中醫(yī)醫(yī)藥自查報告及整改措施為全面落實(shí)中醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范，提升中醫(yī)診療質(zhì)量和中藥管理水平，我院于2023年8月1日至8月15日組織醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等部門組成專項檢查組，圍繞中醫(yī)診療行為、中藥藥事管理、中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全制度落實(shí)等核心環(huán)節(jié)，開展了為期15天的中醫(yī)藥服務(wù)全流程自查工作。本次自查覆蓋門診中醫(yī)科室（內(nèi)科、骨傷科、針灸科）、住院部中醫(yī)病房、中藥房（含庫管）、煎藥室等4個重點(diǎn)區(qū)域，抽查2023年6月至7月中醫(yī)門診病歷120份、住院病歷45份、中藥飲片出入庫記錄32冊、煎藥記錄68份，訪談醫(yī)師18名、藥師7名、護(hù)士12名，發(fā)現(xiàn)問題17項，現(xiàn)逐項梳理如下：一、中醫(yī)診療行為方面1.辨證論治規(guī)范性不足。抽查門診病歷中，23份（占比19.2%）存在四診信息記錄不完整問題，其中12份舌象描述僅寫“舌紅”未記錄苔質(zhì)（如薄白、黃膩），7份脈象僅寫“弦脈”未細(xì)化至“弦滑”“弦細(xì)”，4份未記錄飲食、睡眠等中醫(yī)特色癥狀；住院病歷中，8份（占比17.8%）中醫(yī)辨證分析與治則治法邏輯銜接不緊密，如1例“眩暈（肝陽上亢證）”患者，治則僅寫“平肝潛陽”，未結(jié)合“兼見口苦、便秘”加“清熱通便”的具體表述。2.中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮不充分。針灸科2名年輕醫(yī)師在治療頸肩痛時，80%病例僅使用常規(guī)毫針，未結(jié)合電針、溫灸、拔罐等綜合療法；骨傷科3例骨折術(shù)后患者，中醫(yī)康復(fù)方案中僅開具中藥外敷，未同步使用中藥熏洗或穴位貼敷促進(jìn)血液循環(huán)。3.醫(yī)患溝通中中醫(yī)理論解釋不到位。門診隨訪發(fā)現(xiàn)，15名患者（占比25%）對中藥配伍原理、煎服方法認(rèn)知模糊，如1例開具“半夏瀉心湯”患者，僅被告知“治胃病”，未解釋“辛開苦降、寒熱平調(diào)”的組方思路；3名患者因未按要求“溫服”“忌生冷”導(dǎo)致療效延遲。二、中藥藥事管理方面1.中藥飲片儲存養(yǎng)護(hù)存在隱患。中藥庫陰涼庫（要求溫度≤20℃，濕度35%75%）7月28日至30日連續(xù)3日濕度監(jiān)測顯示78%82%（超標(biāo)），涉及易吸潮飲片如半夏、黃芩共6個品種；個別斗柜飲片未按“生熟分開”存放，如發(fā)現(xiàn)生白術(shù)與炒白術(shù)相鄰斗位混放，存在錯拿風(fēng)險。2.中藥煎藥流程執(zhí)行不嚴(yán)。煎藥室記錄顯示，12份（占比17.6%）處方未按要求“先煎”“后下”操作，其中1例“龜甲”（需先煎30分鐘）僅浸泡后與群藥同煎；3份含“阿膠”（需烊化）的處方，直接與其他藥物共煎導(dǎo)致黏鍋，影響有效成分溶出；煎藥溫度控制不穩(wěn)定，4次（占比5.9%）武火轉(zhuǎn)文火時間延遲，導(dǎo)致藥液量不足（標(biāo)準(zhǔn)200250ml/劑，實(shí)際150180ml）。3.中藥質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不細(xì)。6月15日入庫的黃芪飲片，驗(yàn)收記錄僅標(biāo)注“合格”，未按《中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)通則》檢查“直徑≥1cm”“斷面纖維性強(qiáng)”等具體指標(biāo)；7月5日入庫的制何首烏，未留存樣品備查（按規(guī)定需留存至該批飲片用完后1年）。三、制度落實(shí)與人員培訓(xùn)方面1.中醫(yī)藥核心制度執(zhí)行不到位。三級中醫(yī)查房制度落實(shí)中，主任醫(yī)師參與率僅65%（應(yīng)≥80%），2次查房記錄無上級醫(yī)師修改簽名；中醫(yī)病例討論制度未覆蓋所有疑難病例，7月僅開展1次（應(yīng)每周1次）。2.中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)頻次不足。2023年17月，中醫(yī)類別醫(yī)師參加院級中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)僅2次（應(yīng)每季度1次），內(nèi)容集中于針灸、推拿，未涵蓋中醫(yī)外治、藥膳食療等；中藥師參加中藥炮制、鑒別培訓(xùn)僅1次（應(yīng)每半年1次），導(dǎo)致2名藥師對“醋香附”“酒香附”外觀差異識別不準(zhǔn)確。針對上述問題，我院立即召開整改專題會議，制定“責(zé)任到人、限時銷號”的整改方案，具體措施如下：一、強(qiáng)化中醫(yī)診療規(guī)范，提升辨證論治水平1.開展“中醫(yī)四診技能強(qiáng)化培訓(xùn)”：8月20日起，每周四下午組織全體中醫(yī)醫(yī)師參加“四診合參”專題講座（由省級名中醫(yī)授課），每月開展1次“模擬門診”考核（現(xiàn)場采集四診信息并書寫病歷，由質(zhì)控科評分），9月底前實(shí)現(xiàn)門診病歷四診信息完整率≥95%、住院病歷辨證分析邏輯準(zhǔn)確率≥90%。2.優(yōu)化中醫(yī)藥特色治療方案：針灸科制定《常見病癥綜合療法指南》（如頸肩痛采用“毫針+溫灸+走罐”組合），骨傷科聯(lián)合康復(fù)科制定《術(shù)后中醫(yī)康復(fù)路徑》（明確中藥外敷、熏洗、穴位貼敷的應(yīng)用時機(jī)），9月起納入醫(yī)師績效考核（特色療法應(yīng)用率低于80%者扣減績效5%）。3.加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)患溝通培訓(xùn)：9月開展“中醫(yī)理論通俗化講解”專題培訓(xùn)，編制《常用中藥配伍與服用指南》手冊（含“半夏瀉心湯治胃病原理”“中藥溫服注意事項”等內(nèi)容），門診診室配備二維碼供患者掃碼查看，10月底前實(shí)現(xiàn)患者中醫(yī)知識知曉率≥85%。二、嚴(yán)格中藥藥事管理，保障用藥安全1.完善中藥儲存養(yǎng)護(hù)體系：8月25日前完成陰涼庫除濕設(shè)備升級（加裝智能溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，超標(biāo)自動報警），建立“重點(diǎn)飲片養(yǎng)護(hù)臺賬”（半夏、黃芩等易吸潮品種每日檢查濕度并記錄）；9月1日前完成斗柜標(biāo)識整改（生熟飲片斗位間隔≥1個空位，設(shè)置顏色區(qū)分標(biāo)識）。2.規(guī)范中藥煎藥操作流程：8月18日起實(shí)施“煎藥雙人核對制”（藥師核對“先煎”“后下”等特殊要求，煎藥員核對浸泡時間、火候），制作《煎藥操作視頻教程》（含龜甲先煎、阿膠烊化等示范），9月起每月抽查煎藥記錄（藥液量不達(dá)標(biāo)率控制在≤3%）。3.嚴(yán)格中藥質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：修訂《中藥飲片驗(yàn)收細(xì)則》（新增黃芪直徑、制何首烏外觀等12項具體指標(biāo)），8月20日起執(zhí)行“雙人驗(yàn)收+樣品留存”制度（驗(yàn)收記錄需2名藥師簽字，樣品留存專柜上鎖保管）。三、健全制度落實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)人員能力建設(shè)1.強(qiáng)化中醫(yī)藥核心制度執(zhí)行：8月20日起，住院部實(shí)行“主任醫(yī)師查房簽到制”（查房后現(xiàn)場掃碼簽到，系統(tǒng)自動統(tǒng)計參與率），質(zhì)控科每周抽查查房記錄（簽名不全者全院通報）；疑難病例討論調(diào)整為“每周五固定時段”（由科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人列席），討論記錄需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核備案。2.加大中醫(yī)藥培訓(xùn)考核力度：8月起，中醫(yī)類別醫(yī)師每季度參加1次適宜技術(shù)培訓(xùn)（9月增加藥膳食療、12月增加中醫(yī)外治），培訓(xùn)后進(jìn)行實(shí)操考核（未達(dá)標(biāo)者補(bǔ)考，補(bǔ)考仍未通過暫停處方權(quán)1個月）；中藥師每半年參加1次炮制鑒別培訓(xùn)（10月開