口腔期吞咽障礙杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科\歐曉鳳評估與治療CONCENTSONETWO0304吞咽障礙的定義解剖生理和臨床表現(xiàn)口腔期吞咽障礙的評估

治療思路分享PART1吞咽障礙的定義吞咽（swallowing）：

是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_胃的過程。PART2解剖生理和臨床表現(xiàn)吞咽過程五分期隨意階段隨意階段不隨意階段不隨意階段攝入食物到完成咀嚼的階段

咀嚼形成食團后運送至咽的階段完成時間少于1秒-1.5秒吞咽反射啟動食團開始進入咽，結(jié)束于環(huán)咽肌松弛，食團進入食管，食團通過咽僅持續(xù)0.8-1秒食物通過食管進入胃認知階段感知食物階段口腔前期口腔準備期口腔（運送）期咽期食管期一、口腔期（oralphase）定義：指咀嚼形成食團后運送至咽部的階段，主要包括口腔準備期和口腔（運送）期。啟動：食物被放置在舌上（口腔期啟動點）；結(jié)束：食團到達舌根和下頜骨相交的任一點（咽期啟動點）。肌肉肌肉功能神經(jīng)支配咀嚼肌群咬肌抬高下頜而發(fā)揮閉頜運動三叉N下頜支顳肌抬高下頜而發(fā)揮閉頜運動三叉N下頜支翼內(nèi)肌抬高下頜而發(fā)揮閉頜運動三叉N下頜支翼外肌輔助開口；向前牽拉髁狀突及關(guān)節(jié)盤三叉N下頜支口面部肌群口輪匝肌閉唇以及縮攏唇面神經(jīng)頰肌與面頰共同保存食物，由唇間排出空氣（例如吹喇叭）面神經(jīng)頦肌抬高或皺起頦部皮膚，降低和伸下唇面神經(jīng)顴肌使嘴角上下運動，例如笑面神經(jīng)唇下方肌向下及向側(cè)方降下唇，如表達譏諷的表情面神經(jīng)口三角肌降口角（顴肌拮抗肌)面神經(jīng)舌部肌群頦舌肌伸舌和降舌作用，或上抬舌骨舌下神經(jīng)舌骨舌肌降舌，在舌固定和抬高時，升高舌骨舌下神經(jīng)莖突舌肌使舌抬高和縮回舌咽神經(jīng)咽叢腭舌肌形成前腭弓，上抬舌迷走神經(jīng)二腹肌前腹、后腹提高舌骨、口腔底，舌骨固定時降低下腭；提稿舌根部三叉神經(jīng)下頜支上縱肌、下縱肌使舌短縮，舌尖向下翻轉(zhuǎn)舌下神經(jīng)橫肌/垂直肌使舌變窄/使舌展平舌下神經(jīng)二、口腔期相關(guān)的肌肉、神經(jīng)與功能舌面密集的機械刺激感受器決定了舌是食團大小的重要感受區(qū)域！三、口腔期吞咽基本生理過程唇閉合。頰肌收縮。咀嚼肌改變食物性狀，同時刺激唾液分泌。舌肌完成食物的攪拌、形成食團和推送食團。腭舌肌收縮使舌根部抬升接觸軟腭，使口腔后部關(guān)閉。鼻咽腔閉鎖。正常的口腔期需要具備的條件：需要完好的雙唇力量，確保適當?shù)拿荛]，阻止食物從口腔流出。需要很好的舌運動，將食團往后推送。需要完好的兩側(cè)頰肌運動，以控制食物不殘留于兩側(cè)頰溝。需要正常的腭肌確保呼吸順暢。四、PART3口腔期吞咽障礙的評估一、吞咽障礙評估的目的：確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙解剖和生理學(xué)上的診斷依據(jù)確定患者有關(guān)誤吸的危險因素，預(yù)防誤吸發(fā)生明確是否需要改變營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)狀態(tài)為進一步檢查和治療提供依據(jù)二、吞咽障礙的評價流程1、吞咽障礙篩查哪些患者需要做吞咽障礙篩查？吞咽障礙相關(guān)病史：腦卒中、腦外傷、癡呆、帕金森等。存在誤吸危險因素：

①醫(yī)源性因素：氣管切開術(shù)后，持續(xù)輸注與間歇管飼等。②病理性因素：意識障礙，神經(jīng)肌肉疾病，胃腸道功能紊亂等。③生理性因素：口腔衛(wèi)生不良，老年人。④異常進食表現(xiàn)。⑤異常肺部表現(xiàn)。1、吞咽障礙篩查如何做吞咽障礙篩查？吞咽障礙篩查量表。飲水試驗篩查。吞咽障礙簡易篩查表病房：

床號：

姓名：

住院號：性別：

年齡：

體重：

身高：

時間：

年

月

日問題選項1.有發(fā)熱嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無2.有診斷為肺炎嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無3.體重有減輕嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無4.覺得胸悶嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無5.有較前難以吞咽嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無6.覺得吃硬食物有困難嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無7.有反復(fù)吐口水嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無8有進食梗阻嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無9.有進食嗆咳嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無10.有喝水時嗆咳嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無11.有非進食時嗆咳嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無12.有食物從口中溢出嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無13.有進食時呼吸困難嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無14.吃完后口腔內(nèi)有殘留物嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無15.吃完后聲音改變嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無16.進食后有嘔吐、返流嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無有如下診斷嗎？腦卒中（尤其腦干部位）、腦外傷、癡呆、于東神經(jīng)元病、重癥肌無力、腦癱、格林巴利綜合癥、肌病、頸5以上脊髓損傷、帕金森病；口腔、咽喉、食道等腫瘤；喉部創(chuàng)傷：口腔、咽喉、食道、頸椎等手術(shù)后氣管切開及上呼吸機嚴重的呼吸問題。以上任何一項為A及多個B為高風險攝食。吞咽障礙患者需要進一步進行診斷檢查。進食評估問卷調(diào)查工具EAT-10如果EAT-10的每項評分超過3分，您可能在吞咽的效率和安全方面存在問題，建議您帶著EAT-10的評分結(jié)果，做進一步的檢查和（或）評估。飲水篩查試驗⑴、反復(fù)唾液吞咽試（RSST）：試驗方法：坐位/臥床時采取放松體位。檢查者將手指置于喉結(jié)、舌骨處，讓患者盡量快速、反復(fù)吞咽。觀察30秒內(nèi)吞咽次數(shù)和喉結(jié)上抬幅度。口干者可在舌面上注入1ml水后再讓其吞咽。意識障礙或認知障礙不能聽從指令患者，可用冰棉簽刺激口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情況和吞咽啟動時間。結(jié)果：次數(shù)：正常：5-8次；異常：3次以下。喉上抬幅度：正常：2cm；不充分<2cm。嗆咳：正常：無嗆咳；異常：吞咽前/中/后。吞咽反射誘發(fā)時間：3秒以內(nèi)臨床跟蹤；3-5秒需要飲水試驗；>5秒可疑吞咽障礙。飲水篩查試驗⑵、改良飲水試驗（MWST）：用具：注射器，水方法

：檢查者一手將3ml冷水注入患者的口腔底部，另一只手按照RSST的方法觸摸患者的頸部，然后讓患者將水咽下。記錄患者的吞咽運動，觀察嗆咳，呼吸變化和濕性嘎聲并進行評級。

飲水時候的狀態(tài)需要記錄：吸水，含水，水從口中流出等。判斷標準（分級）：不能判斷：沒有吞咽動作，沒有反應(yīng)1：a：沒有吞咽動作，沒有嗆咳，有呼吸變化和濕性嘎音等反應(yīng)

b：沒有吞咽動作，有嗆咳2：有吞咽動作，沒有嗆咳，但有顯著的呼吸變化（懷疑可能有隱性誤吸）3：a：有吞咽動作，沒有嗆咳，有濕性嘎音，沒有呼吸變化

b：有吞咽動作，有嗆咳，有濕性嘎音，沒有呼吸變化4：有吞咽動作，沒有嗆咳，沒有濕性嘎音，沒有呼吸變化。5：有吞咽動作，沒有嗆咳，沒有濕性嘎音，沒有呼吸變化。30秒以內(nèi)可以再進行2次相同的MWST。飲水篩查試驗⑶、洼田飲水試驗：方法：改良飲水試驗達到5級的患者，方可進行此試驗。盛30ｍｌ溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”,觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊嗆邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等表現(xiàn)，嗆咳、飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況等。根據(jù)飲水結(jié)果進行分級：?Ⅰ級??可一次喝完，無嗆咳Ⅱ級??分兩次以上喝完，無嗆咳?Ⅲ級??能一次喝完，但有嗆咳Ⅳ級??分兩次以上喝完，且有嗆咳?Ⅴ級??常常嗆住，難以全部喝完評估標準：1.正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)，上述Ⅰ級患者；

2.可疑：一次飲完，在5秒以上；或分兩次飲完Ⅱ級患者；

3.異常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ級患者。與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)吞咽器官功能評估和攝食評估分析評價臨床評估制定治療計劃sPoA二、吞咽障礙臨床評估吞咽障礙臨床評估流程S：與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)：

主訴。病史和服藥史。營養(yǎng)狀態(tài)。吞咽障礙主訴詢問要點發(fā)生的部位和時間發(fā)病、頻度、進程誘發(fā)因素和代償機制合并癥狀次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)口腔期常見表現(xiàn)：主訴食物從口中灑落食物含在口中嚼來嚼去不下咽口腔內(nèi)頰溝有食物殘留O：吞咽器官功能評估：

口顏面功能評估：①口腔直接觀察②口腔器官運動及感覺功能檢查吞咽反射功能評估。喉功能評估。綜合功能評估?？人苑瓷湓u估1、口腔直視觀察：2、口腔器官運動及感覺功能檢查：O：2、攝食評估：進食測試：

①容積-粘度吞咽測試（VVST）②功能性經(jīng)口攝食分級（FOIS）進食觀察代償方式

容積-粘度吞咽測試（VVST）：

V-VST結(jié)果記錄不同稠度糖漿稠度液體-水布丁狀稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標咳嗽

音質(zhì)改變

血氧飽和度下降

有效性受損相關(guān)指標唇部閉合

口腔殘留

分次吞咽

咽部殘留

A：分析評價：P：制定治療計劃：PART4口腔期吞咽障礙的治療思路分享吞咽障礙治療的目的：增加經(jīng)口進食的有效性和安全性減少使用鼻飼的機會減少吸入性肺炎的發(fā)生增加進食樂趣吞咽障礙治療計劃制定框架

口腔期吞咽障礙吞咽障礙治療考慮因素：安全性-氣道保護有效性-營