一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：外科急救操作課件01前言前言凌晨三點的急診室總是帶著一種特殊的緊迫感。我站在搶救室門口，聽著心電監(jiān)護儀的“滴滴”聲混著護士推著搶救車的輪軸聲，突然一陣刺耳的剎車聲從窗外傳來——120的紅色頂燈劃破夜色，擔架上的患者被推進來的瞬間，我聞到了濃烈的血腥味。這是我實習時參與的第一例嚴重外傷急救，患者因車禍導致左下肢開放性骨折、腹部挫傷，血壓65/40mmHg，意識模糊。那一夜，帶教老師一邊快速下醫(yī)囑，一邊對著手忙腳亂的我們喊：“記住，外科急救的黃金10分鐘，拼的是判斷速度、操作精準度，更拼的是對每個步驟的肌肉記憶！”從那時起，我便明白：外科急救不是教科書上冰冷的流程圖，而是無數(shù)次訓練后刻在骨子里的條件反射。它需要我們在最短時間內(nèi)完成“評估-決策-執(zhí)行”的閉環(huán)，更需要用專業(yè)和溫度為患者托起生的希望。今天，我想以一個一線護理工作者的視角，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，通過一個典型病例，和大家共同梳理外科急救操作的核心要點。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，19:30，急診接回一位32歲男性患者，主訴“車禍后左下肢疼痛、出血伴意識模糊1小時”?；颊邽樨涇囁緳C，駕駛時與對向車輛相撞，左側(cè)車門嚴重變形擠壓左下肢，現(xiàn)場目擊者描述“左小腿可見骨頭外露，出血很多”。120到達時，患者血壓70/45mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，意識呈嗜睡狀態(tài)，現(xiàn)場予加壓包扎左下肢傷口、建立靜脈通道（林格液500ml快速輸注）后轉(zhuǎn)運。入院時查體：T36.2℃，P132次/分（細速），R30次/分（淺快），BP60/35mmHg（右上肢）；意識模糊，呼之能應但回答不切題；面色蒼白，四肢濕冷；左小腿中下段前側(cè)可見一15cm×8cm不規(guī)則開放性傷口，深達骨面，脛骨下段粉碎性骨折端外露，傷口活動性出血（滲血為主，無噴射狀出血）；腹部平軟，左上腹壓痛（+），無反跳痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；指尖血氧飽和度88%（未吸氧）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb78g/L，HCT28%；凝血功能：PT16.2秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；血氣分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L；床旁超聲提示腹腔少量積液（肝周、脾周可見液性暗區(qū)，深度約2cm）；左下肢X線示脛骨下段粉碎性骨折，斷端移位明顯。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的首要問題，又不能遺漏潛在風險。結(jié)合患者情況，我從以下維度展開評估：生命體征與循環(huán)狀態(tài)患者血壓進行性下降（現(xiàn)場70/45mmHg→入院60/35mmHg），心率＞120次/分，四肢濕冷，指尖血氧低，乳酸升高（＞2mmol/L提示組織灌注不足），這些都是低血容量性休克的典型表現(xiàn)。需重點關注：休克是否進入失代償期？是否存在其他隱匿性出血（如腹腔積液可能提示脾破裂或肝挫傷）？傷口與損傷程度左下肢開放性骨折是顯性損傷，傷口大、深達骨面且有活動性出血，需評估出血類型（動脈/靜脈/毛細血管）——本例為滲血，考慮以靜脈和毛細血管出血為主，但粉碎性骨折可能損傷周圍血管，需警惕后續(xù)出血加重。同時，開放性傷口增加了感染風險，需觀察是否有異物殘留、組織污染程度（本例傷口可見泥沙、碎玻璃）。意識與神經(jīng)系統(tǒng)患者意識模糊，GCS評分11分（睜眼3分，語言3分，運動5分），需與休克導致的腦灌注不足鑒別，同時排除顱腦損傷（本例無頭皮血腫、無耳鼻漏液，瞳孔對光反射存在，暫不考慮）。合并損傷的可能性腹部壓痛、腹腔積液提示可能存在腹內(nèi)臟器損傷（脾破裂最常見于左季肋部外傷），需動態(tài)監(jiān)測腹部體征（如是否出現(xiàn)肌緊張、反跳痛）及血紅蛋白變化（若持續(xù)下降提示活動性出血）?；A狀態(tài)與潛在風險患者為青年男性，無慢性病史，但長期駕駛可能存在作息不規(guī)律、體質(zhì)一般的情況。休克狀態(tài)下，各器官儲備功能可能下降，需警惕多器官功能障礙（MODS）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷性失血、休克有關依據(jù)：血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，四肢濕冷，Hb＜80g/L，乳酸升高。急性疼痛與開放性骨折、組織損傷有關依據(jù)：患者雖意識模糊，但對左下肢觸碰有痛苦表情，呻吟。有感染的風險與開放性傷口、組織暴露、污染有關0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：傷口可見泥沙、碎玻璃，深度達骨面，屬于Ⅲ類污染傷口（按Gustilo-Anderson分型，本例為ⅢB型，需徹底清創(chuàng)）。依據(jù)：休克未糾正，組織灌注持續(xù)不足；骨折后活動受限，血液高凝狀態(tài)。4.潛在并發(fā)癥：失血性休克進展、多器官功能障礙、深靜脈血栓（DVT）焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生有關依據(jù)：患者意識恢復后反復詢問“我會不會殘疾？”，家屬在搶救室外哭泣，情緒激動。05護理目標與措施護理目標與措施急救護理的核心是“以患者為中心，以問題為導向”，針對上述診斷，我們制定了分層目標與具體措施：首要目標：糾正休克，維持有效循環(huán)措施1：快速補液與輸血建立2條以上大口徑靜脈通道（本例選擇右鎖骨下靜脈+左上肢貴要靜脈），遵醫(yī)囑先予晶體液（乳酸林格液）快速輸注（前30分鐘輸入1000ml），同時備紅細胞懸液4U、血漿400ml。補液過程中密切監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（本例初始CVP3cmH?O，補液后升至8cmH?O）。措施2：控制出血左下肢傷口已加壓包扎，但仍有滲血，助手持續(xù)按壓傷口近心端（股動脈走行區(qū)），同時準備手術(shù)器械（本例因休克未糾正，先予臨時外固定，待生命體征平穩(wěn)后送手術(shù)室清創(chuàng)）。次要目標：緩解疼痛，改善患者舒適度措施1：鎮(zhèn)痛藥物使用靜脈注射芬太尼0.1mg（注意觀察呼吸抑制，本例呼吸頻率從30次/分降至24次/分，SpO?升至92%），同時抬高患肢（高于心臟水平20cm），減少腫脹壓迫神經(jīng)。措施2：心理安撫握住患者未受傷的右手，輕聲說：“我們在幫你止血，血壓正在回升，你現(xiàn)在很安全?！币庾R模糊時的觸覺和聲音能有效降低應激反應。長期目標：預防感染，降低并發(fā)癥措施1：傷口初步處理用生理鹽水+3%過氧化氫沖洗傷口（清除泥沙、碎玻璃），無菌紗布覆蓋，避免二次污染。措施2：抗生素使用遵醫(yī)囑予頭孢曲松2g靜滴（傷后1小時內(nèi)使用，符合“黃金1小時”原則），并取傷口分泌物送細菌培養(yǎng)+藥敏。潛在并發(fā)癥預防休克進展：每15分鐘監(jiān)測BP、P、R、SpO?，記錄尿量（留置尿管，目標尿量＞0.5ml/kg/h，本例體重70kg，目標尿量＞35ml/h，初始2小時尿量分別為20ml、25ml，提示腎灌注仍不足，調(diào)整補液速度后尿量升至40ml/h）。MODS：監(jiān)測血氣（每2小時）、肝腎功能（每4小時），注意有無意識惡化、黃疸、少尿等。DVT：使用間歇性氣壓泵（IPCD），待生命體征平穩(wěn)后指導家屬被動活動雙下肢（右下肢未受傷）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理外科急救的“后半程”往往是并發(fā)癥的高發(fā)期，需像“盯梢”一樣嚴密觀察：失血性休克進展表現(xiàn)：血壓再次下降（＜90/60mmHg）、心率＞140次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識從模糊轉(zhuǎn)為昏迷。護理：立即通知醫(yī)生，加快補液/輸血速度，準備血管活性藥物（如去甲腎上腺素），必要時復查床旁超聲或CT明確出血部位（本例4小時后Hb降至70g/L，超聲提示腹腔積液增多至3cm，考慮脾破裂，急診手術(shù)止血）。傷口感染表現(xiàn)：術(shù)后3-5天傷口紅腫熱痛、滲液增多（膿性或血性）、體溫＞38.5℃、白細胞＞15×10?/L。護理：加強換藥（本例術(shù)后每日2次換藥，用VSD負壓吸引促進肉芽生長），保持敷料干燥，指導患者避免患肢下垂（減少充血）。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：未受傷下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即制動，抬高患肢，避免按摩（防血栓脫落），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（本例術(shù)后第3天開始使用，未發(fā)生DVT）。多器官功能障礙（MODS）表現(xiàn)：呼吸頻率＞30次/分（ARDS）、血肌酐＞176.8μmol/L（AKI）、膽紅素＞34.2μmol/L（肝損傷）、血小板＜100×10?/L（DIC）。護理：配合醫(yī)生行機械通氣、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）等支持治療，記錄24小時出入量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（本例經(jīng)積極補液和手術(shù)止血，未進展至MODS）。07健康教育健康教育急救成功只是起點，康復才是終點。我們的健康教育需分階段、分對象（患者+家屬）展開：急性期（術(shù)后1周）患者：告知“絕對臥床，患肢制動”的重要性（防骨折移位、出血），指導深呼吸訓練（防肺不張），解釋“疼痛是正常反應，我們會根據(jù)需要調(diào)整止痛藥”。家屬：培訓“軸線翻身”技巧（保持患肢與軀干同一平面），示范“被動活動腳趾/踝關節(jié)”（每2小時1次），強調(diào)“記錄引流液量色質(zhì)”的意義（本例左下肢留置引流管，每日引流量從150ml降至50ml后拔管）。2.恢復期（術(shù)后2-4周）患者：指導“漸進式功能鍛煉”——從股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松）開始，逐步過渡到直腿抬高（30、60、90），避免暴力牽拉。家屬：監(jiān)督“高蛋白飲食”（魚、蛋、奶），提醒“保持傷口干燥，洗澡時用保鮮膜覆蓋”，強調(diào)“定期復查X線（術(shù)后2周、1個月）”的必要性。急性期（術(shù)后1周）3.出院前（術(shù)后4周）患者：告知“拄拐行走”的正確姿勢（雙拐與健側(cè)下肢同步移動），強調(diào)“3個月內(nèi)避免負重”，識別“異常信號”（如傷口紅腫、發(fā)熱、下肢腫脹）需立即返院。家屬：留下科室電話，叮囑“心理支持比身體護理更重要”（本例患者曾因擔心殘疾出現(xiàn)抑郁情緒，我們聯(lián)系心理科會診，家屬配合鼓勵其參與康復游戲）。08總結(jié)總結(jié)回想起那個搶救的夜晚，患者術(shù)后第7天清醒時說的第一句話是：“護士，我能感覺到腳在動?！蹦且豢?，所有的緊張、疲憊都化作了眼眶的溫熱。外科急救操作的“圖譜”上，每一個步驟都不是機械的重復，而是對生命的敬畏；每一次按壓、每一針縫合，都承載著“搶在死神前面”的信念