心力衰竭

（HeartFailure）2011秋內(nèi)容心力衰竭概述慢性心衰竭急性心衰竭2011秋心力衰竭概述心力衰竭：簡(jiǎn)稱“心衰”，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。2011秋心力衰竭概述心功能不全→→心力衰竭進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、液體潴留，但不一定同時(shí)出現(xiàn)。分類：急性、慢性心衰左心衰、右心衰、全心衰射血分?jǐn)?shù)減低、射血分?jǐn)?shù)正常心衰充血性心力衰竭：以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為特征2011秋主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查3診斷、治療4護(hù)理、健康指導(dǎo)5慢性心力衰竭2011秋患者，男，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。

問題：該患者病情發(fā)生了什么變化？產(chǎn)生此變化的病因是什么？如何對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理？病例12011秋病因1、基本病因1）原發(fā)性心肌損害：心肌缺血心肌疾病心肌代謝障礙2）心臟負(fù)荷過重：壓力（后）負(fù)荷過重容量（前）負(fù)荷過重2011秋病因2、誘因感染：最重要的誘因心律失常生理或心理壓力過大妊娠和分娩血容量增加其他：治療用藥不當(dāng)；甲亢；貧血2011秋病理生理1、代償機(jī)制（1）Frank-starling機(jī)制：主要針對(duì)前負(fù)荷增加；（2）心肌肥厚：主要針對(duì)后負(fù)荷增加（3）神經(jīng)體液代償機(jī)制：心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)；2011秋病理生理2、心肌損害和心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致心臟發(fā)生解剖學(xué)及組織學(xué)代償性變化過程稱為心室重塑。心臟重塑是自身不斷發(fā)展的過程。解剖學(xué)重構(gòu)：心臟擴(kuò)大、心室肥厚。組織學(xué)重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)多、膠原纖維增生。削弱心肌舒縮功能舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)2011秋病因與機(jī)制（小結(jié)）心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）神經(jīng)體液代償心肌肥厚Frank-starling機(jī)制原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心室重塑2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血—表現(xiàn)（癥狀、體征）2、心排血量減低—表現(xiàn)2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血--癥狀1）呼吸困難—左心衰最主要的癥狀勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸2）咳嗽、咳痰、咯血咳白色泡沫痰2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血--體征1）肺部濕性啰音：細(xì)、中、大；低、中、高

雙肺與體位相關(guān)2）心臟體征：心臟擴(kuò)大、HR↑、P2亢進(jìn)舒張期奔馬律2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰疲倦、乏力、頭暈、心悸尿少皮膚蒼白/紫紺血壓偏低、脈壓縮小、心源性休克2、心排血量減低—表現(xiàn)2011秋臨床表現(xiàn)——右心衰體循環(huán)瘀血--癥狀1）消化道癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐2）勞力性呼吸困難2011秋臨床表現(xiàn)——右心衰體循環(huán)瘀血--體征1）水腫：皮下水腫、腹水、胸水2）頸靜脈征：搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張、肝頸返流征陽(yáng)性3）肝臟體征：肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化，黃疸4）心臟體征：右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音（收縮期吹風(fēng)樣）2011秋臨床表現(xiàn)——全心衰同時(shí)具有左、右心衰的臨床表現(xiàn)，或以一側(cè)心衰表現(xiàn)為主左心衰→右心衰時(shí)，呼吸困難可減輕2011秋2011秋心力衰竭肺循環(huán)充血體循環(huán)瘀血心輸出量不足呼吸困難咳嗽、白色泡沫痰頸靜脈征水腫心、肝臟體征皮膚蒼白/紫紺疲乏無力頭暈、心悸尿少血壓低納差腹脹2011秋患者，男，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。問題：該患者病情發(fā)生了什么變化？產(chǎn)生此變化的病因是什么？如何對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理？病例1回放2011秋病例1分析答：1、可能發(fā)生了心力衰竭，全心衰。依據(jù)——呼吸困難、雙肺濕性啰音（肺循環(huán)瘀血）；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝腫大、腹脹、雙下肢水腫(體循環(huán)淤血);心界向兩側(cè)擴(kuò)大。2011秋病例1分析答：2、風(fēng)濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代償性肥大，血液在加壓情況下快速通過狹窄的瓣膜口，產(chǎn)生渦流和震動(dòng)，出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償后，左心房?jī)?nèi)血液淤積，內(nèi)壓增高，肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮致肺動(dòng)脈高壓，右心代償性肥大，失代償后出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，最終右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血。2011秋3.問題心衰對(duì)該患者的影響程度？確診心衰需要結(jié)合哪些相關(guān)檢查？病例1分析2011秋心功能分級(jí)分級(jí)NYHA分級(jí)新分級(jí)方案I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。A級(jí)：有心血管病危險(xiǎn)因素，但無心臟結(jié)構(gòu)性病變。II體力活動(dòng)輕度受限。一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀。B級(jí)：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從無心衰癥狀出現(xiàn)。III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀。C級(jí)：有結(jié)構(gòu)性病變?cè)?jīng)或目前有心衰癥狀。IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重。D級(jí)：終末期心衰病人。2011秋相關(guān)檢查X線檢查：胸片超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查2011秋檢查——胸片心影大小肺淤血間質(zhì)性肺水腫－kerleyB線；肺泡性肺水腫－肺門蝴蝶征2011秋左心衰2011秋肺門蝴蝶征2011秋檢查——超聲心動(dòng)圖（UCG）收縮性心衰：心臟擴(kuò)大、EF

<40%；舒張性心衰：心房擴(kuò)大、E/A

<1.0、

而EF不

2011秋診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)：基礎(chǔ)心臟病病史肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的癥狀和體征有關(guān)檢查：X線、UCG心功能分級(jí)2011秋治療要點(diǎn)（一）病因治療（二）EF值降低病人的治療（三）EF值正常病人的治療（四）難治性終末期心衰的治療2011秋（二）EF值降低病人的治療藥物治療：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管非藥物治療運(yùn)動(dòng)鍛煉：輔助治療心臟再同步化治療（CRT）植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）心臟移植2011秋藥物治療——利尿劑機(jī)理：減輕前負(fù)荷適應(yīng)范圍：用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者種類：排鉀利尿劑、保鉀利尿劑

用法：1、小劑量

2、多與一種ACEI或β阻滯劑合用慢性心力衰竭2011秋藥物治療——排鉀利尿劑機(jī)制：阻礙鈉、氯化物、鉀的重吸收而利尿常用藥：（1）噻嗪類：雙氫克尿噻，po.（2）袢利尿劑：呋塞米（速尿）po.im.iv.不良反應(yīng)：引起低鉀、低鈉、低氯血癥堿中毒使用注意：

（1）注意電解質(zhì)情況（2）同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿合用2011秋藥物治療——保鉀利尿劑機(jī)制：保鉀利尿，螺內(nèi)酯也是醛固酮受體拮抗劑，可抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低重度心衰患者的死亡率常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用2011秋藥物治療——ACEI機(jī)理：拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑。慢性心衰病人的首選藥用法：小劑量開始，逐漸加量，適量維持一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB2011秋藥物治療——β受體阻滯劑機(jī)理：對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)用于穩(wěn)定的心衰病人用法：小劑量開始，逐漸加量，適量維持臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：

美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）2011秋藥物治療——洋地黃類機(jī)理：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，不增加心肌耗氧量；可改善癥狀，但不能降低死亡率適應(yīng)證：急慢性心功能不全

心臟擴(kuò)大伴房顫者（效果最佳）室上性快速性、心律失常（房顫、房撲）

2011秋制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?011秋藥物治療——非洋地黃類增強(qiáng)心肌收縮力，減輕癥狀用于難治性終末期心衰短期治療腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺（小劑量強(qiáng)心，大劑量升壓）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)2011秋正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于HF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺

1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于HF伴有低血壓、尿少時(shí)2011秋藥物治療——擴(kuò)張血管藥機(jī)理：減輕心臟的前后負(fù)荷，緩解肺部充血、組織缺血癥狀。種類：靜脈擴(kuò)張劑——硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑——硝普鈉、哌唑嗪動(dòng)脈擴(kuò)張劑——ACEI（卡托普利、苯那普利）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB（氯沙坦）

α受體阻滯劑（酚妥拉明、哌唑嗪）鈣通道阻滯劑（心痛定）2011秋CHF治療要點(diǎn)小結(jié)減輕心臟負(fù)荷休息、低鹽、限水、吸氧利尿、擴(kuò)血管加強(qiáng)心肌收縮力：洋地黃類、非洋地黃類抑制RAAS系統(tǒng)ACEI、ARB、螺內(nèi)酯對(duì)抗交感興奮：β阻滯劑2011秋病例2患者，女，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，伴疲乏、食欲不振、腹脹、少尿。查體：唇、甲床發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙下肢水腫。診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)問題：該患者存在哪些主要護(hù)理問題，如何進(jìn)行護(hù)理？氣體交換受損活動(dòng)無耐力體液過多2011秋護(hù)理——主要護(hù)理問題氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心衰導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)體液過多：與右心衰有關(guān)PC：洋地黃中毒2011秋護(hù)理措施——用藥護(hù)理ACEI、β阻滯劑重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率、心律利尿劑重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀及低血鉀表現(xiàn)補(bǔ)鉀（途徑、速度、濃度、見尿補(bǔ)鉀）2011秋護(hù)理措施——用藥護(hù)理洋地黃：預(yù)防洋地黃中毒：識(shí)別并糾正洋地黃中毒的易患因素按時(shí)按醫(yī)囑用藥觀察用藥后的反應(yīng)（脈搏、心律）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理洋地黃中毒2011秋洋地黃毒性反應(yīng)及處理中毒表現(xiàn)處理心臟毒性：心律失常胃腸反應(yīng)：