醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理制度醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷，它不僅是醫(yī)療過(guò)程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平的綜合體現(xiàn)，更是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。為加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，確保醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，特制定本制度。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1.內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地記錄患者的病情及診療過(guò)程。醫(yī)師要如實(shí)反映患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果和治療措施，不得臆造或篡改數(shù)據(jù)。例如，在記錄患者的生命體征時(shí)，必須精確到具體數(shù)值，不能模糊表述。2.格式規(guī)范統(tǒng)一：各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。住院病歷、門(mén)診病歷、護(hù)理記錄單等都有相應(yīng)的格式模板，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循。比如，住院病歷中的入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容，且各部分的書(shū)寫(xiě)順序和要求都有明確規(guī)定。3.文字表述清晰：醫(yī)療文書(shū)的文字應(yīng)通順、簡(jiǎn)潔、易懂，使用規(guī)范的漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確。例如，描述病情時(shí)應(yīng)使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“咳嗽、咳痰”，而不是口語(yǔ)化的“咳咳、吐沫子”。4.書(shū)寫(xiě)及時(shí)有效：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記等。及時(shí)書(shū)寫(xiě)可以保證醫(yī)療信息的時(shí)效性和連貫性。5.簽名手續(xù)完備：醫(yī)療文書(shū)上的簽名必須由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員親自簽署，以明確責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽或模仿他人簽名。各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.門(mén)（急）診病歷初診病歷應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)等。復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、調(diào)整的治療方案等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，要詳細(xì)記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、救治經(jīng)過(guò)等重要信息。對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)及時(shí)記錄搶救時(shí)間、措施和效果。2.住院病歷入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等?，F(xiàn)病史要詳細(xì)描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過(guò)。病程記錄：是對(duì)患者病情和診療過(guò)程的連續(xù)性記錄，分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。首次病程記錄要提出初步診斷和診療計(jì)劃；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天記錄1次；上級(jí)醫(yī)師查房記錄要記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)和治療指導(dǎo)。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)前要完成手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表等文書(shū)。手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者的生命體征和病情變化。出院記錄：在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑要明確告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間等。醫(yī)療文書(shū)管理制度1.質(zhì)量控制成立醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量控制小組，定期對(duì)醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促其整改。建立醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考核機(jī)制，將醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系。對(duì)書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)的處罰。2.保管與借閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病案室，負(fù)責(zé)醫(yī)療文書(shū)的保管工作。住院病歷應(yīng)在患者出院后及時(shí)歸檔，門(mén)診病歷由患者自行保管或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管。病案室要做好病歷的分類(lèi)、編號(hào)、存儲(chǔ)和防潮、防火、防蟲(chóng)等工作，確保病歷的安全和完整。醫(yī)療文書(shū)一般不外借，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。查閱或借閱病歷的人員不得擅自涂改、復(fù)制、抽取病歷資料。涉及患者隱私的信息要嚴(yán)格保密。3.電子醫(yī)療文書(shū)管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子醫(yī)療文書(shū)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的電子醫(yī)療文書(shū)系統(tǒng)，確保電子醫(yī)療文書(shū)的安全性、完整性和可追溯性。電子醫(yī)療文書(shū)的格式和內(nèi)容應(yīng)符合紙質(zhì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。電子醫(yī)療文書(shū)的簽名應(yīng)采用可靠的電子簽名技術(shù)，以保證簽名的真實(shí)性和不可抵賴(lài)性。對(duì)電子醫(yī)療文書(shū)的修改應(yīng)進(jìn)行痕跡保留，以便查詢(xún)和審計(jì)。醫(yī)療文書(shū)的審核與歸檔1.審核流程醫(yī)務(wù)人員完成醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)后，首先進(jìn)行自我審核，檢查內(nèi)容是否完整、書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范。然后由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，對(duì)病歷的準(zhǔn)確性、邏輯性和診療方案的合理性進(jìn)行把關(guān)。對(duì)于疑難、復(fù)雜病例的病歷，還應(yīng)組織多學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行審核?？剖屹|(zhì)量控制小組定期對(duì)本科室的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查和審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量控制小組每月對(duì)各科室的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行抽查，每季度進(jìn)行全面檢查和評(píng)估。2.歸檔要求患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷整理完畢，交病案室歸檔。歸檔的病歷應(yīng)順序整齊、完整無(wú)缺，各種檢查報(bào)告粘貼規(guī)范。病案室工作人員要對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行再次核對(duì)和整理，按照病歷編號(hào)順序妥善保存。對(duì)于死亡病例的病歷，應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成死亡病例討論，并將討論記錄歸入病歷一并歸檔。監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知。對(duì)違反的行為，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。鼓勵(lì)患者和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理患者的投訴和建議。2.考核指