疑難病例病歷討論記錄病例基本信息患者，男性，55歲，因“反復(fù)腹痛伴消瘦3個(gè)月”入院。患者于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，無(wú)放射痛，伴惡心、食欲減退，無(wú)嘔吐、腹瀉。自發(fā)病以來(lái)，體重下降約10kg。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清，精神欠佳，慢性病容，消瘦體型。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)正常，血小板計(jì)數(shù)正常。生化檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素正常，白蛋白32g/L；腎功能正常；血糖、血脂正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常參考值<5ng/ml），糖類(lèi)抗原199（CA199）350U/ml（正常參考值<37U/ml）。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查1.腹部超聲：肝內(nèi)未見(jiàn)明顯占位性病變，膽囊壁不厚，膽汁透聲好，胰腺大小形態(tài)正常，回聲均勻，脾不大，雙腎未見(jiàn)異常，腹腔未見(jiàn)明顯積液。2.腹部CT：胃竇部胃壁增厚，呈不均勻強(qiáng)化，考慮胃竇部腫瘤可能，肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。3.胃鏡檢查：胃竇部小彎側(cè)可見(jiàn)一約3cm×4cm大小的潰瘍，邊緣不整齊，底部凹凸不平，覆有污穢苔，取組織5塊送病理檢查。第一次討論主管醫(yī)師匯報(bào)病史：病史特點(diǎn)為中老年男性，以反復(fù)腹痛伴消瘦為主要表現(xiàn)，上腹部輕壓痛，大便潛血陽(yáng)性，腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199升高，胃鏡示胃竇部潰瘍。目前考慮胃竇部腫瘤可能性大，但需要排除其他疾病。消化內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言：從目前的檢查來(lái)看，胃竇部潰瘍型病變合并腫瘤標(biāo)志物升高，胃癌的可能性很大。但還需要與胃良性潰瘍相鑒別，雖然良性潰瘍一般邊緣較整齊，底部較清潔，但最終確診還是依靠病理檢查。另外，患者有腹痛和消瘦癥狀，也不能完全排除胰腺疾病，雖然目前胰腺的超聲和CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但仍需密切觀察。腫瘤科B醫(yī)生發(fā)言：腫瘤標(biāo)志物CEA和CA199升高對(duì)消化道腫瘤有一定的提示意義，尤其是胃癌和胰腺癌。該患者胃竇部有潰瘍病變，高度懷疑胃癌。如果病理確診為胃癌，下一步需要完善全身檢查，如胸部CT等，以明確是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而制定合適的治療方案，包括手術(shù)、化療等。病理科C醫(yī)生發(fā)言：目前胃鏡活檢組織正在進(jìn)行病理檢查，初步觀察發(fā)現(xiàn)有一些異型細(xì)胞，但還需要進(jìn)一步的免疫組化檢查來(lái)明確細(xì)胞的來(lái)源和性質(zhì)，預(yù)計(jì)結(jié)果在3個(gè)工作日后出來(lái)。病理結(jié)果回報(bào)胃竇部活檢組織病理檢查及免疫組化結(jié)果提示低分化腺癌。第二次討論普外科D醫(yī)生發(fā)言：患者診斷為胃竇部低分化腺癌明確，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象，從手術(shù)角度來(lái)看，有手術(shù)切除的指征?？梢钥紤]行根治性胃大部切除術(shù)，切除范圍包括胃竇部腫瘤及周?chē)赡苁芮址傅慕M織和淋巴結(jié)。但患者有高血壓病史，術(shù)前需要評(píng)估心、肺、腎功能，確保手術(shù)安全。麻醉科E醫(yī)生發(fā)言：患者高血壓病史10年，雖然目前血壓控制可，但麻醉期間血壓波動(dòng)可能會(huì)對(duì)心腦血管產(chǎn)生影響。術(shù)前需要請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診進(jìn)一步評(píng)估心臟功能，調(diào)整高血壓藥物方案。術(shù)中要密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，選擇合適的麻醉方式和藥物，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。心內(nèi)科F醫(yī)生發(fā)言：患者長(zhǎng)期高血壓，目前心電圖未見(jiàn)明顯異常，心臟超聲提示左心室舒張功能輕度減退。建議術(shù)前繼續(xù)規(guī)律服用氨氯地平控制血壓，將血壓控制在130140/8090mmHg較為理想。同時(shí)可適當(dāng)使用改善心肌代謝的藥物，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科討論結(jié)論：綜合各科室意見(jiàn)，患者診斷為胃竇部低分