一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腹部損傷手術(shù)指征課件01前言O(shè)NE前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腹部損傷是外科急腹癥的‘隱形炸彈’——表面平靜下可能藏著致命危機(jī)，而判斷何時(shí)該推患者進(jìn)手術(shù)室，是我們與死神搶時(shí)間的關(guān)鍵。”腹部損傷在急診創(chuàng)傷中占比約15%-20%，但死亡率卻高達(dá)5%-10%，尤其是閉合性損傷，因體表無明顯傷口，內(nèi)臟損傷的隱匿性常讓早期判斷變得棘手。我曾目睹過這樣的場景：一個(gè)20歲的小伙子騎電動車被輕微追尾，自覺“只是肚子撞了下”，但2小時(shí)后血壓驟降、腹脹如鼓，最終開腹發(fā)現(xiàn)脾破裂已致腹腔積血2500ml——這就是典型的“延遲性出血”。而另一個(gè)極端是，有些患者因劇烈腹痛、肌緊張被緊急送進(jìn)手術(shù)室，卻發(fā)現(xiàn)只是腸系膜挫傷，出血已自行停止。前言這讓我深刻意識到：掌握腹部損傷的手術(shù)指征，不僅是外科醫(yī)生的核心技能，更是急診科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的“共同必修課”。從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒起，我們的每一次觸診、每一份檢驗(yàn)報(bào)告的解讀、每一次生命體征的監(jiān)測，都在為“是否手術(shù)”這一決策提供依據(jù)。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊如何從護(hù)理視角參與這一關(guān)鍵判斷過程。02病例介紹ONE病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，120送來了一位35歲男性患者，主訴“車禍后上腹痛3小時(shí)”。患者騎摩托車與轎車相撞，左側(cè)腹部撞擊到路沿，當(dāng)時(shí)無昏迷，自行下車后覺左上腹隱痛，未重視；2小時(shí)后疼痛加劇，伴惡心、出冷汗，家屬察覺異常后撥打120。12初步查體：神志清楚，急性痛苦面容，皮膚濕冷；腹部膨隆，左上腹壓痛（++）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝濁音界存在，移動性濁音（±）（因腹脹明顯，叩診不典型）；腸鳴音減弱（1次/分）。3我推著平車接患者時(shí)，他蜷縮著身體，面色蒼白，額角掛著汗珠，左手緊緊壓著左上腹?！白o(hù)士，我肚子越來越脹，疼得直不起腰?！彼f話時(shí)呼吸急促，脈搏快而弱。測生命體征：血壓90/55mmHg（入院時(shí)），心率115次/分，體溫36.8℃，血氧飽和度97%（未吸氧）。病例介紹急診血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查降至89g/L；紅細(xì)胞壓積28%；白細(xì)胞12.5×10?/L。血淀粉酶120U/L（正常）。床旁超聲提示：脾周探及液性暗區(qū)，深度約3cm，腹腔內(nèi)見游離液體（最深處約4cm）。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而不漏”，從“致命性損傷”倒推，逐一排除或確認(rèn)可能的問題。損傷類型與機(jī)制評估患者為閉合性腹部損傷，外力作用于左上腹（脾區(qū)），符合脾破裂的高發(fā)部位。摩托車撞擊屬于中等強(qiáng)度外力，但需警惕“減速傷”——撞擊瞬間腹腔內(nèi)臟器因慣性與腹壁產(chǎn)生相對位移，可能導(dǎo)致實(shí)質(zhì)臟器（脾、肝）撕裂或空腔臟器（腸管）挫傷。生命體征動態(tài)監(jiān)測入院時(shí)血壓90/55mmHg（正常120/80mmHg），雖未達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓＜90mmHg且伴組織灌注不足），但結(jié)合心率增快（115次/分）、皮膚濕冷（外周灌注不足），提示“代償期休克”。30分鐘后血紅蛋白從102g/L降至89g/L，提示進(jìn)行性失血，這是判斷是否手術(shù)的關(guān)鍵指標(biāo)之一——血紅蛋白持續(xù)下降＞20g/L或需大量輸血（4小時(shí)內(nèi)＞2U）常提示需手術(shù)止血。腹部體征分析左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）是腹腔內(nèi)出血或消化道內(nèi)容物泄漏的典型表現(xiàn)。該患者肌緊張程度為“+”（輕度抵抗），未達(dá)到“板狀腹”（空腔臟器破裂的劇烈刺激），結(jié)合血淀粉酶正常（排除胰腺損傷），更傾向于實(shí)質(zhì)臟器出血（脾破裂）。移動性濁音（±）因腹脹干擾，需結(jié)合超聲結(jié)果——腹腔游離液體＞500ml時(shí)，超聲可探及液性暗區(qū)，該患者腹腔積液深度4cm，估算積血量約1500-2000ml，已達(dá)到手術(shù)干預(yù)閾值（通常認(rèn)為腹腔積血＞1000ml或持續(xù)出血需手術(shù)）。合并損傷排查患者無胸痛、呼吸困難（排除血?dú)庑兀?，無排尿困難、血尿（排除腎損傷），四肢活動正常（排除骨折），GCS評分15分（無顱腦損傷），因此主要問題聚焦于腹部。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷，這些診斷直接關(guān)聯(lián)手術(shù)指征的判斷：有效循環(huán)血容量不足與腹腔內(nèi)出血（脾破裂可能）有關(guān)依據(jù)：血壓下降、心率增快、血紅蛋白進(jìn)行性降低、皮膚濕冷。急性疼痛與腹部組織損傷、腹腔積血刺激腹膜有關(guān)1依據(jù)：患者主訴“腹痛加劇”，查體有壓痛、反跳痛，痛苦面容。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容23.潛在并發(fā)癥：失血性休克、多器官功能障礙與持續(xù)出血未控制有關(guān)依據(jù)：血紅蛋白持續(xù)下降，腹腔積血量大，存在休克進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、疼痛及對預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會有事”，家屬緊握患者手部，表情緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須與手術(shù)指征的判斷同步——我們既要為可能的手術(shù)爭取時(shí)間，也要通過護(hù)理干預(yù)為手術(shù)創(chuàng)造條件。目標(biāo)1：維持有效循環(huán)血量，為手術(shù)贏得時(shí)間措施：快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于擴(kuò)容（乳酸林格液500ml快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），另一條用于輸血（備紅細(xì)胞4U，血漿200ml）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄血壓、心率、血氧，觀察“休克指數(shù)”（心率/收縮壓）：患者入院時(shí)休克指數(shù)115/90≈1.28（正常＜0.8），提示存在休克，若＞1.5則為嚴(yán)重休克，需緊急手術(shù)。監(jiān)測尿量（留置導(dǎo)尿），維持尿量＞0.5ml/kg/h（該患者體重70kg，目標(biāo)尿量＞35ml/h）。患者入院1小時(shí)尿量25ml，提示腎灌注不足，需加快補(bǔ)液。目標(biāo)2：緩解疼痛，避免因疼痛掩蓋病情措施：目標(biāo)1：維持有效循環(huán)血量，為手術(shù)贏得時(shí)間采用“數(shù)字評分法”（NRS）評估疼痛：患者主訴“疼得睡不著”，評分7分（中度疼痛）。遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌注（注意：診斷未明確前禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑可能掩蓋病情，但該患者已高度懷疑實(shí)質(zhì)臟器出血，鎮(zhèn)痛不會干擾手術(shù)決策）。協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭15-30），減少腹壁張力，減輕疼痛。目標(biāo)3：為急診手術(shù)做準(zhǔn)備，確?！傲阊诱`”措施：完善術(shù)前準(zhǔn)備：備皮（上至乳頭，下至大腿上1/3）、交叉配血（已完成）、抗生素皮試（頭孢曲松）、簽署手術(shù)同意書（家屬已溝通，理解“脾破裂可能需切除”）。目標(biāo)1：維持有效循環(huán)血量，為手術(shù)贏得時(shí)間與手術(shù)室無縫對接：提前30分鐘通知手術(shù)室準(zhǔn)備急診剖腹探查，推送患者時(shí)攜帶病歷、影像資料、靜脈通路（避免途中脫管）。心理支持：握住患者的手說：“我們已經(jīng)聯(lián)系了外科醫(yī)生，馬上送你去手術(shù)室止血，你現(xiàn)在需要保持清醒，我們會一直陪著你?！奔覍賱t由另一名護(hù)士安撫：“現(xiàn)在是關(guān)鍵時(shí)候，手術(shù)是最有效的辦法，你們放心，我們會全程跟進(jìn)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹部損傷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約20%-30%，其中最危險(xiǎn)的是腹腔出血、感染和腸瘺。我們的觀察必須“細(xì)到每一滴引流液”。1.腹腔出血（術(shù)后24-48小時(shí)）觀察重點(diǎn)：引流管性狀：正常術(shù)后24小時(shí)引流量＜200ml，顏色由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅。若引流量＞100ml/h、顏色鮮紅、伴血壓下降，提示活動性出血。該患者術(shù)后帶回腹腔引流管，返回病房2小時(shí)引流量80ml（暗紅），4小時(shí)后引流量150ml（淡紅），生命體征平穩(wěn)（血壓110/70mmHg，心率85次/分），未提示出血。護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每小時(shí)擠壓引流管1次。監(jiān)測血紅蛋白：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查105g/L（較術(shù)前89g/L上升，提示止血有效）。2.腹腔感染（術(shù)后3-7天）觀察重點(diǎn)：體溫：術(shù)后3天內(nèi)低熱（＜38.5℃）可能為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃或術(shù)后3天體溫復(fù)升，需警惕感染。腹部體征：有無腹脹加重、壓痛反跳痛，引流液有無渾濁、膿性。該患者術(shù)后第2天體溫37.8℃，第3天37.2℃，無異常；第5天查房時(shí)主訴“切口周圍癢”，查看見敷料干燥，無滲液，屬正常愈合。護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理嚴(yán)格無菌操作更換引流袋（每日1次），記錄引流量及性狀。鼓勵患者早期活動（術(shù)后6小時(shí)半臥位，24小時(shí)床邊坐立，48小時(shí)室內(nèi)行走），促進(jìn)胃腸蠕動，減少腸粘連。3.腸瘺（術(shù)后5-10天）觀察重點(diǎn)：引流液突然增多，呈黃綠色（腸液），伴腹痛加劇、發(fā)熱。腹腔穿刺液淀粉酶升高（提示胰瘺或腸瘺）。該患者術(shù)后未出現(xiàn)此類情況，第7天拔除引流管，切口甲級愈合。07健康教育ONE健康教育患者出院前，我們的教育需覆蓋“近期康復(fù)”與“遠(yuǎn)期注意”，讓患者真正“帶著知識回家”。1.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：避免二次損傷活動指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、提重物），可散步、打太極拳；咳嗽時(shí)用手按壓切口（防腹壓驟增致切口裂開）。飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食過渡，避免生冷、辛辣、高脂食物（防腸粘連）；脾切除患者需補(bǔ)充鐵劑（如硫酸亞鐵），糾正貧血。長期管理：警惕遲發(fā)性并發(fā)癥脾切除后免疫力下降，需注意預(yù)防感染（如感冒流行季戴口罩），每年接種流感疫苗。定期復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月查血常規(guī)（看血小板是否升高，防血栓），3個(gè)月查腹部超聲（看腹腔有無積液）。心理支持：創(chuàng)傷后調(diào)適患者常因“切除器官”產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，需告知：“脾的功能可由肝臟、骨髓部分代償，規(guī)范復(fù)查不會影響正常生活?！惫膭罴覍賲⑴c：“回家后多陪他散步，聊些輕松的話題，心情好恢復(fù)得更快?！?8總結(jié)ONE總結(jié)回想起這個(gè)病例，從患者入院時(shí)的面色蒼白到出院時(shí)的笑容，我最深的體會是：腹部損傷的手術(shù)指征判