2025年全科醫(yī)師考試專業(yè)技能考察試題及答案一、病史采集（15分）案例：患者男性，52歲，主因“反復(fù)上腹痛2月，加重3天”就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，多于餐后1小時(shí)發(fā)作，持續(xù)約30分鐘，自行服用“胃藥”（具體不詳）后緩解。近3天疼痛加重，呈燒灼樣，伴反酸、噯氣，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，大便色黃成形，每日1次。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，吸煙20年（10支/日），飲酒10年（白酒約100ml/日）。要求：請(qǐng)圍繞主訴，設(shè)計(jì)詳細(xì)的病史采集要點(diǎn)，并說明每個(gè)要點(diǎn)的臨床意義。答案及評(píng)分要點(diǎn)（15分）：1.現(xiàn)病史（8分）：疼痛具體部位（劍突下/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/燒灼樣/絞痛）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘/小時(shí)）、緩解方式（空腹/餐后緩解？抑酸藥是否有效）（2分）；伴隨癥狀：是否有嘔血、黑便（警惕上消化道出血），是否有吞咽困難（排除食管病變），是否有肩背部放射痛（鑒別膽胰疾?。?分）；近期飲食及用藥史：是否進(jìn)食辛辣/油膩食物，是否服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）（2分）；癥狀演變：疼痛頻率是否增加、程度是否加重，是否影響睡眠或日?；顒?dòng)（2分）。2.既往史（3分）：消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾病史（明確基礎(chǔ)疾?。?；手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口潰瘍）；藥物過敏史（影響后續(xù)用藥選擇）。3.個(gè)人史（2分）：吸煙飲酒量及年限（煙酒是消化性潰瘍危險(xiǎn)因素）；近期精神壓力（應(yīng)激可誘發(fā)或加重癥狀）。4.家族史（2分）：家族中是否有胃癌、消化性潰瘍病史（遺傳易感性參考）。二、體格檢查（20分）案例：針對(duì)上述“反復(fù)上腹痛”患者，需進(jìn)行系統(tǒng)腹部體格檢查。要求：請(qǐng)描述腹部體格檢查的完整操作步驟、陽(yáng)性體征判斷及臨床意義。答案及評(píng)分要點(diǎn)（20分）：1.視診（3分）：患者取仰臥位，充分暴露腹部至恥骨聯(lián)合，光線充足；觀察腹部外形（是否平坦/膨隆/凹陷）、皮膚（是否有黃疸、靜脈曲張）、胃腸型及蠕動(dòng)波（提示腸梗阻）；陽(yáng)性體征示例：上腹部局限性膨隆可能提示胃潴留；皮膚黃染需考慮肝膽疾病。2.聽診（3分）：順序：左下腹→臍周→右上腹→左上腹（腸鳴音活躍/亢進(jìn)/減弱/消失）；重點(diǎn)聽血管雜音（如腎動(dòng)脈狹窄時(shí)上腹兩側(cè)收縮期雜音）、振水音（胃內(nèi)液體與氣體撞擊聲，提示幽門梗阻）；陽(yáng)性體征示例：腸鳴音亢進(jìn)（急性胃腸炎）、振水音陽(yáng)性（空腹6小時(shí)以上仍存在，提示幽門梗阻）。3.叩診（4分）：全腹叩診音（鼓音/濁音），移動(dòng)性濁音（平臥位臍周鼓音，側(cè)臥位低位濁音，提示腹腔積液>1000ml）；肝濁音界（上界在右鎖骨中線第5肋間，下界在右季肋下緣，縮小或消失提示胃腸穿孔）；腎區(qū)叩擊痛（左手掌貼腎區(qū)，右手拳輕叩，陽(yáng)性提示腎盂腎炎或腎結(jié)石）。4.觸診（10分）：手法：患者屈膝放松，檢查者手溫暖，由淺入深，從健側(cè)到患側(cè)；淺觸診：全腹有無壓痛（上腹部壓痛常見于胃十二指腸病變）、腹肌緊張（輕度肌緊張?zhí)崾狙装Y，板狀腹提示胃腸穿孔）；深觸診：肝觸診（右手四指并攏，從右髂窩向上，隨呼吸起伏，記錄肝下緣至肋弓距離，質(zhì)軟/韌/硬，表面是否光滑）；脾觸診（左手托患者左腰，右手從臍部向左肋弓觸診，脾大分度：肋下<2cm為輕度，2cm至臍為中度，過臍為重度）；膽囊觸診（墨菲征：左手掌平放在右肋緣，拇指壓膽囊點(diǎn)，患者深吸氣時(shí)突然屏氣為陽(yáng)性，提示急性膽囊炎）；壓痛及反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛提示闌尾炎；上腹部壓痛伴反跳痛提示腹膜炎）；陽(yáng)性體征示例：上腹部局限性壓痛（消化性潰瘍）、墨菲征陽(yáng)性（急性膽囊炎）、肝大質(zhì)硬（肝硬化或肝癌）。三、輔助檢查判讀（15分）案例：患者完善以下檢查，結(jié)果如下：胃鏡：胃竇部可見一大小約1.2cm×1.0cm潰瘍，邊緣整齊，底覆白苔，周圍黏膜充血水腫；快速尿素酶試驗(yàn)（+）；血常規(guī)：Hb110g/L（正常130175g/L），MCV85fl（正常80100fl），WBC7.2×10?/L；腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。要求：請(qǐng)結(jié)合檢查結(jié)果，分析可能的診斷、異常指標(biāo)的臨床意義及下一步處理。答案及評(píng)分要點(diǎn)（15分）：1.診斷分析（5分）：初步診斷：胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期），幽門螺桿菌（Hp）感染，輕度貧血（缺鐵性貧血可能）；依據(jù)：胃鏡顯示胃竇潰瘍（符合消化性潰瘍好發(fā)部位），快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性（確認(rèn)Hp感染），Hb降低（長(zhǎng)期潰瘍慢性失血可能）。2.異常指標(biāo)意義（5分）：胃鏡潰瘍特征：邊緣整齊、底覆白苔為良性潰瘍表現(xiàn)（惡性潰瘍多不規(guī)則、邊緣隆起）；Hp陽(yáng)性：是消化性潰瘍主要病因，與復(fù)發(fā)密切相關(guān)；Hb降低：提示慢性失血（潰瘍滲血），MCV正常需結(jié)合鐵代謝（血清鐵、鐵蛋白）鑒別缺鐵性貧血或慢性病性貧血。3.下一步處理（5分）：根除Hp治療：標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid，療程14天）；抗?jié)冎委煟篜PI（如奧美拉唑）持續(xù)68周，促進(jìn)潰瘍愈合；貧血評(píng)估：檢測(cè)血清鐵、鐵蛋白，若缺鐵則補(bǔ)充鐵劑（如硫酸亞鐵0.3gtid，餐后服用）；生活方式干預(yù)：戒煙酒，避免辛辣及非甾體抗炎藥，規(guī)律飲食；隨訪：治療結(jié)束4周后復(fù)查Hp（尿素呼氣試驗(yàn)），潰瘍愈合后1年復(fù)查胃鏡（警惕復(fù)發(fā)或癌變）。四、常見病診療（20分）案例：患者女性，68歲，因“突發(fā)頭痛、心悸3小時(shí)”就診。BP220/130mmHg（平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140150/8090mmHg），HR105次/分，神清，煩躁，無惡心嘔吐、肢體活動(dòng)障礙，雙肺呼吸音清，心界不大，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無水腫。要求：請(qǐng)寫出該患者的診斷、診斷依據(jù)、緊急處理原則及轉(zhuǎn)診指征。答案及評(píng)分要點(diǎn)（20分）：1.診斷（4分）：高血壓急癥（高血壓危象）；2級(jí)高血壓（極高危）。2.診斷依據(jù)（6分）：血壓顯著升高（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg）；伴隨癥狀（頭痛、心悸、煩躁），無急性靶器官損害表現(xiàn)（如意識(shí)障礙、胸痛、少尿）；有高血壓病史，近期血壓控制不佳（平時(shí)血壓未達(dá)標(biāo)）。3.緊急處理原則（8分）：一般處理：安靜休息，避免情緒激動(dòng)，監(jiān)測(cè)血壓（每510分鐘1次）、心率、意識(shí)；降壓治療：目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)降至安全范圍（收縮壓160180mmHg，舒張壓100110mmHg），避免過度降壓（腦、腎灌注不足）；首選靜脈藥物：拉貝洛爾（50mg靜脈注射，后520mg/h靜脈泵入）或尼卡地平（起始2mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整）；口服藥物過渡：血壓穩(wěn)定后，加用口服PPI（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍），并調(diào)整長(zhǎng)期降壓方案（如氨氯地平+纈沙坦80mgqd，監(jiān)測(cè)血鉀）；病因排查：詢問近期是否漏服藥物、有無感染/疼痛等誘因，完善腎功能、尿常規(guī)、心電圖（排除腎性高血壓或心肌缺血）。4.轉(zhuǎn)診指征（2分）：經(jīng)處理后血壓持續(xù)>180/120mmHg超過2小時(shí)；出現(xiàn)意識(shí)改變、胸痛、呼吸困難、少尿等靶器官損害表現(xiàn)；懷疑繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤），需上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查（腎血管超聲、血兒茶酚胺）。五、急診急救（15分）案例：患者男性，45歲，聚餐后突發(fā)呼吸困難、全身皮疹30分鐘。查體：BP70/40mmHg，HR130次/分，呼吸30次/分，意識(shí)模糊，面唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，皮膚可見廣泛蕁麻疹。要求：請(qǐng)描述該患者的急救流程及關(guān)鍵用藥。答案及評(píng)分要點(diǎn)（15分）：1.快速評(píng)估與初始處理（5分）：立即脫離過敏原（停止進(jìn)食可疑食物，如海鮮）；體位：平臥位，抬高下肢（增加回心血量）；氧療：高流量吸氧（68L/min），保持SpO?>95%；開放靜脈通道（至少2條，首選上肢大靜脈）。2.關(guān)鍵急救措施（8分）：腎上腺素：0.1%腎上腺素0.30.5ml（1:1000）皮下或肌內(nèi)注射（首選大腿中外側(cè)），515分鐘后可重復(fù)；若無效（收縮壓持續(xù)<90mmHg），予腎上腺素1mg加入100ml生理鹽水（10μg/ml）靜脈泵入（0.10.5μg/kg/min）；抗組胺藥：苯海拉明2550mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（緩慢），或西替利嗪10mg口服（意識(shí)清楚時(shí)）；糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍4080mg靜脈注射（減輕遲發(fā)反應(yīng)）；支氣管痙攣緩解：沙丁胺醇?xì)忪F劑24噴吸入，或氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜脈注射（0.250.5mg/kg/min）；補(bǔ)液：生理鹽水10002000ml快速靜脈滴注（糾正低血容量）。3.監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)診（2分）：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、SpO?）；若經(jīng)上述處理仍休克或呼吸衰竭，立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院（途中持續(xù)吸氧、維持靜脈通路）。六、健康管理（15分）案例：患者女性，58歲，2型糖尿病病史5年，規(guī)律服用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7.88.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.212.5mmol/L，BMI28.5kg/m2，無高血壓、冠心病史，未監(jiān)測(cè)過糖化血紅蛋白（HbA1c）。要求：請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)該患者的3個(gè)月健康管理方案，包括評(píng)估內(nèi)容、干預(yù)措施及隨訪計(jì)劃。答案及評(píng)分要點(diǎn)（15分）：1.基線評(píng)估（5分）：代謝指標(biāo)：檢測(cè)HbA1c（目標(biāo)<7.0%）、空腹及餐后血糖、血脂（LDLC<2.6mmol/L）、腎功能（血肌酐、尿微量白蛋白）；并發(fā)癥篩查：眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、足部檢查（皮膚溫度、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)）；生活方式：飲食結(jié)構(gòu)（每日總熱量、碳水化合物比例）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（每周運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)長(zhǎng)）、吸煙飲酒史；治療依從性：是否規(guī)律服藥、有無藥物不良反應(yīng)（如二甲雙胍引起的胃腸道不適）。2.干預(yù)措施（7分）：飲食管理：總熱量=理想體重（身高105）×2530kcal（該患者理想體重53kg，總熱量約13251590kcal/日）；碳水化合物占5060%（166199g/日），蛋白質(zhì)1520%（5067g/日），脂肪<30%（4453g/日）；避免高糖水果（如荔枝、龍眼），推薦低GI食物（燕麥、糙米）；運(yùn)動(dòng)干預(yù)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，每次30分鐘，5次/周），聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如舉啞鈴，2次/周）；運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖（避免低血糖）；藥物調(diào)整：二甲雙胍已用至最大劑量（1.5g/日），血糖未達(dá)標(biāo)，加用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈5mgqd，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染）或GLP1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.25mg/周，皮下注射，兼顧減重）；健康教育：教會(huì)患者自我血糖監(jiān)測(cè)（空腹、餐后2小時(shí)、睡前），