2025年胃瘍(消化性潰瘍)中醫(yī)診療方案一、病名與范圍胃瘍是指因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、稟賦不足等因素，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，胃絡(luò)受損，以胃脘部規(guī)律性疼痛、反酸、痞滿為主要表現(xiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化性潰瘍（包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍及復(fù)合性潰瘍）。本病好發(fā)于20-50歲人群，男性多于女性，病程長，易反復(fù)發(fā)作，部分患者可并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻甚至癌變（胃潰瘍癌變率約1%-3%）。二、病因病機(jī)1.病因：主要包括飲食失宜（過食辛辣、生冷、肥甘厚味，或饑飽無常）、情志內(nèi)傷（長期抑郁、惱怒或焦慮）、勞逸過度（長期體力或腦力透支）、稟賦不足（素體脾胃虛弱）及外感六淫（尤以寒、濕、熱邪為甚）。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）感染、非甾體抗炎藥（NSAIDs）使用是重要誘因，與中醫(yī)“濕熱毒邪內(nèi)侵”“藥毒傷絡(luò)”相關(guān)。2.病機(jī)：核心為脾胃失和，胃絡(luò)受損。初期多為實證，以肝胃不和、濕熱中阻為主；病久由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，常見脾胃虛寒、胃陰不足；若氣滯血瘀、絡(luò)脈損傷，可致瘀血阻絡(luò)；久瘍不愈則氣血耗傷，終致脾胃虛弱、陰陽失衡。三、診斷要點（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥：①胃脘部疼痛（多呈周期性、節(jié)律性，胃潰瘍多為餐后痛，十二指腸潰瘍多為空腹痛或夜間痛）；②反酸或嘈雜；③脘腹痞滿。次癥：①納呆食少；②噯氣頻作；③神疲乏力；④大便異常（或干或溏，便血時可見黑便）。舌脈：早期舌苔多薄白、薄黃或黃膩，脈弦、滑；后期舌苔淡白、少津或有瘀斑，脈細(xì)弱、細(xì)數(shù)或澀。辨證關(guān)鍵：結(jié)合疼痛性質(zhì)（脹痛屬氣滯，灼痛屬熱，冷痛屬寒，刺痛屬瘀）、誘發(fā)因素（情志誘發(fā)多屬肝，飲食誘發(fā)多屬脾）、伴隨癥狀（反酸多夾熱，泛吐清水多屬寒）及舌脈特點綜合判斷。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《消化性潰瘍診斷與治療指南（2023年版）》）1.癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，可伴反酸、燒心、惡心等；部分患者無癥狀，以出血、穿孔為首發(fā)表現(xiàn)。2.胃鏡檢查：胃或十二指腸黏膜見圓形或橢圓形潰瘍，直徑多≤2cm，底部平整，周圍黏膜充血水腫，可見皺襞集中。3.Hp檢測：快速尿素酶試驗、13C/14C尿素呼氣試驗、組織學(xué)檢查等至少1項陽性（活動期潰瘍推薦檢測）。4.其他檢查：X線鋇餐見龕影（適用于胃鏡禁忌者）；糞便隱血試驗陽性提示活動性出血。四、辨證論治（一）肝胃不和證主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇情志不遂加重；噯氣頻作，善太息。次癥：胸悶脘痞，反酸，食欲減退；舌淡紅，苔薄白或薄黃；脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛。方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。柴胡10g、白芍15g、枳殼10g、香附10g、川芎10g、陳皮6g、甘草6g、延胡索12g、川楝子10g。加減：噯氣頻作者加旋覆花（包煎）10g、代赭石（先煎）15g；反酸明顯加烏賊骨15g、煅瓦楞子20g；兼郁熱（口苦、苔黃）加牡丹皮10g、梔子10g；疼痛劇烈加九香蟲6g、佛手10g?，F(xiàn)代研究：方中柴胡、香附含揮發(fā)油成分，可調(diào)節(jié)胃腸動力；白芍總苷具有抗炎、抑制胃酸分泌作用；延胡索乙素能緩解內(nèi)臟痛覺敏感。（二）脾胃虛寒證主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，空腹加重，得食則緩；泛吐清水。次癥：神疲乏力，四肢不溫，大便溏?。簧嗟?，邊有齒痕，苔白；脈虛弱或遲緩。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯（《金匱要略》）合良附丸（《良方集腋》）加減。黃芪20g、桂枝10g、白芍15g、高良姜10g、香附10g、炙甘草6g、生姜3片、大棗5枚、飴糖（烊化）30g。加減：泛吐清水多者加茯苓15g、白術(shù)12g；便溏加山藥20g、白扁豆15g；寒甚（四肢厥冷）加附子（先煎）6g、干姜6g；納差加焦神曲12g、焦山楂12g?，F(xiàn)代研究：黃芪多糖可增強(qiáng)胃黏膜屏障；桂枝揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸血液循環(huán)；飴糖含麥芽糖，可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面。（三）濕熱中阻證主癥：胃脘灼痛，痛勢急迫；嘈雜泛酸，口黏口苦。次癥：脘腹痞悶，納呆惡心，小便短黃，大便黏滯；舌紅，苔黃膩；脈滑數(shù)。治法：清熱化濕，和胃止痛。方藥：連樸飲（《霍亂論》）合左金丸（《丹溪心法》）加減。黃連6g、厚樸10g、石菖蒲10g、法半夏10g、梔子10g、蘆根15g、吳茱萸2g、蒲公英20g、白及12g。加減：大便秘結(jié)加生大黃（后下）6g；惡心嘔吐加竹茹10g、陳皮6g；濕重（苔厚膩）加蒼術(shù)10g、薏苡仁20g；Hp陽性加黃芩10g、半枝蓮15g（現(xiàn)代研究證實黃連、黃芩、蒲公英對Hp有抑制作用）?，F(xiàn)代研究：黃連小檗堿可抑制Hp尿素酶活性；厚樸酚能減輕胃黏膜炎癥反應(yīng)；白及膠可在潰瘍面形成保護(hù)膜，促進(jìn)愈合。（四）瘀血阻絡(luò)證主癥：胃脘刺痛，痛有定處，拒按；夜間痛甚。次癥：或見黑便，面色晦暗；舌紫暗或有瘀斑，苔??；脈澀。治法：活血化瘀，和胃止痛。方藥：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時方歌括》）加減。蒲黃（包煎）10g、五靈脂（包煎）10g、丹參15g、檀香（后下）6g、砂仁（后下）6g、三七粉（沖服）3g、白及12g、延胡索12g。加減：嘔血或黑便量多（活動性出血）加地榆炭15g、仙鶴草20g；氣虛（神疲乏力）加黃芪20g、黨參15g；氣滯（脹痛）加木香6g、枳殼10g。現(xiàn)代研究：丹參酮可改善胃黏膜微循環(huán)；三七總皂苷能促進(jìn)血小板聚集，縮短凝血時間；白及膠與三七粉聯(lián)用可增強(qiáng)局部止血效果。（五）胃陰不足證主癥：胃脘隱痛，似饑而不欲食；口燥咽干，五心煩熱。次癥：脘痞不適，干嘔呃逆，大便干結(jié)；舌紅少津，苔少或無苔；脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：益胃湯（《溫病條辨》）合芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減。北沙參15g、麥冬12g、生地黃12g、玉竹10g、白芍15g、甘草6g、石斛12g、天花粉12g、佛手10g。加減：干嘔加竹茹10g、枇杷葉（包煎）10g；大便干結(jié)加火麻仁15g、郁李仁12g；虛熱（低熱）加地骨皮12g、銀柴胡10g；納差加谷芽15g、麥芽15g?，F(xiàn)代研究：沙參多糖、麥冬皂苷可促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞增殖；白芍總苷能抑制胃酸分泌，減輕黏膜損傷。五、特色療法（一）外治療法1.穴位貼敷：取中脘、足三里（雙）、胃俞（雙）。藥物組成：延胡索20g、白及15g、五倍子15g、吳茱萸10g、木香10g，研末過80目篩，加醋調(diào)成糊狀，每穴貼敷3-5g，膠布固定，每日1次，每次6-8小時，10次為1療程。適用于各型胃瘍，虛寒證加艾葉10g，濕熱證加黃連10g。2.艾灸療法：虛寒證選關(guān)元、氣海、脾俞，用隔姜灸（鮮姜切片，厚約3mm，置艾炷于上），每穴3-5壯，每日1次；氣滯證選太沖、期門，用溫和灸，每穴10-15分鐘，每周3次。3.針灸療法：主穴取中脘、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）。肝胃不和加太沖（雙）、陽陵泉（雙）；脾胃虛寒加脾俞（雙）、胃俞（雙）（針后加灸）；濕熱中阻加內(nèi)庭（雙）、陰陵泉（雙）；瘀血阻絡(luò)加血海（雙）、膈俞（雙）。平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。（二）中成藥1.肝胃不和證：氣滯胃痛顆粒（柴胡、香附、白芍等），每次5g，每日3次。2.脾胃虛寒證：溫胃舒膠囊（黨參、附子、黃芪等），每次3粒，每日2次；小建中顆粒（桂枝、白芍、飴糖等），每次1袋，每日3次。3.濕熱中阻證：荊花胃康膠丸（土荊芥、水團(tuán)花），每次2粒，每日3次；三九胃泰顆粒（三叉苦、九里香、兩面針等），每次1袋，每日2次。4.瘀血阻絡(luò)證：胃康膠囊（白及、海螵蛸、三七等），每次2粒，每日3次。5.胃陰不足證：陰虛胃痛顆粒（北沙參、麥冬、川楝子等），每次1袋，每日3次。（三）單方驗方1.烏貝散（《中華人民共和國藥典》）：烏賊骨85g、浙貝母15g，研末，每次3g，每日3次，飯前沖服，適用于反酸明顯者。2.白及三七粉：白及粉3g、三七粉1g，混勻，每次4g，每日3次，適用于潰瘍出血或愈合期鞏固治療。3.蒲公英飲：蒲公英30g（鮮品加倍），水煎代茶飲，每日1劑，適用于Hp陽性或濕熱證患者（現(xiàn)代研究證實蒲公英對Hp有抑制作用）。六、療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2020年版）》制定：-臨床痊愈：主癥及次癥消失，胃鏡復(fù)查潰瘍愈合（瘢痕期S2），Hp轉(zhuǎn)陰（治療前陽性者）。-顯效：主癥明顯減輕（積分減少≥70%），次癥基本消失，胃鏡復(fù)查潰瘍愈合（愈合期H2）或縮小≥2/3。-有效：主癥減輕（積分減少≥30%），次癥好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查潰瘍縮小≥1/3。-無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。七、調(diào)護(hù)要點1.飲食調(diào)護(hù)：規(guī)律進(jìn)餐，少量多餐（每日4-5餐），避免過饑過飽；忌辛辣、生冷、油膩、堅硬及過酸、過甜食物；推薦小米粥、南瓜粥、山藥羹等易消化食物；出血期禁食或進(jìn)流質(zhì)（如米湯、藕粉），緩解期逐步過渡至軟食。2.情志調(diào)護(hù)：指導(dǎo)患者通過冥想、八段錦、音樂療法等調(diào)節(jié)情緒，避免焦慮、抑郁；建立家庭支持系統(tǒng)，鼓勵家屬參與心理疏導(dǎo)。3.生活調(diào)護(hù)：戒煙戒酒（酒精直接損傷胃黏膜，吸煙延緩潰瘍愈合）；避免長期使用NSAIDs（如阿司匹林），需用時應(yīng)同時服用胃黏膜保護(hù)劑；注意腹部保暖，避免受涼。4.隨訪管理：治療4-8周后復(fù)查胃鏡評估愈合情況；Hp陽性患者停藥4周后復(fù)查13C呼氣試驗；治愈后每6-12個月隨訪1次，重點監(jiān)測癥狀復(fù)發(fā)及癌變（胃潰瘍患者隨訪≥2年）。八、難點與對策1.潰瘍復(fù)發(fā)：針對Hp根除后復(fù)發(fā)，采用“健脾清