神經(jīng)系統(tǒng)具體疾病學(xué)習(xí)要求掌握：定義、臨床表現(xiàn)、主要護(hù)理診斷、措施熟悉：治療要點(diǎn)、病因、健康指導(dǎo)了解：發(fā)病機(jī)制、相關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、預(yù)后腦血管疾?。╟erebralvasculardiseases，CVD）一、概述腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。

流行病學(xué)

腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死疾病

患病率：719~745.6/10萬人發(fā)病率：約109.7~217/10萬人死亡率：約116~141.8/10萬人幸存者：50%~70%遺留嚴(yán)重殘疾①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間

<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中腦血管疾病分類②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血

TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞

腦的血液供應(yīng)頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3／5、眼椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)

平均動脈壓60～160mmHg可自動調(diào)節(jié)腦血管疾病的病因和危險因素病因：血管壁病變、血液流變學(xué)異常及成分改變、血液動力學(xué)改變、其他危險因素：不可干預(yù)（年齡、性別、種族、遺傳因素）可干預(yù)（高血壓、糖尿病、心臟病等）腦血管病三級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA

TIA—概念

局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病持續(xù)數(shù)分鐘，多數(shù)在1h內(nèi)恢復(fù)。發(fā)病超過3小時常遺留神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)和影像學(xué)征象TIA—發(fā)病機(jī)制

附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學(xué)改變臨床特征年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性TIA—臨床表現(xiàn)

大腦中動脈供血區(qū)&大腦中動脈-前動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA通常持續(xù)時間短,發(fā)作頻率少,易進(jìn)展為腦梗死(1)常見癥狀對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱①眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇,對側(cè)偏癱&感覺障礙)

&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征,對側(cè)偏癱)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(2)特征性癥狀大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語,Wernicke失語,傳導(dǎo)性失語)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(3)可能出現(xiàn)的癥狀①對側(cè)偏身麻木&感覺減退②對側(cè)同向性偏盲(較少見)持續(xù)時間長,發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈,平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴

(內(nèi)聽動脈缺血)(1)常見癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)病人有自知力,伴時間\地點(diǎn)定向障礙談話\書寫\計算能力正常2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA③雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA②小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3)可能出現(xiàn)的癥狀①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構(gòu)音障礙④一&雙側(cè)面\口周麻木\交叉性感覺障礙③意識障礙伴&不伴瞳孔縮?、菅弁饧÷楸?復(fù)視⑥交叉性癱瘓2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA診斷

TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)治療

短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療,防止腦梗死發(fā)生目的—消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能治療藥物抗血小板聚集藥：減少微栓子的發(fā)生阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷、奧扎格雷抗凝：頻繁發(fā)作肝素鈣通道阻滯劑：擴(kuò)張腦血管尼莫地平中藥川芎、丹參、紅花護(hù)理安全指導(dǎo)運(yùn)動指導(dǎo)用藥護(hù)理病情觀察健康指導(dǎo)：疾病知識、飲食、心態(tài)常見類型：腦血栓形成★腔隙性梗塞腦栓塞

概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死—(cerebralinfarction)

動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—發(fā)病機(jī)制頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈腦血栓形成—好發(fā)部位超早期(1~6h)急性期(6~24h)壞死期(24~48h)軟化期(3d~3w)恢復(fù)期(3~4w后)腦血栓形成—病理過程腦血栓形成—臨床表現(xiàn)總體特征：好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人先兆：發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，

1-3天達(dá)高峰常見局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：偏癱、失語，偏身感覺障礙多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變

1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2、完全型：起病6小時癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。腦血栓形成—臨床類型診斷年齡病史神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征明顯頭部CT及MRI圖8-6CT示低密度腦梗死病灶

超早期溶栓治療

◆目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療（一）

對癥治療腦保護(hù)：胞二磷膽堿、納洛酮、依達(dá)拉奉調(diào)整血壓：維持在發(fā)病前稍高的水平防治腦水腫：甘露醇、地塞米松

腦血栓形成—治療（二）其他治療抗凝治療抗血小板聚集治療血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用外科治療康復(fù)治療（病情穩(wěn)定48h即可進(jìn)行）腦血栓形成—治療（三）病例劉某某，女，68歲，退休干部，既往高脂血癥史，言語不利伴右側(cè)肢體活動障礙2天。查體：血壓135/80mmHg，神志清，精神可，語言欠流利，右側(cè)中樞性面癱，咽反射減弱，咀嚼無力。右側(cè)上下肢體肌力3級，肌張力略高，右側(cè)病理征陽性，右側(cè)感覺減退。根據(jù)患者狀況，請為該患者制定出護(hù)理措施。常用護(hù)理診斷/問題軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙與大腦語言中樞受損有關(guān)軀體活動障礙生活、安全、康復(fù)護(hù)理用藥護(hù)理溶栓藥的致出血副作用溶栓藥引起的小栓塞尼莫地平靜脈點(diǎn)滴時注意控制滴速低右的致發(fā)熱、皮疹等副作用心理護(hù)理評估程度飲食護(hù)理防止窒息吞咽困難的評估臨床篩選：發(fā)聲困難、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、吞咽后咳嗽和吞咽后聲音改變。以具有2個或2個以上指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),喉部功能評定:①屏氣功能檢查:令患者吸氣后閉氣,以檢查聲門是否能關(guān)閉;②閉氣后發(fā)聲:令患者隨意咳嗽,若能夠隨意咳嗽,說明可以自己清理聲門及喉前庭的食物殘渣。吞咽困難的評估吞咽困難的評估吞咽的臨床評定做不給食物吞咽和給以不同食物(不同的質(zhì)和量)吞咽測試,可有如下表現(xiàn):①經(jīng)口腔吞咽良好;②可引出吞咽反射,舌骨及喉部可見運(yùn)動;③呼吸和吞咽協(xié)調(diào)良好;④有食物滯留癥狀(食物穿透鼻腔,被吸入咽喉而引起咳嗽及說話功能改變)。吞咽困難的評估圭田飲水實(shí)驗(yàn)正常：5S內(nèi)30ml溫水一飲而盡，無嗆咳輕度：5S內(nèi)30ml溫水一飲而盡，有嗆咳，完全能經(jīng)口進(jìn)食中度：5S-10S內(nèi)，兩次飲完，有嗆咳，即一部分食物能經(jīng)口進(jìn)食，不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)重度：10S內(nèi)不能飲完，多次嗆咳，即完全不能經(jīng)口進(jìn)食輕度、中度可自行攝食;重度鼻飼飲食護(hù)理進(jìn)食體位：坐位或半臥位，頸前曲，身體向健側(cè)斜45度改變食物的物理性狀：半流食為最佳，送至舌根部喂養(yǎng)方法（改善口腔內(nèi)食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)以及提高患者自己進(jìn)食的能力）麥管或奶瓶進(jìn)食長柄薄湯匙進(jìn)食注射器進(jìn)食注射器接導(dǎo)管攝食入口量：3-4ml，漸加至1湯匙進(jìn)餐環(huán)境安靜健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)合理飲食日常生活指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)腦栓塞Cerebralembolism

一、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％。二、病因

心源性（最常見:60－75％）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來源不明約30％腦栓塞不能確定病因。

三、病理

與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高（30％左右）。

四、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)六、診斷要點(diǎn)

突發(fā)偏癱一過性意識障礙其他部位栓塞史心臟病史七、治療要點(diǎn)與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)

及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；5％NaHCO3或10％酒精靜點(diǎn)溶解脂肪；補(bǔ)液、脫水治療過程中注意保護(hù)心功能。腦出血intracerebralhemorrhage，ICH病人，男，68歲，6小時前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。

病例導(dǎo)入

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%概述一、病因與發(fā)病機(jī)制

1.高血壓并腦動脈硬化★

是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他

如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。（一）病因1.長期高血壓導(dǎo)致動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤。2.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝（二）發(fā)病機(jī)制糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因

危險因素二、臨床表現(xiàn)

有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征部分可有腦膜刺激征（一）臨床特點(diǎn)（二）常見臨床類型部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正常或向病灶側(cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF殼核出血（最常見）丘腦出血丘腦性感覺障礙對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛丘腦性失語言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難丘腦性癡呆記憶力和計算力減退、情感障礙眼球運(yùn)動障礙眼球向下偏斜（凝視鼻尖狀）腦干出血小量出血交叉性癱瘓凝視癱肢狀（兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹）可無意識障礙,可恢復(fù)較好腦干出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡小腦出血起始：枕痛、眩暈、嘔吐小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&眼震

大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡

暴發(fā)型:

發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別腦葉出血（頂葉、顳葉、枕葉、額葉）共性：頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見

額葉出血--偏癱\Broca失語等頂葉出血--

偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀

枕葉出血--對側(cè)同向偏盲腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡診斷

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診

圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶治療要點(diǎn)1.一般治療：安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位治療要點(diǎn)2.血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制

(CPP維持正常腦血流量,但I(xiàn)CP↑)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療要點(diǎn)3.控制腦水腫導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療要點(diǎn)4.止血、凝血抗纖溶藥：6-氨基已酸\酚磺乙胺等立止血并發(fā)消化道出血：奧美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁5.外科治療大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。治療要點(diǎn)病人，男，68歲，6小時前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。

病例導(dǎo)入實(shí)施護(hù)理五、護(hù)理診斷/問題

1．意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2．生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)。3．有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等六、護(hù)理措施

★1.休息與安全急性期絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°保持肢體功能位躁動者約束帶適當(dāng)約束嚴(yán)格限制探視2.保持呼吸道通暢：頭側(cè)偏，及時清理口咽分泌物（適時吸痰）3.持續(xù)吸氧4.加強(qiáng)生活護(hù)理意識障礙5.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時。此后酌情進(jìn)食或鼻飼。6.防止再出血：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動，12h內(nèi)不大幅度翻身在變換體位時盡量減少頭部的擺動幅度頭置冰袋或冰帽7.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):定時觀察神志、瞳孔、生命體征、尿量并詳細(xì)記錄意識障礙用藥護(hù)理（甘露醇）副作用：腎損害，誘發(fā)心衰。外滲：甘露醇是高滲性脫水藥物，一旦滲入皮下組織可引起疼痛、水腫甚至壞死。易結(jié)晶要求：用藥前檢查，備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。250ml甘露醇15-30min滴完。防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。如有外滲現(xiàn)象應(yīng)及時更換穿刺部位，滲液處行硫酸鎂熱敷。冠心病、心功能和腎功能不全者慎用7．并發(fā)癥護(hù)理（腦疝）（1）預(yù)防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即降顱壓，密切觀察病情。（2）腦疝癥狀：頭痛、躁動、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重7．并發(fā)癥護(hù)理（腦疝）（3）配合搶救:暢通呼吸道清理口咽分泌物靜脈快速脫水降顱壓（關(guān)鍵）備好氣管切開包等搶救用物7.并發(fā)癥護(hù)理應(yīng)激性潰瘍護(hù)理:同上消化道出血護(hù)理中樞性高熱護(hù)理:冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。

8．健康指導(dǎo)：同腦血栓形成護(hù)理措施。此外，還要注意避免誘因（保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動，不過分激動）。堅持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。

病人，男，68歲，6小時前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。

病例導(dǎo)入1．診斷分析病史：該病人有高血壓起病誘因：情緒激動時發(fā)病病情進(jìn)展：癥狀迅速加重。有偏癱等神經(jīng)定位體征有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、脈搏慢、呼吸慢，直至意識不清等顱高壓體征。頭顱CT可幫助診斷腦出血。病例分析2、護(hù)理分析顱高壓——立即頭高位，配合使用甘露醇等。意識障礙、大小便失禁——禁食。防止壓瘡。做好生活護(hù)理。有再次腦出血的可能——嚴(yán)密觀察。避免血壓過高、搬動及刺激等誘發(fā)腦出血的因素。病例分析有失用綜合征的危險——早期康復(fù)?？赡軙霈F(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。飲食問題——禁食24～48h，此后酌情進(jìn)食。課堂小結(jié)腦出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的疾病。高血壓和腦動脈硬化是最常見的病因。常累及豆紋動脈，影響內(nèi)囊區(qū)。常在激動、用力時發(fā)病，病情發(fā)展快，多有顱高壓，CT立即顯示出血灶。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝。主要治療是甘露醇降顱壓及慎重降血壓。主要護(hù)理措施是降顱壓、觀察、防再出血。

腦血栓形成和腦出血特征比較

項(xiàng)目

腦血栓形成

腦出血好發(fā)部位大腦中動脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)為“三偏征”。豆紋動脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)“三偏征”起病情況常靜態(tài)發(fā)病，發(fā)病過程慢，生命體征平穩(wěn)。動態(tài)發(fā)病，發(fā)病快，生命體征不平穩(wěn)。首選CT發(fā)病24h后CT可見異常。CT能立即顯示病變部位、范圍。嚴(yán)重并發(fā)癥

顱高壓、腦疝主要治療溶栓、穩(wěn)血壓。降顱壓、穩(wěn)血壓。護(hù)理重點(diǎn)早期康復(fù)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止再出血。病例患者，女性，40歲。主訴：突發(fā)頭痛4小時。病史摘要：患者4小時前在打麻將時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性銳痛，以前額部為主，伴惡心嘔吐，無神志不清。入院體格檢查：神清，精神軟，血壓190/100mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V級，病理征陰性。蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage，SAH蛛網(wǎng)膜下腔的解剖

人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

占腦卒中的6%～8%概述一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因引起SAH的主要原因是先天性動脈瘤破裂，腦血管畸形，高血壓性動脈硬化。顱內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔增高顱壓刺激腦膜（二）發(fā)病機(jī)制無菌性腦膜炎腦積水血管痙攣二、臨床表現(xiàn)★1.發(fā)病人群：各年齡組均可發(fā)病，青壯年更常見，女>男2.誘因：有激動、用力、排便、咳嗽等誘因，少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。3.起?。和蝗唬跀?shù)十分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度。

4.突出表現(xiàn)：劇烈頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)75%表現(xiàn)頭痛伴惡心和嘔吐66%發(fā)生頭痛伴有短暫意識喪失或癲癇發(fā)作

5.神經(jīng)系統(tǒng)體征★：腦膜刺激征（+）一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹局限性神經(jīng)體征（少見）：偏癱、偏盲、失語視乳頭水腫（10%）腦膜刺激征▲頸強(qiáng)直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

6.并發(fā)癥

（1）再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作。

（2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識障礙、偏癱等。

（3）腦疝

（4）腦積水三、檢查及診斷

（一）檢查1.CT：有高密度出血征象。是確診SAH的首選方法。2.腦脊液檢查：只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進(jìn)行。呈均勻血性，壓力增高>200mmH2O。3.DSA：是檢測動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

（二）診斷要點(diǎn)