重癥血流動(dòng)力學(xué)治療北京共識(shí)重癥血流動(dòng)力學(xué)治療需基于對(duì)循環(huán)狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合器官灌注與氧代謝目標(biāo)，實(shí)施個(gè)體化干預(yù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是核心環(huán)節(jié)，需綜合有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)手段。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中，動(dòng)脈血壓（ABP）直接反映循環(huán)壓力，連續(xù)監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)觀察血壓波動(dòng)，平均動(dòng)脈壓（MAP）目標(biāo)通常設(shè)定為6575mmHg，特殊人群（如慢性高血壓）可適當(dāng)提高至7585mmHg。中心靜脈壓（CVP）反映右心前負(fù)荷，正常范圍812mmHg，但受胸腔壓力、右心功能等因素影響，需結(jié)合容量反應(yīng)性評(píng)估判斷其臨床意義。肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）可提供肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等參數(shù)，適用于復(fù)雜血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（如心源性休克），但需注意操作風(fēng)險(xiǎn)。脈搏輪廓分析技術(shù)（如PiCCO）通過動(dòng)脈波形聯(lián)合經(jīng)肺熱稀釋法，可監(jiān)測(cè)每搏輸出量（SV）、全心舒張末期容積（GEDV）、血管外肺水（EVLW），有助于評(píng)估全心前負(fù)荷及肺水腫程度。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)中，超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)胸TTE和經(jīng)食管TEE）可實(shí)時(shí)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、收縮/舒張功能、瓣膜狀態(tài)及下腔靜脈變異度（IVCCI），是床旁動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要工具；生物阻抗法或胸電生物阻抗（TEB）可無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)CO，但準(zhǔn)確性受患者體位、水腫等因素限制。容量管理需遵循“評(píng)估干預(yù)再評(píng)估”循環(huán)。首先明確容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性：容量反應(yīng)性指液體輸注后CO增加≥10%15%的可能性，評(píng)估方法包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）、每搏輸出量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）及超聲IVC變異度。PLR通過自身血容量轉(zhuǎn)移（約300500ml）模擬補(bǔ)液，是無(wú)需額外液體負(fù)荷的可靠評(píng)估方法，適用于自主呼吸穩(wěn)定或機(jī)械通氣患者；SVV/PPV需在機(jī)械通氣（潮氣量≥8ml/kg）、竇性心律、無(wú)自主呼吸對(duì)抗條件下應(yīng)用，變異度＞10%13%提示容量反應(yīng)性陽(yáng)性。容量復(fù)蘇時(shí)，優(yōu)先選擇晶體液（如平衡鹽溶液），避免大量生理鹽水（高氯可能誘發(fā)酸中毒）；膠體液（如20%白蛋白）適用于嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜20g/L）或大量晶體液復(fù)蘇后仍存在組織水腫者，羥乙基淀粉（HES）因增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議限制使用（每日≤30ml/kg）。復(fù)蘇終點(diǎn)需綜合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如MAP達(dá)標(biāo)、CVP812mmHg、SV恢復(fù)基礎(chǔ)值）與組織灌注指標(biāo)（乳酸≤2mmol/L且持續(xù)下降、尿量≥0.5ml/kg/h、皮膚花斑消退、ScvO2≥70%或SvO2≥65%）。血管活性藥物使用需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分型（低動(dòng)力型/高動(dòng)力型）選擇。以感染性休克為例，低動(dòng)力型（CO降低、SVR升高）需聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺25μg/kg/min）與升壓藥；高動(dòng)力型（CO正常/升高、SVR降低）首選去甲腎上腺素（0.031.5μg/kg/min）作為一線升壓藥，目標(biāo)MAP65mmHg，若去甲腎上腺素＞0.2μg/kg/min仍不達(dá)標(biāo)，可加用血管加壓素（0.030.04U/min），限制劑量≤0.08U/min以避免內(nèi)臟缺血。心源性休克時(shí)，若存在低CO（CI＜2.2L/min/m2）伴組織低灌注，首選多巴酚丁胺（220μg/kg/min）或左西孟旦（負(fù)荷劑量12μg/kg，維持0.10.2μg/kg/min）改善心肌收縮力；若合并低血壓（MAP＜65mmHg），需加用去甲腎上腺素，避免單純使用多巴胺（可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。腎上腺素僅用于心跳驟停后或其他藥物無(wú)效的嚴(yán)重低血壓（0.010.2μg/kg/min）。特殊場(chǎng)景需個(gè)體化調(diào)整：創(chuàng)傷性休克強(qiáng)調(diào)“限制性液體復(fù)蘇”，在控制出血前維持MAP5060mmHg（收縮壓8090mmHg），避免過度補(bǔ)液加重出血；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者需限制液體入量（出入量負(fù)平衡），維持較低CVP（48mmHg）以減少肺水腫，同時(shí)保證MAP≥65mmHg；慢性心力衰竭急性失代償時(shí)，需區(qū)分前負(fù)荷不足與心功能障礙，超聲評(píng)估左室充盈壓（如E/e'＞15提示左房壓升高），避免盲目補(bǔ)液。動(dòng)態(tài)評(píng)估貫穿治療全程，需每12小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)（如超聲評(píng)估心功能、PLR評(píng)估容量反應(yīng)性），根據(jù)CO、SVR、乳酸等指標(biāo)調(diào)整液體與藥物方案。同時(shí)關(guān)注器官交互影響：腦損傷患者需維持MAP≥70mmHg以保證腦灌注壓（CPP=MAPICP）；急性腎損傷（AKI）患者避免低血壓（MAP＜