一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

婦產(chǎn)科臨床技能：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠護(hù)理課件01ONE前言

前言作為在產(chǎn)科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我對(duì)“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”（CesareanScarPregnancy，CSP）這個(gè)詞的敏感度，是隨著這些年臨床病例的增多逐漸加深的。記得剛?cè)肼殨r(shí)，科室一年難見一例CSP；可近五年，僅我們?nèi)揍t(yī)院產(chǎn)科就收治了47例——這個(gè)數(shù)字背后，是年輕女性對(duì)生育風(fēng)險(xiǎn)的忽視，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期識(shí)別能力的不足，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須啃下的“硬骨頭”。CSP是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，被稱為“產(chǎn)科的定時(shí)炸彈”。它不僅可能引發(fā)難以控制的大出血、子宮破裂，甚至威脅患者生命；更棘手的是，許多患者早期癥狀不典型，容易被誤診為普通早孕或先兆流產(chǎn)，等到病情惡化時(shí)往往錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。作為直接接觸患者的一線護(hù)理人員，我們的觀察、評(píng)估、干預(yù)能力，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。

前言今天，我想結(jié)合一例讓我印象深刻的CSP病例，從護(hù)理視角梳理這類特殊妊娠的全程管理——這不是一份冰冷的操作指南，而是我們與患者共同走過的“風(fēng)險(xiǎn)之路”。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年深秋的一個(gè)夜班，急診送來了32歲的李女士。她捂著下腹部，面色蒼白，第一句話就是：“護(hù)士，我可能流產(chǎn)了，流了好多血。”她的主訴是“停經(jīng)56天，陰道不規(guī)則出血1周，加重2小時(shí)”。李女士的孕產(chǎn)史很關(guān)鍵：G3P1，5年前因“胎兒窘迫”行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好；1年前曾人工流產(chǎn)1次。此次停經(jīng)后自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，但未做超聲檢查。1周前開始少量陰道出血，當(dāng)?shù)卦\所按“先兆流產(chǎn)”予黃體酮保胎，癥狀未緩解；2小時(shí)前突然出血量增多，伴下腹隱痛，才緊急轉(zhuǎn)院。我們迅速為她開通綠色通道：急診超聲提示“宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮前壁下段瘢痕處可見2.8cm×2.5cm混合回聲團(tuán)，局部肌層最薄處約2mm，可見血流信號(hào)”；血β-HCG23500IU/L；血常規(guī)顯示血紅蛋白92g/L（輕度貧血）。結(jié)合病史和檢查，主任醫(yī)師當(dāng)場(chǎng)確診“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（II型，根據(jù)FIGO分型）”，并制定了“甲氨蝶呤（MTX）殺胚+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)”的治療方案。

病例介紹看著李女士攥著丈夫的手，眼睛里既恐慌又迷茫，我知道，接下來的護(hù)理不僅要關(guān)注她的身體，更要安撫她的心理——這是CSP患者最脆弱的階段。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)CSP患者，護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)如發(fā)絲”，因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)都可能是風(fēng)險(xiǎn)的線索。針對(duì)李女士，我們從以下維度展開：

病史評(píng)估：追根溯源首先是剖宮產(chǎn)相關(guān)信息：手術(shù)時(shí)間（5年前）、術(shù)式（子宮下段橫切口）、術(shù)后是否有感染或愈合不良（患者自述“切口一周就拆線了，沒發(fā)燒”）；其次是本次妊娠情況：停經(jīng)時(shí)間、是否規(guī)律產(chǎn)檢（未查）、出血時(shí)間及性質(zhì)（從點(diǎn)滴到增多，無組織物排出）、外院處理經(jīng)過（黃體酮保胎，加重病情！這是關(guān)鍵警示點(diǎn)）；最后是生育意愿（李女士和丈夫想要二胎，但這次風(fēng)險(xiǎn)太大，需充分溝通）。

身體評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征：入院時(shí)BP105/65mmHg，P92次/分（略快，提示早期失血）；T36.8℃（無感染）。腹部體征：下腹部輕壓痛，無反跳痛（未破裂）。婦科檢查：陰道可見中等量鮮紅色血液，宮頸舉痛（+），子宮前位略增大，下段壓痛（+）。

輔助檢查：數(shù)據(jù)說話除了超聲和血HCG，我們還關(guān)注了血常規(guī)（貧血程度）、凝血功能（D-二聚體1.2μg/mL，略高，提示高凝狀態(tài)）、肝腎功能（MTX治療前必須確認(rèn)）。李女士的肝腎功能正常，為后續(xù)用藥提供了安全基礎(chǔ)。

心理社會(huì)評(píng)估：理解恐懼李女士反復(fù)問：“我還能再要孩子嗎？”“這次會(huì)切除子宮嗎？”她的丈夫攥著繳費(fèi)單，手背上的血管凸起——經(jīng)濟(jì)壓力、生育焦慮、對(duì)未知的恐懼，是CSP患者家庭的普遍狀態(tài)。我們通過量表（如焦慮自評(píng)量表SAS）評(píng)估，她的得分58分（中度焦慮），需要重點(diǎn)干預(yù)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：（一）潛在并發(fā)癥：失血性休克與瘢痕處妊娠導(dǎo)致子宮肌層薄弱、絨毛侵蝕血管有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者已出現(xiàn)陰道出血，超聲提示瘢痕處肌層菲薄（2mm），血HCG水平高（滋養(yǎng)細(xì)胞活性強(qiáng)，易出血）。

急性疼痛與妊娠組織侵蝕瘢痕、子宮收縮有關(guān)依據(jù)：患者主訴下腹隱痛，婦科檢查子宮下段壓痛（+）。

焦慮與疾病風(fēng)險(xiǎn)、生育擔(dān)憂及治療不確定性有關(guān)依據(jù)：停經(jīng)后未及時(shí)行超聲檢查，外院誤行保胎治療加重出血。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受規(guī)范產(chǎn)檢、對(duì)CSP認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差（丈夫說“她昨晚只睡了2小時(shí)”）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)李女士，我們的目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)控制出血，72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS量表），住院期間焦慮評(píng)分降至45分以下，出院前掌握CSP相關(guān)知識(shí)及隨訪要點(diǎn)。

潛在并發(fā)癥：失血性休克——“分秒必爭(zhēng)的監(jiān)測(cè)”措施1：專人護(hù)理，每30分鐘監(jiān)測(cè)BP、P、R，記錄尿量（≥30mL/h提示灌注良好）。李女士入院2小時(shí)后，BP降至98/60mmHg，P102次/分，我們立即報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)“大出血預(yù)警”，開放第二路靜脈通道（生理鹽水快速補(bǔ)液）。12措施3：備齊急救物品。治療室始終備有縮宮素、卡前列素氨丁三醇（止血藥）、紅細(xì)胞懸液（交叉配血已完成），手術(shù)包（清宮術(shù)隨時(shí)可能升級(jí)為子宮動(dòng)脈栓塞或開腹手術(shù)）。3措施2：觀察陰道出血。使用專用計(jì)量墊，記錄出血量、顏色、有無組織物。李女士入院4小時(shí)內(nèi)出血約200mL（濕透4片衛(wèi)生巾），我們及時(shí)留存血樣送檢，排除DIC（凝血功能復(fù)查正常）。

急性疼痛——“溫柔的緩解”措施1：體位護(hù)理。協(xié)助李女士取半臥位，減輕腹部張力；下腹部置軟枕，避免外力撞擊（瘢痕處脆弱，擠壓可能誘發(fā)破裂）。措施2：疼痛評(píng)估。每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，她初始評(píng)分4分（“像經(jīng)痛但更沉”）。我們未急于用止痛藥（避免掩蓋病情），而是通過分散注意力（播放輕音樂、指導(dǎo)緩慢深呼吸）緩解，3小時(shí)后評(píng)分降至2分。措施3：藥物干預(yù)。若疼痛加?。ā?分），遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（孕婦可用），并觀察用藥反應(yīng)。李女士未用到這一步，說明非藥物干預(yù)有效。

焦慮——“共情的力量”措施1：建立信任。我坐在她床頭，拉著她的手說：“我理解你現(xiàn)在特別害怕，但我們科處理過20多例CSP，像你這樣發(fā)現(xiàn)及時(shí)的，90%都能保留子宮?！保ㄓ脭?shù)據(jù)降低未知恐懼）措施2：家屬參與。單獨(dú)與李女士丈夫溝通：“她現(xiàn)在最需要你的支持，你可以多和她回憶以前的開心事，比說‘別擔(dān)心’更有用?！焙髞硭刻旖o妻子看女兒的視頻，李女士的情緒明顯放松。措施3：信息透明。用圖示解釋CSP的發(fā)生機(jī)制（“受精卵種在了子宮手術(shù)的疤痕上，就像種子長(zhǎng)在墻縫里，容易出血”），說明MTX的作用（“殺死胚胎，減少出血風(fēng)險(xiǎn)”），解答“會(huì)不會(huì)影響下次懷孕”（“疤痕修復(fù)后可以，但至少要等2年”）。

知識(shí)缺乏——“救命的細(xì)節(jié)”措施1：一對(duì)一宣教。用通俗語言講解“為什么不能保胎”（“疤痕處沒有足夠的營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)行保胎會(huì)讓胚胎往肌層里長(zhǎng)，血管破了就止不住血”）；強(qiáng)調(diào)“孕6-7周必須做超聲”（“這是發(fā)現(xiàn)CSP的黃金時(shí)間”）。措施2：書面材料。發(fā)放《CSP患者手冊(cè)》，重點(diǎn)標(biāo)注“異常信號(hào)”：如突然腹痛加劇、頭暈、肛門墜脹（可能是內(nèi)出血），需立即就診。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CSP的并發(fā)癥來勢(shì)洶洶，我們總結(jié)了“三最”：最兇險(xiǎn)的是大出血，最隱蔽的是感染，最致命的是子宮破裂。

大出血：“眼睛盯著每一滴血”觀察要點(diǎn)：①陰道出血量＞50mL/h（或2小時(shí)＞100mL）；②血壓下降＞20mmHg，心率＞120次/分；③患者出現(xiàn)頭暈、乏力、口渴（早期休克表現(xiàn)）。護(hù)理：立即取平臥位，保暖；遵醫(yī)囑使用宮縮劑（如縮宮素10U靜滴）、止血藥（氨甲環(huán)酸）；若出血＞500mL，快速輸血（李女士清宮術(shù)中出血約300mL，未達(dá)到輸血指征，但我們?nèi)虃溲?，有備無患）。

感染：“細(xì)節(jié)決定成敗”觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃，陰道分泌物有異味，子宮壓痛加劇，白細(xì)胞＞15×10?/L。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（清宮術(shù)后每日會(huì)陰擦洗2次）；指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生墊（2小時(shí)1次），避免盆?。蛔襻t(yī)囑用抗生素（李女士術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染，體溫始終正常）。

子宮破裂：“警惕沉默的危機(jī)”觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛（“像刀割一樣”），伴惡心嘔吐；腹部壓痛、反跳痛（+）；超聲提示腹腔積液（內(nèi)出血）；血HCG下降不明顯（胚胎仍活躍）。護(hù)理：一旦懷疑破裂，立即禁食水，準(zhǔn)備急診手術(shù)（子宮修補(bǔ)或切除）；建立雙靜脈通道，快速補(bǔ)液；安慰患者“我們馬上手術(shù)，你很安全”（減少應(yīng)激）。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，李女士握著我的手說：“護(hù)士，我以后一定聽你們的，再也不敢馬虎了?！边@是健康教育最欣慰的反饋。我們的教育分三個(gè)階段：

術(shù)后1周：“身體的修復(fù)”重點(diǎn)：①休息：避免重體力勞動(dòng)（如提重物、久站）2周，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活（防止感染）；②飲食：多吃鐵劑（瘦肉、菠菜）、蛋白質(zhì)（雞蛋、魚肉），促進(jìn)貧血糾正（李女士出院時(shí)血紅蛋白105g/L）；③用藥：若需繼續(xù)MTX治療（部分患者需多療程），告知副作用（惡心、口腔炎）及應(yīng)對(duì)方法（飯后服藥、用漱口水）。

術(shù)后1-3個(gè)月：“追蹤的關(guān)鍵”強(qiáng)調(diào)隨訪：①每周查一次血β-HCG（直至＜5IU/L），若下降緩慢（如2周下降＜15%），需警惕殘留；②術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲（看瘢痕處有無包塊、肌層厚度）；③出現(xiàn)異常立即就診（如出血增多、發(fā)熱、劇烈腹痛）。

遠(yuǎn)期生育：“未來的計(jì)劃”避孕指導(dǎo)：至少嚴(yán)格避孕2年（首選避孕套或短效避孕藥，避免IUD刺激瘢痕）；再次妊娠前3個(gè)月做超聲評(píng)估（瘢痕厚度＞3mm更安全）；一旦懷孕，孕6-7周必須查陰道超聲（確定孕囊位置）。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起李女士出院時(shí)，她抱著女兒的照片給我看，說：“等身體養(yǎng)好了，我想和丈夫再要一個(gè)，但這次一定聽醫(yī)生的，早檢查、早安心。”這讓我更深切地體會(huì)到，CSP的護(hù)理不僅是“治病”，更是“救心”——我們用