礎(chǔ)值，術(shù)中若低于基礎(chǔ)值80%或絕對值降至50%時需立即干預(yù)，包括提高心輸出量、調(diào)整體外循環(huán)灌注流量或提升紅細(xì)胞壓積。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）應(yīng)用：術(shù)中使用TEE實(shí)時評估三尖瓣反流程度、瓣環(huán)形態(tài)及夾合裝置位置，確保錨定部件精準(zhǔn)植入瓣環(huán)組織，并在多平面重建模式下驗(yàn)證夾持臂閉合效果。血流動力學(xué)穩(wěn)定性監(jiān)測：持續(xù)關(guān)注血壓、中心靜脈壓及右心功能變化，尤其在瓣環(huán)環(huán)縮操作時需警惕右心室負(fù)荷驟增，必要時通過容量管理或血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。因三尖瓣毗鄰房室結(jié)，成形術(shù)可能引發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，需術(shù)中密切監(jiān)測心電圖，出現(xiàn)高度傳導(dǎo)阻滯時需臨時起搏，必要時植入永久起搏器。傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷術(shù)后通過超聲評估反流程度，若反流從5+降至2+但仍存在臨床癥狀，需考慮二次干預(yù)或調(diào)整抗心衰藥物治療方案。瓣周漏或殘余反流錨定針植入或夾合裝置操作可能影響RCA血流，術(shù)中需確認(rèn)RCA通暢性，出現(xiàn)血流受限時需重新調(diào)整裝置位置。右冠狀動脈（RCA）壓迫術(shù)后密切觀察胸腔引流液量及性質(zhì)，若每小時超過200ml或出現(xiàn)血壓驟降、頸靜脈怒張，需緊急超聲排查并手術(shù)止血。出血與心包填塞常見并發(fā)癥識別與處理要點(diǎn)三心功能動態(tài)評估術(shù)后1、3、6個月定期行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE），重點(diǎn)監(jiān)測右心室重構(gòu)、三尖瓣反流復(fù)發(fā)