醫(yī)院外自費藥品使用知情同意書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________住院號：_________科室：_________床號：_________因您當(dāng)前病情（簡要描述病情：如“_______”），經(jīng)治醫(yī)師（姓名：_________，職稱：_________）綜合評估后認(rèn)為需使用以下藥品進行治療：【藥品信息】藥品名稱（通用名/商品名）：_________規(guī)格：_________（如“0.5g/片”“10ml:0.1g”）劑量：單次_________，每日_________次（如“每次2片，每日3次”）療程：預(yù)計_________（如“連續(xù)使用14天”“至復(fù)查指標(biāo)達標(biāo)”）生產(chǎn)企業(yè)：_________（如“XX制藥有限公司”）院內(nèi)未配備原因：_________（如“本院藥庫無該藥品儲備”“醫(yī)保目錄未覆蓋需患者自費使用”“病情特殊需特定廠家/規(guī)格藥品”）【使用必要性說明】經(jīng)查閱臨床診療指南（名稱：_________）、專家共識（名稱：_________）及您的個體情況（如“既往_______治療無效”“合并_______基礎(chǔ)疾病需靶向治療”），該藥品為當(dāng)前控制病情進展、改善預(yù)后的關(guān)鍵用藥。若不使用，可能導(dǎo)致（具體風(fēng)險：如“感染擴散”“腫瘤進展加速”“器官功能進一步損傷”）?！撅L(fēng)險告知】1.藥品療效風(fēng)險：因個體差異，該藥品可能存在療效未達預(yù)期的情況（如“部分患者可能出現(xiàn)耐藥性”“起效時間需_______天，期間病情可能波動”）。2.藥品不良反應(yīng)風(fēng)險：根據(jù)藥品說明書及臨床經(jīng)驗，可能出現(xiàn)（具體不良反應(yīng)：如“皮疹、惡心嘔吐等輕度反應(yīng)”“肝腎功能異常、骨髓抑制等中重度反應(yīng)”“嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）”）。出現(xiàn)上述情況需立即停藥并返院處理。3.購買與質(zhì)量風(fēng)險：該藥品需自行院外購買（建議渠道：_________，如“XX正規(guī)藥店”“XX醫(yī)藥電商平臺”），非院內(nèi)采購可能存在（具體風(fēng)險：如“假藥/劣藥風(fēng)險”“規(guī)格/批號不符”“儲存條件不達標(biāo)導(dǎo)致藥品失效”）。4.使用與責(zé)任風(fēng)險：藥品需嚴(yán)格按醫(yī)囑使用（包括劑量、頻次、療程），若因自行調(diào)整用藥（如“漏服、過量服用”）、儲存不當(dāng)（如“未按要求冷藏”）導(dǎo)致的療效不佳或不良反應(yīng)，責(zé)任由患方承擔(dān)；因藥品質(zhì)量問題引發(fā)的爭議，需通過法律途徑向銷售方主張權(quán)利，院方不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。5.費用與醫(yī)保風(fēng)險：該藥品費用（預(yù)計_________元）需全額自費，不屬于醫(yī)保報銷范圍（若有商業(yè)保險，需自行向保險公司咨詢是否覆蓋）?！净颊邫?quán)利說明】您有權(quán)拒絕使用該藥品，拒絕后醫(yī)師將調(diào)整治療方案（替代方案：_________，可能存在的局限性：如“療效較慢”“副作用更明顯”）；有權(quán)要求醫(yī)師進一步解釋藥品相關(guān)信息（包括作用機制、不良反應(yīng)監(jiān)測方法等）；有權(quán)自主選擇購買渠道（但需自行承擔(dān)渠道選擇帶來的風(fēng)險）；在使用過程中若出現(xiàn)疑問或不適，有權(quán)隨時聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師（聯(lián)系電話：_________）?！就饴暶鳌勘救耍ɑ蚧颊叽砣耍砣诵柰瑫r提供關(guān)系證明：_________）已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，確認(rèn)經(jīng)治醫(yī)師已就藥品必要性、風(fēng)險及替代方案進行詳細說明。現(xiàn)自愿選擇使用該院外自費藥品，并承諾嚴(yán)格按醫(yī)囑使用、妥善保存藥品、及時反饋用藥情況。