急性腸系膜動脈缺血多學(xué)科診斷與治療專家共識202601CONTENTS020304疾病概述診斷流程影像學(xué)檢查多學(xué)科治療流程疾病概述腸系膜血管解剖學(xué)側(cè)支血管網(wǎng)絡(luò)缺血易感性因素小腸主要血供來源于腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腹腔干，其中SMA是最主要的供血動脈。腸系膜中存在豐富的側(cè)支血管網(wǎng)絡(luò)，這些側(cè)支在主供血動脈阻塞時提供額外的血液供應(yīng)?？漳c由于其血管弓級聯(lián)較少且直動脈較長，因此比回腸更易受到缺血影響。解剖學(xué)特征腸系膜動脈的解剖學(xué)特征腸道對缺血的生理反應(yīng)缺血時間與損傷程度的關(guān)系腸系膜上動脈是小腸最主要的供血動脈，其阻塞是急性腸系膜動脈缺血最常見的病因。腸道通過增強攝氧能力、舒張血管及提高血液灌注來自動調(diào)節(jié)氧供，但腸黏膜耐受缺血缺氧的能力較差。在血供減少50%以上才會出現(xiàn)缺血表現(xiàn)；在血供減少75%的條件下，腸道仍可維持12小時近乎無損狀態(tài)，但在完全栓塞的情況下，6小時內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆損傷。病理生理學(xué)0102032022年的一項Meta分析提示，AMI的發(fā)病率約為6.2/100000人年。2024年發(fā)表的AMESI研究涵蓋歐洲、亞洲和南美洲的32家醫(yī)院，在2022-2023年納入的418例AMI患者中，動脈閉塞性腸系膜缺血患者占55.3%，病死率為49.4%。全球范圍內(nèi)AMI及其亞型的發(fā)病率、病死率不一，但病死率始終居高不下，近50%患者在首次住院期間死亡。發(fā)病率AMESI研究結(jié)果全球范圍內(nèi)的差異流行病學(xué)診斷流程010203急診評估急性腸系膜動脈缺血的典型表現(xiàn)為癥狀重、體征輕，部分患者無典型表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)心房顫動患者突發(fā)劇烈腹痛時，應(yīng)警惕EAMI；動脈粥樣硬化患者，特別是近期存在餐后綜合征的患者，應(yīng)警惕TAMI。危險因素目前尚無可用于確診AMI的單一生物學(xué)標(biāo)志物。但實驗室檢查仍是臨床診斷的重要參考。實驗室檢查AMI患者的典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，常伴有惡心嘔吐，部分患者可能無典型表現(xiàn)。AMI患者可能出現(xiàn)“癥狀重、體征輕”的特點，即腹痛劇烈但無明顯腹膜炎體征。出現(xiàn)嘔血、便血或黑便時需考慮腸道已發(fā)生壞死，是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥。腹痛特點體征與癥狀不匹配腸壞死預(yù)警臨床表現(xiàn)010203目前尚無單一生物學(xué)標(biāo)志物可用于確診AMI，但缺血修飾白蛋白、腸脂肪酸結(jié)合蛋白等顯示出相對較高的預(yù)測價值。IL6、降鈣素原和CRP等炎癥標(biāo)志物對透壁性腸壞死具有相對較高的預(yù)測價值，有助于AMI的早期診斷與評估。盡管現(xiàn)有生物學(xué)標(biāo)志物的靈敏度和特異度不足，但部分標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用及動態(tài)監(jiān)測時機的把握，對于AMI的準(zhǔn)確診斷具有重要意義。生物學(xué)標(biāo)志物診斷效能炎癥標(biāo)志物的應(yīng)用實驗室檢查的重要性實驗室檢查影像學(xué)檢查腸系膜動脈CT血管成像是診斷急性腸系膜缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確檢測動脈和靜脈血栓情況，確定病變范圍及消化道部位。超聲操作簡便且性價比高，適用于危重癥患者實時評估腸道蠕動性和腹腔內(nèi)游離積液，但因腸積氣干擾和檢測深度限制，對AMI診斷價值較弱。磁共振血管成像雖能評估血管功能與狀態(tài)，但由于檢查要求多，特別是在急診條件下的臨床應(yīng)用價值不大。腸系膜動脈CT血管成像超聲與CT的比較磁共振血管成像的應(yīng)用局限血管影像學(xué)腸系膜動脈CT血管成像超聲檢查在AMI中的應(yīng)用腸道影像學(xué)評估CTA是診斷急性腸系膜動脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確檢測動脈和靜脈血栓情況。超聲操作簡便且性價比高，可用于危重癥患者的實時評估，但受腸積氣干擾較大。增強CT可顯示腸管及腹腔狀況，幫助判斷是否存在腸道壞死，如腸壁變薄、強化減弱等征象。腸道影像學(xué)010203開發(fā)整合癥狀、體征、實驗室指標(biāo)及影像學(xué)結(jié)果的預(yù)測工具，以提高腸壞死預(yù)測的精準(zhǔn)性。通過Meta分析報道了腸道不可逆壞死的獨立危險因素，包括臨床因素、實驗室指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)。建議綜合臨床因素、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)用評分工具來預(yù)測急性腸系膜動脈缺血是否出現(xiàn)腸壞死。早期聯(lián)合診斷工具的開發(fā)獨立危險因素分析綜合評估與個體化治療聯(lián)合診斷工具多學(xué)科治療流程010203禁食與液體復(fù)蘇抗凝治療抗菌藥物使用疑似AMI患者需立即禁食水、補液，優(yōu)先選擇平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇。所有急性腸系膜動脈缺血患者，若無禁忌，均應(yīng)立即開始抗凝治療。目前文獻(xiàn)中缺乏支持在急性腸系膜動脈缺血中使用預(yù)防性抗菌藥物以改善預(yù)后的證據(jù)。一般治療血運重建血管腔內(nèi)治療包括機械碎栓、負(fù)壓抽吸、支架取栓或?qū)Ч苋芩?，這些方法常需聯(lián)合實施以提高血管完全再通率。血管腔內(nèi)治療逆行開放性腸系膜支架置入術(shù)(ROMS)是有效的復(fù)合手術(shù)方案，可在血運重建的同時直接評估腸道活力并切除壞死腸段。復(fù)合手術(shù)開放性血栓切除術(shù)和旁路移植術(shù)是急性腸系膜動脈缺血血運重建的選擇之一，包括順行旁路與逆行旁路。開放手術(shù)123手術(shù)探查與處理在急性腸系膜動脈缺血患者出現(xiàn)腹膜炎體征時，應(yīng)視為腸壞死發(fā)生的重要預(yù)警，建議立即進(jìn)行手術(shù)探查。術(shù)中使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)輔助判斷切除腸管的范圍，可以