疑難危重病例討論記錄范文患者基本信息：患者，男，65歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，伴呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病、心力衰竭”，給予藥物治療（具體不詳），癥狀有所緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。1周前，患者上述癥狀加重，休息時(shí)亦感胸痛、呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，無發(fā)熱、咯血等不適，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙2年；少量飲酒。家族史：家族中無類似疾病患者。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)韌，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.78，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮10mmol/L，血糖12mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.5ng/ml，肌酸激酶同工酶30U/L。腦鈉肽2000pg/ml。凝血功能：正常。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，STT改變。心臟超聲：左心房、左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)35%，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流。胸部CT：雙肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀陰影，考慮肺部感染；雙側(cè)胸腔少量積液。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿??；4.肺部感染。討論目的：明確診斷，制定下一步治療方案。討論內(nèi)容：醫(yī)生A：患者有典型的胸痛、呼吸困難癥狀，結(jié)合心電圖STT改變、心肌損傷標(biāo)志物輕度升高，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷明確。心力衰竭診斷依據(jù)充分，患者有左心衰竭的癥狀（呼吸困難）和體征（雙肺濕啰音、心界擴(kuò)大、心臟雜音），右心衰竭的體征（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢水腫），腦鈉肽明顯升高，心臟超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)降低。肺部感染可加重心力衰竭，目前患者存在肺部感染的證據(jù)，如咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺部斑片狀陰影。對(duì)于治療，應(yīng)積極控制感染，可選用三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類抗生素。同時(shí)，加強(qiáng)抗心力衰竭治療，給予利尿劑減輕水腫，改善呼吸困難癥狀；給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）改善心室重構(gòu)；給予β受體阻滯劑控制心率，降低心肌耗氧量。對(duì)于冠心病，應(yīng)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。醫(yī)生B：同意醫(yī)生A的診斷和治療方案。但患者目前血糖控制欠佳，高血糖可影響心肌代謝，加重心力衰竭，應(yīng)加強(qiáng)血糖管理?？煽紤]調(diào)整降糖藥物，必要時(shí)加用胰島素治療。另外，患者頻發(fā)室性早搏，可能與心肌缺血、心力衰竭等因素有關(guān)，可先積極治療原發(fā)病，觀察室性早搏的變化。如果室性早搏持續(xù)不緩解或出現(xiàn)惡性心律失常，可考慮加用抗心律失常藥物。醫(yī)生C：患者有高血壓病史，血壓控制尚可，但目前心力衰竭狀態(tài)下血壓仍偏高，可適當(dāng)調(diào)整降壓藥物，增加ACEI或ARB的劑量，一方面可控制血壓，另一方面可改善心室重構(gòu)。同時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，因?yàn)锳CEI或ARB可能導(dǎo)致腎功能損害和高鉀血癥。對(duì)于肺部感染，除了使用抗生素外，還應(yīng)加強(qiáng)痰液引流，可給予氨溴索等祛痰藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。醫(yī)生D：患者目前病情較重，存在多臟器功能損害，如肝功能輕度異常、腎功能輕度異常。在治療過程中要密切觀察各臟器功能的變化，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。另外，患者存在心力衰竭和肺部感染，容易出現(xiàn)血栓形成，可給予低分子肝素抗凝治療，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。醫(yī)生E：患者年齡較大，病情復(fù)雜，在治療過程中要注意藥物之間的相互作用。例如，ACEI與保鉀利尿劑合用時(shí)，要警惕高鉀血癥的發(fā)生；β受體阻滯劑與胰島素合用時(shí)，可能掩蓋低血糖癥狀。因此，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案?？偨Y(jié)意見：1.診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿??；肺部感染。2.治療方案：抗感染治療：選用三代頭孢菌素（如頭孢曲松）聯(lián)合喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星）靜脈滴注，療程710天?？剐牧λソ咧委煟航o予呋塞米等利尿劑減輕水腫，增加尿量；給予培哚普利等ACEI改善心室重構(gòu)；給予美托洛爾等β受體阻滯劑控制心率，降低心肌耗氧量?？寡“寰奂?、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療：給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。血糖管理：調(diào)整降糖藥物，加用胰島素皮下注射，控制血糖在合理范圍。