一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：泌尿外科切除課件01前言O(shè)NE前言作為一名在泌尿外科工作近20年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次參與腎癌根治術(shù)時的緊張——器械傳遞稍有延遲，主刀醫(yī)生一句“止血鉗！”讓我手忙腳亂；術(shù)后觀察患者引流液顏色時，因為經(jīng)驗不足誤判了出血風(fēng)險。這些“跌跌撞撞”的經(jīng)歷讓我深刻意識到：泌尿外科切除手術(shù)（如腎癌、前列腺癌、膀胱癌根治術(shù)等）不僅考驗醫(yī)生的手術(shù)技巧，更需要護(hù)理團(tuán)隊具備精準(zhǔn)的評估能力、細(xì)致的觀察習(xí)慣和個性化的照護(hù)方案。這些年，我?guī)Ы踢^30余名年輕護(hù)士，也參與過500余臺泌尿外科切除手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。我發(fā)現(xiàn)，許多新人的困惑集中在“如何系統(tǒng)評估患者風(fēng)險”“術(shù)后并發(fā)癥的早期識別要點”“如何與患者建立信任以配合護(hù)理”等問題上。因此，我希望通過這份“泌尿外科切除課件”，以真實病例為線索，將護(hù)理流程、關(guān)鍵技術(shù)和人文關(guān)懷串聯(lián)起來，讓護(hù)理同仁們既能掌握“硬技能”，也能理解“軟溫度”——畢竟，我們面對的不僅是“患病的器官”，更是有血有肉、充滿恐懼與期待的人。02病例介紹ONE病例介紹先從一個讓我印象深刻的病例說起。2023年4月，我們科收治了58歲的張老師（化名），他是一名退休中學(xué)物理教師，平時愛打太極拳，體檢時卻查出“前列腺特異性抗原（PSA）18ng/ml（正常＜4ng/ml）”，進(jìn)一步行前列腺穿刺活檢提示“前列腺腺癌（Gleason評分4+3=7分）”，盆腔MRI顯示腫瘤局限于前列腺內(nèi)（T2c期），無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)過多學(xué)科討論（MDT），張老師選擇了“腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)”。入院時，張老師穿著洗得發(fā)白的藍(lán)襯衫，手里攥著病歷本，第一句話是：“護(hù)士，這手術(shù)做完還能正常上廁所嗎？”他的妻子在一旁補(bǔ)充：“他最近總失眠，說怕‘切不干凈’，也怕‘術(shù)后尿失禁’?！边@句話像一根針，扎進(jìn)了我的心——這正是泌尿外科切除手術(shù)患者最常見的兩大顧慮：腫瘤控制與功能保留。病例介紹術(shù)前檢查顯示，張老師心肺功能正常（心電圖竇性心律，肺功能FEV1/FVC=82%），空腹血糖5.8mmol/L（無糖尿病史），血紅蛋白135g/L，凝血功能正常。手術(shù)由科主任主刀，歷時2小時40分鐘，術(shù)中出血約80ml，順利切除前列腺及雙側(cè)精囊，盆腔淋巴結(jié)清掃陰性，留置恥骨后引流管1根、尿管1根。術(shù)后安返病房時，張老師意識清醒，血壓125/78mmHg，心率76次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估從張老師入院到出院，護(hù)理評估貫穿始終。我常和同事說：“評估不是填表格，是用‘護(hù)士的眼睛’把患者‘看透’——他的身體狀態(tài)、心理負(fù)擔(dān)、家庭支持，都是護(hù)理計劃的基石?！毙g(shù)前評估：生理評估：除了常規(guī)生命體征（T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），重點關(guān)注泌尿系統(tǒng)功能（夜尿3次/晚，尿線變細(xì)1年）、合并癥（無高血壓、糖尿病史，但有5年吸煙史，每天10支）、營養(yǎng)狀況（BMI23.5kg/m2，血清白蛋白42g/L，無營養(yǎng)不良）。心理評估：通過訪談法（“您對手術(shù)最擔(dān)心的是什么？”）和焦慮量表（GAD-7評分8分，提示輕度焦慮），發(fā)現(xiàn)張老師的核心顧慮是“術(shù)后尿失禁影響尊嚴(yán)”和“腫瘤復(fù)發(fā)”。他反復(fù)問：“我還能抱孫子嗎？”（其孫子剛滿1歲）護(hù)理評估社會支持：妻子全程陪同，女兒在外地工作，每周視頻溝通；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險），但張老師“怕花錢”，總說“差不多就行”。術(shù)后評估（術(shù)后24小時內(nèi)）：生命體征：每小時監(jiān)測1次，血壓波動在118-128/70-80mmHg，心率68-82次/分，體溫37.2℃（無感染跡象）。管道評估：恥骨后引流管引出淡紅色液體，2小時內(nèi)共120ml（色淡、無凝塊），尿管引出清亮淡黃色尿液，每小時約80ml（尿量正常）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），張老師主訴“傷口有緊繃感，咳嗽時痛”，評分3分（輕度疼痛）。護(hù)理評估活動能力：術(shù)后6小時可床上翻身，雙下肢肌力5級，足背動脈搏動有力（預(yù)防深靜脈血栓關(guān)鍵）。心理狀態(tài)：因麻醉清醒后“尿管有點漲”，焦慮加重（GAD-7評分升至10分），反復(fù)詢問“引流液是不是太多了？”04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、尿管刺激有關(guān)）——依據(jù)：NRS評分3分，主訴咳嗽時疼痛加重。2焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后尿失禁有關(guān)）——依據(jù)：GAD-7評分10分，反復(fù)詢問預(yù)后問題。3有感染的風(fēng)險（與手術(shù)切口、留置尿管/引流管有關(guān)）——依據(jù)：術(shù)后免疫力下降，管道為感染途徑。4潛在并發(fā)癥：出血（與手術(shù)創(chuàng)面滲血、凝血功能波動有關(guān)）——依據(jù)：術(shù)后24小時是出血高發(fā)期，引流液需密切觀察。5知識缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)、管道護(hù)理的相關(guān)知識）——依據(jù)：患者提問“尿管要留多久？”“什么時候能洗澡？”605護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。我們?yōu)閺埨蠋熤贫恕?天短期目標(biāo)+1周長期目標(biāo)”，措施則注重“個體化+循證”。目標(biāo)1：術(shù)后24小時內(nèi)NRS評分≤3分，48小時內(nèi)降至≤2分措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張老師取半臥位（減輕腹部張力），咳嗽時用手按壓傷口（“減痛手”技巧）；播放輕音樂（他喜歡《二泉映月》）分散注意力。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時給予帕瑞昔布40mg靜脈注射（NSAIDs類，減少阿片類依賴），疼痛加劇時（NRS≥4分）加用哌替啶50mg肌內(nèi)注射（備用）。動態(tài)評估：每2小時詢問疼痛變化，記錄用藥效果及不良反應(yīng)（如惡心、便秘）。目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)GAD-7評分≤7分，建立積極康復(fù)信心護(hù)理目標(biāo)與措施措施：認(rèn)知干預(yù)：用前列腺解剖圖（配模型）向張老師解釋“保留神經(jīng)血管束”的手術(shù)方式（降低尿失禁風(fēng)險），展示本科室同類手術(shù)患者的康復(fù)案例（如65歲患者術(shù)后4周控尿良好）。情感支持：鼓勵妻子參與護(hù)理（如協(xié)助按摩下肢），女兒視頻時強(qiáng)調(diào)“爸爸很勇敢”；我每天晨間護(hù)理時陪他聊5分鐘——他愛聊物理，我就問“為什么自行車騎起來不會倒？”，他眼睛一亮，話匣子打開了，焦慮也跟著散了。行為干預(yù)：教他深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘，術(shù)后第一天他說“做完感覺心里松快多了”。目標(biāo)3：術(shù)后7天內(nèi)無感染跡象（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，引流管/尿管周圍無紅腫滲液）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：管道護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，每日2次用0.5%碘伏消毒尿管外口及會陰部；引流袋低于傷口平面（防逆流），每2小時擠壓引流管（防堵塞）。環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（張老師女兒請假回來，我們建議“每天下午3-4點探視，戴口罩”）。全身支持：鼓勵高蛋白飲食（術(shù)后6小時進(jìn)流食，第2天改半流食，雞蛋羹、魚肉粥是他的最愛），監(jiān)測白細(xì)胞（術(shù)后第3天WBC8.2×10?/L，正常）。目標(biāo)4：術(shù)后24小時內(nèi)未發(fā)生活動性出血（引流液＜200ml/24h，顏色由淡紅轉(zhuǎn)淡橙，血紅蛋白≥120g/L）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施密切觀察：每小時記錄引流液量、色、質(zhì)（術(shù)后前4小時分別為30ml、25ml、20ml、15ml，顏色漸淡）；若引流液突然變鮮紅、＞100ml/h，立即通知醫(yī)生（準(zhǔn)備輸血、二次手術(shù)）。預(yù)防腹壓增高：指導(dǎo)張老師避免用力排便（術(shù)后第2天給予乳果糖15ml口服，軟化大便），咳嗽時按壓傷口（防腹壓沖擊創(chuàng)面）。目標(biāo)5：術(shù)后5天內(nèi)掌握尿管/引流管自我護(hù)理要點，能復(fù)述出院康復(fù)注意事項措施：圖文教育：制作“管道護(hù)理小卡片”（畫有尿管固定位置、引流袋高度），用紅色箭頭標(biāo)注“禁止打折、扭曲”；用手機(jī)拍攝“正確清潔會陰部”的視頻（他女兒幫忙拍，他說“這樣我自己看更明白”）。護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：讓張老師演示“如何從床上坐起時固定尿管”（他開始沒托住引流袋，我糾正：“手要扶住這里，像抱孩子一樣輕”），直到操作正確。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科切除手術(shù)的并發(fā)癥像“潛伏的小怪獸”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。以張老師為例，我們重點關(guān)注了以下4類：出血術(shù)后6-24小時是出血高峰。張老師術(shù)后2小時引流液120ml，我當(dāng)時捏了把汗——但觀察顏色是淡紅、無血凝塊，觸摸下腹部無膨隆（排除腹腔積血），復(fù)查血紅蛋白130g/L（與術(shù)前135g/L相比無明顯下降），判斷為創(chuàng)面滲血，屬于正常范圍。若引流液突然變鮮紅、＞100ml/h，或患者出現(xiàn)面色蒼白、心率＞100次/分、血壓下降，需立即加快補(bǔ)液、通知醫(yī)生，必要時手術(shù)止血。尿瘺前列腺癌根治術(shù)后，吻合口瘺是常見并發(fā)癥（發(fā)生率約5%-10%）。表現(xiàn)為恥骨后引流管引出尿液（尿味重，測肌酐＞血肌酐），或患者自覺“傷口有溫?zé)嵋后w流出”。我們每天觀察引流液性狀，術(shù)后第3天張老師的引流液已清亮（24小時量＜20ml），拔除引流管后傷口無滲液，排除尿瘺。深靜脈血栓（DVT）張老師有5年吸煙史（高危因素），術(shù)后臥床期間，我們每2小時協(xié)助翻身，指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每小時10次），術(shù)后6小時開始?xì)鈮褐委煟刻?次，每次30分鐘）。術(shù)后第2天他能下床活動（攙扶下走5米），雙下肢無腫脹、疼痛，D-二聚體1.2μg/ml（正常＜1.5μg/ml），未發(fā)生DVT。尿失禁這是張老師最擔(dān)心的問題。術(shù)后早期（1-4周）因尿道括約肌功能未恢復(fù)，可能出現(xiàn)暫時性尿失禁（咳嗽、大笑時漏尿）。我們提前告訴他：“這是正?，F(xiàn)象，90%的患者3個月內(nèi)會恢復(fù)。”指導(dǎo)他做“凱格爾運(yùn)動”（收縮肛門3秒-放松3秒，每天3組，每組20次）。出院時他已能自主控制排尿，僅偶有“打噴嚏漏1-2滴”，他笑著說：“比我想象的好多了！”07健康教育ONE健康教育健康教育不是“說教”，是“把患者變成自己的護(hù)理師”。我們分三個階段進(jìn)行：術(shù)前：重點消除恐懼，建立信任。用模型演示手術(shù)過程（“醫(yī)生會像剝橘子一樣，把腫瘤從前列腺里完整取出來”），解釋“尿管要留2-3周”（讓尿道吻合口愈合）。指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：練習(xí)床上排便（他一開始害羞，我說“就當(dāng)是提前適應(yīng)術(shù)后生活”），術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲，術(shù)前晚清潔灌腸（避免術(shù)中腸脹氣影響視野）。術(shù)后：重點是“做什么、不做什么”。飲食：術(shù)后6小時進(jìn)溫水、米湯；第2天半流食（粥、面條）；第3天普食（多吃蔬菜、水果，避免辛辣）。張老師愛吃辣，我和他商量：“等傷口長好了，咱們少吃點微辣，行不？”他點頭：“聽護(hù)士的，身體重要?！苯】到逃顒樱盒g(shù)后6小時床上翻身→術(shù)后24小時坐起→術(shù)后48小時床邊站立→術(shù)后72小時室內(nèi)行走（循序漸進(jìn)，避免久坐壓迫會陰部）。管道：尿管勿牽拉（他女兒陪床時總擔(dān)心“碰著尿管”，我教她“固定在大腿內(nèi)側(cè)，活動時用手托住”），引流袋每日更換（我們提供了帶刻度的專用袋）。出院：重點是“長期管理”。用藥：繼續(xù)口服抗生素（頭孢呋辛酯0.25gbid×7天），若尿失禁明顯可加用α受體激動劑（米多君）。復(fù)查：術(shù)后1個月查PSA（目標(biāo)＜0.1ng/ml），3個月查尿流率、超聲（看吻合口情況）。生活方式：戒煙（他說“為了孫子，我一定戒”），避免久坐（打太極拳可以，打麻將不行），3個月內(nèi)禁止性生活（“等身體徹底恢復(fù)，享受天倫之樂更重要”）。08總結(jié)ONE總結(jié)寫完這份課件，我想起張老師出院那天——他穿著那件藍(lán)襯衫，手里提著一兜自家種的青菜，硬塞給護(hù)士站：“你們