醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度為提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定以下病歷書寫質(zhì)控管理制度。病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.資質(zhì)要求：病歷必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.培訓(xùn)計劃：醫(yī)務(wù)科每年制定病歷書寫培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、病歷書寫基本規(guī)范、各專科病歷書寫要點(diǎn)等。新入職醫(yī)務(wù)人員必須參加崗前病歷書寫培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立書寫病歷。病歷書寫過程質(zhì)量控制1.科室質(zhì)控小組：各臨床科室成立病歷書寫質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長及高年資醫(yī)師組成?？浦魅问强剖也v質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的全面管理。質(zhì)控小組定期對本科室病歷進(jìn)行檢查和點(diǎn)評，每周至少進(jìn)行一次運(yùn)行病歷檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給書寫者，并督促其整改。2.實(shí)時監(jiān)控：利用電子病歷系統(tǒng)的功能，對病歷書寫的時限、項(xiàng)目完整性等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。當(dāng)病歷出現(xiàn)超時未完成、關(guān)鍵項(xiàng)目缺失等情況時，系統(tǒng)自動提醒書寫者和上級醫(yī)師。醫(yī)師在病歷書寫過程中遇到疑問時，可隨時向科室質(zhì)控小組或醫(yī)務(wù)科咨詢。3.三級醫(yī)師查房與病歷審核：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師查房時要認(rèn)真檢查下級醫(yī)師書寫的病歷，對病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性進(jìn)行審核，提出修改意見并簽名確認(rèn)。首次病程記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄等關(guān)鍵病歷資料必須由上級醫(yī)師及時審核并簽字。病歷歸檔管理與終末質(zhì)量控制1.歸檔時間要求：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的整理和書寫工作。一般患者出院后3個工作日內(nèi)病歷必須歸檔，特殊情況下最長不超過7個工作日。死亡病例討論記錄要求在患者死亡后1周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)完成討論并歸檔。2.病案室審核：病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進(jìn)行形式審核，檢查病歷的完整性、規(guī)范性，包括病歷首頁填寫是否完整、各項(xiàng)記錄是否有醫(yī)師簽名、病歷排序是否正確等。對不符合要求的病歷及時反饋給科室，要求限期整改。3.終末病歷質(zhì)量評估：醫(yī)院成立病歷質(zhì)量評估專家組，定期對歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)量評估。評估內(nèi)容包括病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和形式質(zhì)量，內(nèi)涵質(zhì)量主要評價病歷的診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、病情分析及處理措施的科學(xué)性等；形式質(zhì)量主要評價病歷書寫的規(guī)范性、完整性、及時性等。評估結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四個等級。病歷質(zhì)量缺陷的認(rèn)定與處理1.缺陷分類：根據(jù)病歷質(zhì)量缺陷對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響程度，將缺陷分為一般缺陷、嚴(yán)重缺陷和重大缺陷。一般缺陷是指不影響醫(yī)療安全和診療效果，但違反病歷書寫規(guī)范的輕微問題，如文字表述不規(guī)范、標(biāo)點(diǎn)符號使用錯誤等；嚴(yán)重缺陷是指可能影響醫(yī)療安全和診療效果的問題，如重要檢查結(jié)果未記錄、診斷與治療不符等；重大缺陷是指嚴(yán)重違反法律法規(guī)和診療規(guī)范，可能導(dǎo)致醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的問題，如病歷造假、關(guān)鍵醫(yī)療措施無記錄等。2.處理措施：對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，按照缺陷的嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)處理。對于一般缺陷，由科室質(zhì)控小組對書寫者進(jìn)行批評教育，并督促其及時整改；對于嚴(yán)重缺陷，科室要組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，查找原因，制定整改措施，對書寫者進(jìn)行誡勉談話，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰；對于重大缺陷，醫(yī)院將嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，包括警告、記過、暫停執(zhí)業(yè)等，并取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格。同時，對存在嚴(yán)重病歷質(zhì)量問題的科室，給予科室績效扣分處理。病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.數(shù)據(jù)分析與反饋：醫(yī)務(wù)科定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，撰寫病歷質(zhì)量分析報告，內(nèi)容包括病歷質(zhì)量總體情況、存在的主要問題、問題產(chǎn)生的原因等。將分析結(jié)果反饋給各科室，要求科室針對存在的問題制定整改措施，并跟蹤整改效果。2.重點(diǎn)監(jiān)控與專項(xiàng)檢查：對病歷質(zhì)量長期不達(dá)標(biāo)的科室和存在突出問題的病歷類型進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，加大檢查力度，增加檢查頻次。必要時組織專項(xiàng)檢查，針對某一時間段內(nèi)出現(xiàn)的共性問題或新出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入排查和分析，制定針對性的改進(jìn)措施。3.