醫(yī)務2025年臨床科室質控工作督查工作總結2025年臨床科室質控工作督查于3月啟動，至11月完成全周期覆蓋，由質控辦牽頭，聯(lián)合醫(yī)務科、護理部、院感科、藥學部組成專項督查組，采取“常規(guī)+突擊”“現(xiàn)場+系統(tǒng)”“問題追蹤+成效復核”相結合的方式，對全院28個臨床科室（含內科系統(tǒng)8個、外科系統(tǒng)10個、婦產科、兒科及其他?？?個）開展6輪次質控檢查，累計現(xiàn)場督查168次，抽查住院病歷1200份（其中運行病歷400份、歸檔病歷800份）、門診處方800張、護理記錄600份，調取電子病歷系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、院感監(jiān)測平臺等數(shù)據2300條，訪談醫(yī)護人員320人次、患者及家屬180人次，形成問題清單21類176項，推動整改措施落地153項，階段性成效顯著。醫(yī)療質量核心制度執(zhí)行方面，重點督查三級查房、病例討論、會診、手術安全核查等制度落實情況。抽查顯示，三級查房規(guī)范率由年初85%提升至94%，但仍存在部分低年資醫(yī)師查房記錄內容簡略（如僅記錄“病情穩(wěn)定”未分析檢驗指標變化）、上級醫(yī)師簽名滯后（3個科室存在48小時內未完成審核）等問題；病例討論環(huán)節(jié)，術前討論參與度從92%提高至98%，但2個外科科室仍存在“重形式輕實質”現(xiàn)象（如某骨科科室1例復雜骨折手術討論中，未充分評估患者合并糖尿病對愈合的影響）；會診制度執(zhí)行中，普通會診平均完成時間由24小時縮短至18小時，但急診會診仍有5例超時（最長35分鐘），主要集中在夜間非值班時段；手術安全核查落實率100%，但2例患者核查表中“患者體位”“特殊器械”欄填寫不完整。病歷質量是本次督查核心內容，通過運行病歷實時監(jiān)控與歸檔病歷終末質控雙軌推進。運行病歷方面，病程記錄及時性顯著改善，48小時內完成率從89%提升至96%，但仍有呼吸內科3份病歷存在血氣分析結果回報后6小時未記錄分析；上級醫(yī)師修改規(guī)范率從82%提高至91%，但2個內科科室存在“僅簽名未修改”情況（如消化內科1份病歷上級醫(yī)師僅簽署姓名，未對初步診斷與鑒別診斷部分補充意見）；歸檔病歷甲級率由91%升至97%，但仍有5份病歷存在“主要診斷選擇錯誤”（如將“肺部感染”作為主要診斷，而實際入院原因為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”），主要集中在老年病科。合理用藥專項督查覆蓋門診、住院及圍手術期，通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)篩選預警處方，結合臨床實際情況復核。門診處方合格率從93%提升至97%，但仍存在兒科2例超說明書用藥未完善審批（如1例2歲患兒使用孟魯司特鈉劑量超出推薦范圍，未附科室討論記錄）；住院患者抗菌藥物使用強度由42DDDs降至38DDDs，符合國家控費要求，但外科系統(tǒng)仍有3例圍手術期預防用藥療程過長（如骨科1例下肢骨折內固定術術后用藥72小時，超出指南推薦的2448小時）；特殊藥品管理中，麻醉藥品和第一類精神藥品賬物相符率100%，但ICU存在2例胰島素與普通注射劑同柜存放未加警示標識。院感防控督查聚焦手衛(wèi)生、多重耐藥菌（MDRO）管理、醫(yī)療廢物分類及環(huán)境清潔消毒。手衛(wèi)生依從性通過監(jiān)控抓拍與現(xiàn)場觀察統(tǒng)計，全院平均執(zhí)行率從85%提升至92%，但急診留觀室仍低于均值（82%），主要問題為接觸患者后未及時清潔；MDRO管理中，隔離措施落實率從90%升至95%，但ICU存在2例接觸隔離標識未及時更新（患者轉出后標識未撤換）；醫(yī)療廢物分類正確率從91%提高至96%，門診注射室仍有3次針頭與感染性廢物混裝（因臨時加開注射班未及時培訓新入職護士）；環(huán)境清潔消毒方面，兒科門診候診區(qū)物體表面采樣合格率從88%升至94%，但飲水機把手、玩具架等高頻接觸部位仍有2次檢測出大腸埃希菌?；颊甙踩繕寺鋵嵡闆r中，身份核查執(zhí)行率從98%提升至99%，但夜間急診存在2例轉運患者時僅口頭核對未使用“姓名+住院號”雙標識；高風險藥品管理方面，科室基數(shù)藥過期率由0.5%降至0，但心內科存在1例氯化鉀注射液與葡萄糖注射液同籃放置未分區(qū)；跌倒/墜床風險評估率100%，但神經外科3例評估為高風險患者未及時落實防墜床措施（如未拉護欄）；手術患者標本管理規(guī)范率100%，但病理申請單填寫完整率從95%升至98%，仍有1例未注明“穿刺標本”導致病理科制片延遲。針對督查發(fā)現(xiàn)的問題，質控辦聯(lián)合多部門制定分層整改方案：對低年資醫(yī)師開展“病歷書寫+核心制度”專項培訓（累計培訓8場，覆蓋260人次），對科室質控員進行“問題分析+PDCA工具”實操訓練（4場，覆蓋56人）；修訂《圍手術期抗菌藥物使用規(guī)范》《超說明書用藥管理辦法》等制度6項，在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“病程記錄超時預警”“主要診斷智能推薦”模塊，在護士站安裝手衛(wèi)生感應計數(shù)裝置并對接院感平臺實時監(jiān)控；建立“周反饋月通報季復核”機制，對整改滯后科室（如急診留觀室、門診注射室）進行科主任約談，對連續(xù)3次整改達標的科室（如心血管內科、新生兒科）給予質控獎勵。截至11月底，176