202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)生理學(xué)奧秘探索：動(dòng)靜脈短路功能課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭血液透析室透出的暖光，我總會(huì)想起三年前那個(gè)春寒料峭的清晨。一位68歲的慢性腎功能不全患者被推進(jìn)病房時(shí)，右手臂纏著滲血的紗布——那是他第三次嘗試動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后的傷口。他老伴攥著我的手說(shuō)：“閨女，這瘺要是再不成，他可真沒(méi)盼頭了?！蹦且豢?，我忽然意識(shí)到：動(dòng)靜脈短路（AVShunt）這個(gè)常被寫在生理學(xué)教材里的名詞，對(duì)終末期腎病患者而言，不是抽象的血管吻合模型，而是維系生命的“第二條動(dòng)脈”。從生理學(xué)角度看，動(dòng)靜脈短路是指動(dòng)脈血不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)，直接經(jīng)吻合支流入靜脈的特殊通路，主要分布在皮膚、甲床、黏膜等部位，承擔(dān)調(diào)節(jié)體溫、應(yīng)急供血等功能。但在血液凈化治療中，人為構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（最常見(jiàn)的動(dòng)靜脈短路形式）卻被賦予了更關(guān)鍵的使命——為血液透析提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定的血管通路。它的功能狀態(tài)直接決定了患者的透析充分性和生存質(zhì)量。前言這些年，我參與過(guò)200余例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的全程護(hù)理，見(jiàn)證過(guò)內(nèi)瘺震顫從微弱到強(qiáng)勁的欣喜，也經(jīng)歷過(guò)血栓形成時(shí)的緊迫與惋惜。今天，我想以一個(gè)臨床護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家一起探索動(dòng)靜脈短路的“生命密碼”。02病例介紹病例介紹2022年9月，我負(fù)責(zé)護(hù)理的患者老陳，是我們科的“老熟人”了。62歲，糖尿病腎病5年，規(guī)律血液透析2年，原右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因反復(fù)血栓閉塞，3個(gè)月前在外院行左前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)式）。術(shù)后第7天，他因“內(nèi)瘺區(qū)疼痛、震顫消失”急診入院。記得他被輪椅推進(jìn)病房時(shí)，左手垂在身側(cè)，像片蔫了的葉子。掀開紗布，吻合口周圍皮膚發(fā)紺，觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，但靜脈段冰涼、無(wú)震顫，聽診器貼上去——沒(méi)有熟悉的“呼呼”血管雜音。他聲音發(fā)顫：“護(hù)士，我昨晚覺(jué)得胳膊麻，沒(méi)敢動(dòng)，早上起來(lái)就摸不著抖了……”這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：動(dòng)靜脈短路的功能不僅依賴手術(shù)的成功，更需要術(shù)后精細(xì)的護(hù)理和患者的主動(dòng)參與。接下來(lái)，我將從護(hù)理視角，拆解這一“生命通路”的評(píng)估、維護(hù)與管理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的內(nèi)瘺患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣把評(píng)估分為三個(gè)層面：基礎(chǔ)情況、?？铺卣?、潛在風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)情況評(píng)估老陳的病歷里寫著：糖尿病史15年，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白8.2%）；高血壓3級(jí)（最高180/110mmHg）；長(zhǎng)期服用阿司匹林抗血小板，但術(shù)后因切口滲血曾停藥5天。這些信息像拼圖的邊角——糖尿病會(huì)損傷血管內(nèi)皮，高血壓增加血管張力，抗血小板藥物的中斷可能誘發(fā)血栓，都是內(nèi)瘺功能障礙的高危因素。專科特征評(píng)估1這是動(dòng)靜脈短路功能的核心評(píng)估環(huán)節(jié)，我常說(shuō)“內(nèi)瘺護(hù)理要‘耳聽、手摸、眼看’”：2視診：觀察內(nèi)瘺靜脈是否呈“蚯蚓狀”擴(kuò)張（正常應(yīng)可見(jiàn)靜脈走行，皮膚無(wú)紅腫、滲液）；老陳的內(nèi)瘺靜脈段皮膚發(fā)紺，無(wú)明顯擴(kuò)張，提示血流障礙。3觸診：用指腹輕觸吻合口遠(yuǎn)心端靜脈（正常應(yīng)觸及連續(xù)性震顫，類似“貓喘”）；老陳的靜脈段觸感如“橡皮筋”，無(wú)震顫，溫度較對(duì)側(cè)低2℃。4聽診：用鐘型聽診器輕壓吻合口近心端（正常可聞及連續(xù)性血管雜音，音調(diào)柔和）；老陳的內(nèi)瘺區(qū)安靜得像“沒(méi)風(fēng)的山谷”，提示血流中斷。5輔助檢查：急診超聲顯示，吻合口處?kù)o脈內(nèi)可見(jiàn)低回聲血栓，管腔閉塞，血流信號(hào)消失——這是血栓形成的直接證據(jù)。心理與社會(huì)評(píng)估老陳老伴說(shuō)：“他總覺(jué)得‘做了手術(shù)就萬(wàn)事大吉’，不肯穿寬松衣服，睡覺(jué)還壓著胳膊?！崩详惔曛盅a(bǔ)充：“我怕碰著傷口，連刷牙都用右手，左手基本不動(dòng)……”這些細(xì)節(jié)暴露了患者對(duì)動(dòng)靜脈短路功能的認(rèn)知盲區(qū)——既過(guò)度保護(hù)（制動(dòng)）又忽視日常維護(hù)（壓迫），是導(dǎo)致血栓的重要誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我為老陳制定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：（一）潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺血栓形成與血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)有關(guān)這是最緊急的問(wèn)題。動(dòng)靜脈短路的核心功能是維持足夠的血流量（正常內(nèi)瘺血流量應(yīng)＞500ml/min），而老陳術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致靜脈血流淤滯，糖尿病損傷的內(nèi)皮暴露后激活凝血系統(tǒng)，抗血小板藥物中斷削弱了抗凝作用，三者疊加引發(fā)血栓。（二）知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我維護(hù)知識(shí)與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)老陳對(duì)“內(nèi)瘺需要適度活動(dòng)促進(jìn)血流”“避免壓迫”“監(jiān)測(cè)震顫”等關(guān)鍵知識(shí)一無(wú)所知，導(dǎo)致行為偏差。焦慮與內(nèi)瘺功能障礙、疾病預(yù)后不確定有關(guān)0102老陳反復(fù)說(shuō)：“要是這瘺廢了，我是不是得插管子透析？那多遭罪啊……”他的焦慮源于對(duì)治療方式改變的恐懼，也反映出對(duì)護(hù)理干預(yù)效果的不確定。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口未完全愈合、糖尿病免疫力低下有關(guān)內(nèi)瘺區(qū)皮膚發(fā)紺、血運(yùn)差，加上糖尿病患者白細(xì)胞趨化功能減弱，感染風(fēng)險(xiǎn)較常人高3-5倍。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)老陳的護(hù)理診斷，我們制定了“緊急處理-功能恢復(fù)-長(zhǎng)期維護(hù)”三階段目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。緊急目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)內(nèi)瘺血流措施：藥物干預(yù)：立即聯(lián)系醫(yī)生，啟動(dòng)溶栓治療（尿激酶50萬(wàn)U局部溶栓）；監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間（維持APTT在正常1.5-2倍），避免出血。物理輔助：用40℃熱毛巾濕敷內(nèi)瘺靜脈段（避開切口），每次20分鐘，每2小時(shí)1次，促進(jìn)血管擴(kuò)張；指導(dǎo)老陳做“握力球”運(yùn)動(dòng)（右手協(xié)助左手，每分鐘10次，每次5分鐘），利用肌肉泵增加血流。密切監(jiān)測(cè)：每30分鐘觸診震顫、聽診雜音，每小時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)瘺段皮膚溫度（目標(biāo)：30分鐘內(nèi)溫度回升1-2℃，2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)微弱震顫）。短期目標(biāo)：7天內(nèi)內(nèi)瘺功能穩(wěn)定，無(wú)感染跡象措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作更換切口敷料（用銀離子敷料抑制細(xì)菌）；觀察切口有無(wú)紅腫、滲液（老陳的切口無(wú)滲血，但周圍皮膚稍紅，我們?cè)黾恿嗣咳?次碘伏消毒）；指導(dǎo)老陳用溫水清潔手臂（避免浸泡），保持干燥。血壓與血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素用量（目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）；調(diào)整降壓藥（改用對(duì)血管刺激性小的ARB類，目標(biāo)血壓130-140/70-80mmHg，避免低血壓導(dǎo)致血流減少）。心理支持：每天下午陪老陳聊10分鐘，用手機(jī)播放其他患者內(nèi)瘺維護(hù)成功的案例視頻；請(qǐng)康復(fù)的老患者來(lái)病房分享經(jīng)驗(yàn)（一位70歲的阿姨說(shuō)：“我這瘺用了8年，現(xiàn)在還能給孫子織毛衣呢！”老陳聽了眼睛亮起來(lái)）。長(zhǎng)期目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)掌握內(nèi)瘺自我維護(hù)技能，降低再閉塞風(fēng)險(xiǎn)措施：一對(duì)一指導(dǎo)：用圖示法教老陳“三步驟自查法”——看（靜脈是否鼓起來(lái)）、摸（震顫是否存在）、聽（雜音是否清晰）；示范“正確睡姿”（左側(cè)臥時(shí)用軟枕墊高左臂，避免受壓；仰臥時(shí)手臂自然伸直，不墊在頭下）。行為強(qiáng)化：制定“內(nèi)瘺維護(hù)日記”，讓老陳記錄每日活動(dòng)（如握力球次數(shù)）、自查結(jié)果、飲食（低鹽、低磷）；護(hù)士每周檢查日記，及時(shí)糾正錯(cuò)誤（比如他曾記錄“今天測(cè)血壓綁在左臂”，我們立即強(qiáng)調(diào)“內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止測(cè)血壓、抽血”）。家庭支持：培訓(xùn)老陳老伴“輔助檢查法”（晚上幫他摸震顫）、“應(yīng)急處理”（發(fā)現(xiàn)震顫消失立即就醫(yī)，而不是“等天亮”）；贈(zèng)送《內(nèi)瘺維護(hù)手冊(cè)》（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)注“絕對(duì)禁止行為”：提重物＞3kg、戴緊手鐲、長(zhǎng)時(shí)間下垂手臂）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)靜脈短路（內(nèi)瘺）的并發(fā)癥就像“潛伏的警報(bào)”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合老陳的案例和臨床經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了三類常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策：血栓形成（最常見(jiàn)，占內(nèi)瘺并發(fā)癥的40%-60%）觀察：震顫減弱或消失、雜音變?nèi)趸蛳?、靜脈段皮膚溫度降低、遠(yuǎn)端手指麻木（缺血表現(xiàn)）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；若在6小時(shí)內(nèi)，可嘗試溶栓（如老陳）；超過(guò)6小時(shí)或溶栓失敗，需急診手術(shù)取栓或重建內(nèi)瘺。關(guān)鍵提醒：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是血栓高發(fā)期，需每小時(shí)監(jiān)測(cè)！感染（致死性并發(fā)癥，死亡率約5%）觀察：吻合口紅腫熱痛、滲液（膿性或血性）、體溫＞38.5℃、血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)敗血癥（寒戰(zhàn)、血壓下降）。護(hù)理：立即做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，針對(duì)性使用抗生素（如老陳術(shù)后曾預(yù)防性使用頭孢呋辛）；膿腫形成時(shí)需切開引流，避免擠壓（防止細(xì)菌入血）。特別注意：糖尿病患者感染癥狀可能不典型（如僅表現(xiàn)為局部皮溫稍高），需提高警惕。竊血綜合征（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，發(fā)生率約2%-5%）觀察：內(nèi)瘺側(cè)手指蒼白、發(fā)涼、疼痛（“白、冷、痛”三聯(lián)征），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)潰瘍、壞死（因動(dòng)脈血經(jīng)內(nèi)瘺分流過(guò)多，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血）。護(hù)理：輕度患者可通過(guò)限制內(nèi)瘺血流量（如使用止血帶短暫阻斷）緩解；重度需手術(shù)調(diào)整內(nèi)瘺口徑（如縮小吻合口）。07健康教育健康教育動(dòng)靜脈短路的功能維護(hù)，“三分靠治療，七分靠患者”。健康教育必須“個(gè)體化、場(chǎng)景化”，我常把內(nèi)容編成“口訣”，讓患者記得住、用得上。術(shù)前教育（為“通路”打基礎(chǔ)）對(duì)計(jì)劃做內(nèi)瘺手術(shù)的患者，我會(huì)提前2周開始教育：“保護(hù)血管別受傷”：告知患者“提前1個(gè)月開始用健側(cè)手臂練習(xí)握力球（每天3次，每次10分鐘），促進(jìn)靜脈擴(kuò)張”；“避免在非手術(shù)側(cè)手臂輸液、抽血（保留血管資源）”?！翱刂浦笜?biāo)很重要”：強(qiáng)調(diào)“術(shù)前血糖＜10mmol/L、血壓＜160/90mmHg更有利于手術(shù)成功”。術(shù)后教育（幫“通路”長(zhǎng)好）術(shù)后24小時(shí)是教育關(guān)鍵期，我會(huì)蹲在患者床邊，指著他的手臂說(shuō)：“動(dòng)起來(lái)，別太僵”：“術(shù)后6小時(shí)開始做手指伸展運(yùn)動(dòng)（像彈鋼琴那樣），24小時(shí)后做手腕輕度屈伸（幅度＜30度），促進(jìn)血流，防止血栓?！薄白o(hù)好瘺，別受傷”：“睡覺(jué)別壓著胳膊（可以在床頭貼個(gè)‘勿壓左臂’的提示貼）；穿衣服選寬松袖口（魔術(shù)貼比紐扣方便）；洗澡后用軟毛巾輕拍干，別用力擦。”長(zhǎng)期教育（讓“通路”用得久）STEP1STEP2STEP3每3個(gè)月的隨訪是教育的“鞏固期”，我會(huì)帶著老陳這樣的患者做“情景模擬”：“自查口訣記心間”：“晨醒摸震顫，睡前聽雜音；鼓包不明顯，馬上醫(yī)院見(jiàn)?！保ㄓ梅窖阅罡H切）“生活禁忌要避開”：“測(cè)血壓、抽血去右邊（非瘺側(cè)）；提重物不超3斤（相當(dāng)于1.5升礦泉水）；戴手表選松緊帶（別勒著靜脈）?！?8總結(jié)總結(jié)No.3從老陳的內(nèi)瘺“起死回生”，到現(xiàn)在他能熟練地自己摸震顫、做握力運(yùn)動(dòng)，我更深切地體會(huì)到：動(dòng)靜脈短路不僅是生理學(xué)上的血管吻合，更是連接患者生命與希望的“橋梁”。作為護(hù)理工作者，我們