一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：消化道出血內(nèi)鏡止血課件01前言O(shè)NE前言作為急診科工作了12年的護士，我至今記得那個讓我手心冒汗的夜班——凌晨3點，急診平車推進來一位面色蒼白、渾身冷汗的患者，家屬哭著喊“他吐了半盆血！”。那是我第一次全程參與消化道大出血患者的搶救，從監(jiān)測生命體征、建立靜脈通路，到護送患者進內(nèi)鏡室配合止血，每一步都像在和死神賽跑。消化道出血是急診科最常見的急危重癥之一，據(jù)統(tǒng)計，上消化道出血的年發(fā)病率約為（50-150）/10萬，其中約10%-20%患者會因大出血危及生命。而內(nèi)鏡止血技術(shù)自20世紀70年代應(yīng)用以來，已成為急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）和食管胃底靜脈曲張破裂出血（GVB）的首選治療手段，其止血成功率可達80%-95%，能顯著降低患者死亡率和手術(shù)率。前言作為急救團隊中離患者最近的角色，我們護理人員不僅要掌握內(nèi)鏡止血的配合流程，更要在術(shù)前快速評估病情、術(shù)中精準監(jiān)測、術(shù)后嚴密觀察并發(fā)癥，甚至在患者意識模糊時，通過嘔吐物的顏色、量和頻率判斷出血速度，為醫(yī)生爭取黃金救治時間。這份課件，既是我這些年的經(jīng)驗總結(jié)，也是想和同行們分享：內(nèi)鏡止血的“關(guān)鍵”，不僅在醫(yī)生的技術(shù)，更在我們護理全程的“精準”與“溫度”。02病例介紹ONE病例介紹去年深秋的一個下午，我在搶救室遇到了讓我印象深刻的患者老陳——60歲男性，有乙肝后肝硬化病史10年，長期服用恩替卡韋，平時偶有腹脹，但從未嘔血。家屬說，他當天中午吃了兩塊脆棗，下午3點突然“像噴泉一樣”嘔出暗紅色血液，夾雜血塊，量約800ml，隨后解柏油樣便2次，總量約500g，伴頭暈、心慌，躺床上都起不來。急診接診時，老陳的狀態(tài)讓我倒吸一口涼氣：血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分，血氧95%（未吸氧）；面色蒼白如紙，四肢濕冷，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，移動性濁音陽性（提示腹水）；血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L），血小板52×10?/L（正常125-350×10?/L）；急診胃鏡是在他入院1小時內(nèi)完成的，鏡下可見食管下段3條曲張靜脈（F3級，直徑>5mm），其中一條靜脈表面有“紅色征”（RC+），且可見活動性噴血——典型的食管靜脈曲張破裂出血（GVB）。病例介紹幸運的是，內(nèi)鏡團隊迅速行動：先予組織膠注射封閉出血點，再用套扎器對周圍曲張靜脈進行環(huán)周套扎，整個過程僅用了25分鐘。術(shù)后老陳的血壓逐漸回升至110/70mmHg，心率降至95次/分，嘔血停止，被轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察。03護理評估ONE護理評估面對消化道出血患者，護理評估必須“快而全”，就像給患者做一次“動態(tài)掃描”，既要抓住當前最危急的指標，又要挖掘潛在的風險因素。結(jié)合老陳的病例，我總結(jié)了以下評估要點：病史與誘因評估首先要問清“三史”：①基礎(chǔ)病史：肝硬化、消化性潰瘍、胃癌？老陳有明確的肝硬化病史，這是靜脈曲張的“土壤”；②用藥史：是否長期服用阿司匹林、布洛芬等NSAIDs？老陳因關(guān)節(jié)痛偶爾吃布洛芬，但近期未用；③誘因：是否進食粗糙食物、劇烈嘔吐？老陳的誘因很明確——脆棗劃傷了脆弱的曲張靜脈。癥狀與體征評估“一看二摸三測”：①看：嘔吐物/大便的顏色、量、性質(zhì)（鮮紅/暗紅/咖啡渣樣；是否混有血塊）。老陳嘔血是暗紅色+血塊，提示出血速度快、量較大（>500ml）；柏油樣便提示血液在腸道停留時間較長（上消化道出血典型表現(xiàn)）。②摸：皮膚溫度、濕度（四肢濕冷提示休克早期）；③測：生命體征（血壓下降、心率增快是休克的“信號燈”）、血氧（缺氧提示組織灌注不足）。實驗室與輔助檢查評估重點看三個指標：①血紅蛋白（Hb）：每下降10g/L，提示失血約400ml；老陳Hb72g/L，結(jié)合癥狀，失血量約1500ml（達全身血量25%，屬大量出血）。②尿素氮（BUN）：上消化道出血后3-4小時升高，若持續(xù)不降提示繼續(xù)出血。③胃鏡：是確診出血部位和性質(zhì)的“金標準”，老陳的胃鏡結(jié)果直接指導(dǎo)了內(nèi)鏡下套扎+組織膠注射的止血方案。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，消化道出血患者的護理診斷往往環(huán)環(huán)相扣，需要我們像“剝洋蔥”一樣逐層分析。以老陳為例：體液不足與上消化道大量出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg（正?！?0/60），心率125次/分（正常60-100），四肢濕冷，Hb72g/L（重度貧血）。急性疼痛與血液刺激胃黏膜、組織灌注不足有關(guān)老陳主訴“上腹部燒灼感”，雖不是最突出癥狀，但疼痛會加重焦慮，影響配合度。焦慮與疾病突發(fā)、嘔血恐懼及預(yù)后未知有關(guān)老陳的老伴拉著我的手說：“他會不會沒了？”眼神里全是慌亂，這是消化道出血患者家屬最常見的反應(yīng)。潛在并發(fā)癥：再出血、窒息、肝性腦?。ㄒ蚋斡不A(chǔ)）內(nèi)鏡止血后24-72小時是再出血高發(fā)期（約15%-20%）；大量嘔血可能誤吸導(dǎo)致窒息；肝硬化患者腸道積血分解產(chǎn)氨，易誘發(fā)肝性腦?。ɡ详愑懈顾?，門體分流存在，風險更高）。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標要具體、可衡量，措施則要“有的放矢”。針對老陳的診斷，我們制定了以下目標與措施：目標1：48小時內(nèi)患者生命體征穩(wěn)定（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分，Hb≥80g/L），尿量≥0.5ml/kg/h（老陳體重70kg，尿量≥35ml/h）。措施：快速補液：建立2條靜脈通路（一條用18G留置針輸注晶體液，一條中心靜脈置管監(jiān)測CVP），先予林格液1000ml快速輸注（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)CVP（目標8-12cmH?O）調(diào)整速度；同時輸注紅細胞懸液4U（糾正貧血）。護理目標與措施監(jiān)測指標：每15分鐘測血壓、心率1次，每小時記錄尿量；觀察嘔血/黑便次數(shù)、量（如30分鐘內(nèi)再次嘔血>200ml，立即通知醫(yī)生）。體位：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），下肢抬高15（促進回心血量）。目標2：患者主訴疼痛減輕（NRS評分≤3分）。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入（抑制胃酸，減少血液對胃黏膜刺激），必要時予間苯三酚靜脈注射（緩解胃腸道痙攣）。非藥物干預(yù)：用溫熱毛巾（40℃）輕敷上腹部，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力。目標3：患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評分下降≥20%）。護理目標與措施措施：溝通技巧：握住老陳的手說：“您現(xiàn)在最安全的地方就是這里，我們已經(jīng)用內(nèi)鏡把出血點堵住了，現(xiàn)在要做的就是好好配合，慢慢恢復(fù)?！睂覍僬f：“他現(xiàn)在生命體征平穩(wěn)了，我們會24小時守著，有變化馬上通知您?！毙畔⑼该鳎河檬謾C拍一張內(nèi)鏡下止血的照片（經(jīng)醫(yī)生同意），指給家屬看：“您看，這個出血的血管已經(jīng)被膠黏住了，就像給傷口貼了創(chuàng)可貼?！蹦繕?：住院期間不發(fā)生再出血、窒息、肝性腦病。措施（重點在內(nèi)鏡止血配合與術(shù)后觀察）：術(shù)前配合：禁食禁水（已嘔血患者無需等待，立即備鏡）；備齊急救物品（吸引器、氣管插管包、止血夾、組織膠）；予去甲腎上腺素冰鹽水（8mg+100ml冰鹽水）口服（收縮胃黏膜血管，減少視野干擾）；連接心電監(jiān)護，高流量吸氧（4-6L/min）。護理目標與措施術(shù)中配合：保持患者左側(cè)臥位，及時清理口腔分泌物；觀察心率、血氧（若血氧<90%，暫停操作，面罩加壓給氧）；傳遞器械時“三查七對”（比如組織膠要確認型號、有效期）；記錄術(shù)中出血量（內(nèi)鏡下每吸引出200ml血液，提醒醫(yī)生）。術(shù)后觀察：絕對臥床24小時（避免腹壓增高）；禁食24-48小時（根據(jù)止血方式，套扎術(shù)后需延長禁食至72小時）；監(jiān)測大便潛血（每日1次，連續(xù)3天）；觀察意識（老陳術(shù)后2小時出現(xiàn)嗜睡，立即查血氣分析：血氨68μmol/L↑，予乳果糖口服導(dǎo)瀉，減少氨吸收）。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)鏡止血雖有效，但并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能翻船。結(jié)合臨床經(jīng)驗，最常見的并發(fā)癥及應(yīng)對如下：再出血（最危險）觀察要點：①嘔血/黑便：術(shù)后再次嘔鮮紅血、解暗紅色血便；②生命體征：血壓下降>20mmHg，心率增快>20次/分；③實驗室指標：Hb較前下降>20g/L，BUN持續(xù)升高。護理對策：立即通知醫(yī)生，建立雙通路補液，備血；準備再次內(nèi)鏡或轉(zhuǎn)外科手術(shù)；安慰患者“我們已經(jīng)有經(jīng)驗了，這次一定能控制住”。窒息（最緊急）觀察要點：患者突然呼吸急促、喉鳴、面色發(fā)紺，或嘔吐時無法及時清理。護理對策：立即取頭低側(cè)臥位，用吸引器（負壓0.02-0.04MPa）清理口腔及氣道內(nèi)血液；若窒息嚴重，配合醫(yī)生行氣管插管。穿孔（最隱匿）觀察要點：術(shù)后持續(xù)劇烈腹痛，板狀腹（腹肌緊張如板），肝濁音界消失（X線可見膈下游離氣體）。護理對策：禁飲食，胃腸減壓，密切觀察腹部體征，準備急診手術(shù)。07健康教育ONE健康教育消化道出血患者的康復(fù)，三分在治療，七分在預(yù)防。健康教育要分階段、個性化，就像給患者配“康復(fù)地圖”。1.急性期（術(shù)后24-72小時）重點是“配合”：①絕對臥床，避免用力排便（可予開塞露輔助）；②禁食期間用棉簽蘸水濕潤口唇（防口干）；③如有惡心感，及時按呼叫鈴（防誤吸）?；謴?fù)期（術(shù)后3-7天）重點是“飲食”：從溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、豆腐）過渡，避免粗糙（堅果、脆棗）、過熱（>50℃）、辛辣（辣椒、酒精）食物。老陳是肝硬化患者，還需限制鈉攝入（每日<2g），避免加重腹水。出院后（長期管理）重點是“防復(fù)發(fā)”：①病因治療：肝硬化患者需堅持抗病毒（恩替卡韋）、抗肝纖維化（復(fù)方鱉甲軟肝片）治療，定期復(fù)查胃鏡（每6-12個月1次，評估靜脈曲張程度）；②自我監(jiān)測：記錄大便顏色（發(fā)黑、發(fā)紅立即就診）、有無頭暈/心慌（提示貧血或再出血）；③用藥指導(dǎo)：避免自行服用阿司匹林、布洛芬（如需用，需醫(yī)生評估后加用PPI）；④生活方式：戒煙酒，保持大便通暢（每日1次），避免劇烈咳嗽、提重物（增加腹壓）。最后，我總會對患者說：“消化道出血就像‘警報器’，它在提醒您要更愛惜自己的身體。記住，您不是一個人在戰(zhàn)斗，我們永遠是您的后盾?！?8總結(jié)ONE總結(jié)從12年前那個手忙腳亂的“菜鳥”，到現(xiàn)在能冷靜應(yīng)對大出血患者，我最深的體會是：內(nèi)鏡止血技術(shù)的進步，讓我們有了“武器”，但護理的“溫度”和“細節(jié)”，才是讓患者真正“活下來、好起來”的關(guān)鍵。我們要在患者嘔血時，第一時間扶住他的頭防誤吸；在他恐懼