醫(yī)療質(zhì)量保證體系1編寫說(shuō)明編寫目的：保障醫(yī)療質(zhì)量，提供醫(yī)療依據(jù)體系特點(diǎn)：開放性體系構(gòu)架：見(jiàn)下頁(yè)編寫依據(jù)：醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）醫(yī)院管理年活動(dòng)方案（2009版）浙江省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2010）

《質(zhì)量手冊(cè)》（第二版）各級(jí)法律、法規(guī)、制度、規(guī)范2麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量保證體系體系結(jié)構(gòu)第一部份：質(zhì)量目標(biāo)體系第二部份：崗位職責(zé)體系第三部份：工作制度體系第四部份：質(zhì)量管理組織體系第五部份：質(zhì)量管理準(zhǔn)入體系第六部份：醫(yī)療護(hù)理控制體系第七部份：質(zhì)量監(jiān)測(cè)預(yù)警體系第八部份：質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系第九部份：質(zhì)量評(píng)估考核體系第十部份：質(zhì)量信息報(bào)告分析體系第十一部份：服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)懲體系第十二部份：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系3第一部份：質(zhì)量目標(biāo)體系一、麗水市人民醫(yī)院2011年度主要管理指標(biāo)二、麗水市人民醫(yī)院2011年度工作計(jì)劃三、科主任目標(biāo)管理責(zé)任書四、三級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值五、第十二個(gè)五年規(guī)劃明確我們應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)4第二部份：崗位職責(zé)體系1、門診與急診科室工作人員崗位職責(zé)2、臨床科室與護(hù)理工作人員崗位職責(zé)3、臨床相關(guān)科室工作人員崗位職責(zé)4、醫(yī)技科室工作人員崗位職責(zé)5、行政后勤工作人員崗位職責(zé)6、其它工作人員崗位職責(zé)

明確崗位的職能和責(zé)任5第三部份：工作制度體系1、門診科室工作制度2、急診科室工作制度3、臨床科室工作制度4、病房科室工作制度5、臨床相關(guān)科室工作制度6、醫(yī)院感染科室工作制度7、護(hù)理管理科室工作制度8、醫(yī)技科室工作制度

完成相關(guān)崗位職能的方法和規(guī)定6第四部份：質(zhì)量管理組織體系解決：誰(shuí)決策；誰(shuí)控制；誰(shuí)監(jiān)督；誰(shuí)實(shí)施。7第四部份：醫(yī)療組織體系-1一、各級(jí)委員會(huì)(18)院務(wù)委員會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家咨詢委員會(huì)醫(yī)師考核委員會(huì)績(jī)效考核委員會(huì)醫(yī)療事件處理委員會(huì)院內(nèi)感染管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)精神文明（職業(yè)道德）建設(shè)委員會(huì)經(jīng)濟(jì)效益管理委員會(huì)設(shè)備物資管理委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會(huì)教學(xué)管理委員會(huì)8第四部份：醫(yī)療組織體系-2放射安全管理小組即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）暨便攜式血糖儀采血筆使用質(zhì)量管理小組特種設(shè)備安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組綜合治理領(lǐng)導(dǎo)小組普法領(lǐng)導(dǎo)小組成員醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組愛(ài)衛(wèi)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組計(jì)劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組節(jié)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療收費(fèi)管理小組民主評(píng)議行風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院政務(wù)信息領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院“號(hào)·手”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組9第四部份：醫(yī)療組織體系-3三、其它組織(10個(gè))1、醫(yī)療質(zhì)量控制小組（臨床質(zhì)量控制小組）2、醫(yī)技質(zhì)量控制小組3、院感質(zhì)量控制小組4、門、急診質(zhì)量控制小組5、病歷質(zhì)量控制小組6、護(hù)理質(zhì)量控制小組7、教學(xué)質(zhì)量控制小組8、慢病防治小組9、深靜脈置管護(hù)理小組10、糖尿病健康教育小組10第五部份：質(zhì)量管理準(zhǔn)入體系一、人員準(zhǔn)入二、技術(shù)準(zhǔn)入三、藥品準(zhǔn)入四、設(shè)備準(zhǔn)入11一、人員準(zhǔn)入1、麗水市人民醫(yī)院各專業(yè)技術(shù)人員入崗、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度2、麗水市人民醫(yī)院低年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)制度3、麗水市人民醫(yī)院低年資護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度4、麗水市人民醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的晉升及聘任制度5、麗水市人民醫(yī)院關(guān)于聘任專業(yè)技術(shù)崗位職務(wù)的通知（2011）6、麗市人民醫(yī)院2011年度手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和手術(shù)權(quán)限、麻醉醫(yī)師分級(jí)及權(quán)限7、處方權(quán)限的規(guī)定（一般處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、抗生素處方權(quán)）12二、技術(shù)準(zhǔn)入1、麗水市人民醫(yī)院重大醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度2、麗水市人民醫(yī)院執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度3、麗水市人民醫(yī)院新開展技術(shù)管理制度4、麗水市人民醫(yī)院外出會(huì)診、外請(qǐng)專家會(huì)診制度5、麗水市人民醫(yī)院植入性材料管理制度13構(gòu)成內(nèi)容（一）1、臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編）462、臨床技術(shù)操作規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編）383、浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和技術(shù)操作規(guī)范叢書134、衛(wèi)生部22個(gè)專業(yè)112條臨床路徑5、衛(wèi)生部6+8個(gè)病種質(zhì)量管理6、二類及三類技術(shù)相關(guān)規(guī)范10+157、相關(guān)專業(yè)組織制訂的各種規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)14構(gòu)成內(nèi)容（二）1、教科書（第七版大學(xué)本科教材）522、專業(yè)書籍和雜志3、醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)范15診療規(guī)范1、首先采用：浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書（最新版本為準(zhǔn)）2、其次采用：國(guó)家各專業(yè)委員會(huì)制定的有關(guān)診療規(guī)范（最新版本為準(zhǔn)）3、最后采用：各專業(yè)第七版本科教材及專業(yè)書籍（最新版本為準(zhǔn)）16浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書急診管理制度與診療常規(guī)醫(yī)院感染管理與技術(shù)規(guī)范常見(jiàn)惡性腫瘤治療與技術(shù)規(guī)范社區(qū)護(hù)理管理與操作指南浙江省病歷書寫規(guī)范浙江省病理診斷與技術(shù)規(guī)范浙江省麻醉管理與技術(shù)規(guī)范浙江省臨床檢驗(yàn)管理與技術(shù)規(guī)范浙江省護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范浙江省放射管理與技術(shù)規(guī)范浙江省醫(yī)療設(shè)備管理與技術(shù)規(guī)范17三、藥品準(zhǔn)入四、設(shè)備準(zhǔn)入18第六部份：醫(yī)療護(hù)理控制體系一、醫(yī)療核心制度二、病歷書寫相關(guān)制度三、臨床用藥管理四、臨床用血管理五、醫(yī)療安全管理六、院感管理七、醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案八、其它措施19一、醫(yī)療核心制度

“首查疑危病死、交會(huì)三分技術(shù)，知了”

具體含義如下：首：首診（問(wèn)）負(fù)責(zé)制度查：查對(duì)制度疑：疑難病例討論制度危：危重患者搶救制度?。翰v書寫基本規(guī)范與管理制度死：死亡病例討論制度交：交接班制度會(huì)：會(huì)診制度三：三級(jí)醫(yī)師查房制度分：手術(shù)分級(jí)制度技：新技術(shù)準(zhǔn)入制度、術(shù)：術(shù)前討論制度知：知情談話制度20二、病歷書寫相關(guān)制度三、臨床用藥管理四、臨床用血管理21五、醫(yī)療安全管理22六、院感管理23七、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2425八、其它措施

1、麗水市人民醫(yī)院職業(yè)道德與行風(fēng)建設(shè)考核細(xì)則2、麗水市人民醫(yī)院禮儀、服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、文件管理考核細(xì)則3、麗水市人民醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理考核細(xì)則4、麗水市人民醫(yī)院財(cái)經(jīng)紀(jì)律、醫(yī)保管理考核細(xì)則5、麗水市人民醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作實(shí)施方案6、麗水市人民醫(yī)院教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理考核細(xì)則26第七部份：質(zhì)量監(jiān)測(cè)預(yù)警體系一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度二、醫(yī)療差錯(cuò)缺陷報(bào)告制度三、處方點(diǎn)評(píng)制度四、病歷檢查制度五、各種制度檢查27第八部份：質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系1、麗水市人民醫(yī)院2011年臨床技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃2、麗水市人民醫(yī)院2011年護(hù)理技能培訓(xùn)與考核計(jì)劃3、麗水市人民醫(yī)院2011年進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃4、麗水市人民醫(yī)院2011年干部職工學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)計(jì)劃5、麗水市人民醫(yī)院相關(guān)學(xué)會(huì)、學(xué)組、協(xié)會(huì)、質(zhì)控中心等會(huì)議計(jì)劃6、麗水市人民醫(yī)院2011年省級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目安排計(jì)劃28第九部份：質(zhì)量評(píng)估考核體系2930三、浙江省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)31第十部份：質(zhì)量信息報(bào)告分析體系一、醫(yī)療質(zhì)量信息報(bào)告與收集制度二、醫(yī)療質(zhì)量信息分析、反饋與通報(bào)制度。32第十一部份：服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)懲體系一、麗水市人民醫(yī)院職工績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則

⑴、科室績(jī)效考核獎(jiǎng)：包括醫(yī)療成績(jī)獎(jiǎng)、綜合目標(biāo)考核獎(jiǎng)、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)。⑵、臨床科主任、醫(yī)技科主任、護(hù)士長(zhǎng)及職能科負(fù)責(zé)人績(jī)效考核⑶、臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)理人員及行政后勤人員績(jī)效考核⑷、高級(jí)專家津貼考核二、麗水市人民醫(yī)院獎(jiǎng)金發(fā)放有關(guān)規(guī)定三、麗水市人民醫(yī)院年終獎(jiǎng)發(fā)放有關(guān)規(guī)定四、麗水市人民醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則解決：做得好如何獎(jiǎng)，做不好如何罰33第十二部份：質(zhì)量持