202X演講人2025-12-15一、前言01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“預(yù)防的種子要種在患者心里”08總結(jié)目錄外科基本技能圖譜：術(shù)后血栓預(yù)防課件01PARTONE前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里術(shù)后患者扶著助行器緩緩移動的身影，我總會想起三年前那個凌晨——一位骨科術(shù)后患者突發(fā)呼吸困難，被推進搶救室時血氧飽和度只剩85%。CT肺動脈造影顯示大面積肺栓塞，那次搶救持續(xù)了7個小時，雖然最終轉(zhuǎn)危為安，但患者術(shù)后恢復(fù)周期延長了近一個月，家屬紅著眼眶說“早知道這么危險，該多聽護士的話活動”。從那以后，“術(shù)后血栓預(yù)防”四個字在我心里的分量更重了。外科手術(shù)是血栓形成的高危因素，數(shù)據(jù)顯示，未預(yù)防的骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率高達40%-80%，肺栓塞（PE）致死率甚至可達7%-11%。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計，而是一個個可能被血栓改寫的人生。作為臨床護理工作者，我們既是血栓預(yù)防的“守門人”，也是患者安全的“最后一公里”守護者。今天，我想用一個真實的病例串起術(shù)后血栓預(yù)防的全流程，和大家聊聊那些需要“斤斤計較”的細節(jié)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年10月，我參與護理了68歲的張阿姨。她因右股骨頸骨折入院，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前評估時，張阿姨有2型糖尿病史10年（空腹血糖7.8mmol/L）、高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），BMI27.5kg/m2，平時久坐務(wù)農(nóng)，很少規(guī)律運動。手術(shù)很順利，用時90分鐘，但麻醉蘇醒后，她一直喊“腿又脹又沉”，右腳背稍微一彎就疼。這樣的患者，像極了血栓的“目標(biāo)人群”——高齡、肥胖、手術(shù)時間長（＞60分鐘）、下肢骨科手術(shù)、合并糖尿?。ǜ吣隣顟B(tài)），隨便一條都是Caprini評分的高危因素。術(shù)后第一天查房，我摸了摸她的右下肢，皮溫比左腿高2℃，腓腸肌壓痛陽性，足背動脈搏動正常，但D-二聚體已經(jīng)升到2.3μg/mL（正常＜0.5）。這些跡象都在敲警鐘：血栓預(yù)防必須立刻、精準(zhǔn)、個性化。03PARTONE護理評估護理評估對張阿姨的評估，我分了“三步走”：血栓風(fēng)險量化評估——Caprini評分表是“標(biāo)尺”Caprini評分是目前最常用的外科血栓風(fēng)險評估工具，我逐項核對：年齡＞60歲（1分）、BMI＞25（1分）、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)（5分）、糖尿?。?分）、術(shù)前活動減少（3天內(nèi)臥床＞75%，1分）——總分9分，屬于極高危（≥5分）。這意味著她的DVT風(fēng)險＞20%，PE風(fēng)險＞10%，必須啟動最高級別的預(yù)防措施。動態(tài)癥狀評估——“患者的感受比數(shù)據(jù)更直接”術(shù)后6小時，我每2小時觀察一次雙下肢：皮膚顏色（右下肢略發(fā)紺）、皮溫（右＞左2℃）、腫脹程度（右小腿周徑比左大3cm）、疼痛性質(zhì)（靜息痛+活動后加重）、足背動脈搏動（對稱）。張阿姨說“腿像灌了鉛”，這種“沉脹感”是早期DVT的典型主訴，比腫脹出現(xiàn)得更早。實驗室與輔助檢查——“數(shù)據(jù)是決策的底氣”術(shù)后24小時查D-二聚體（2.3μg/mL）、凝血功能（PT12.5s，APTT35s，INR1.0），雙下肢血管超聲（右側(cè)腘靜脈血流緩慢，未見明確血栓）。這些結(jié)果提示：雖然還沒形成血栓，但高凝狀態(tài)已經(jīng)存在，必須立刻干預(yù)。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了三個核心護理診斷：1.有深靜脈血栓形成的危險——與手術(shù)創(chuàng)傷、高凝狀態(tài)、術(shù)后制動有關(guān)張阿姨的Caprini評分9分，且存在下肢血流緩慢（術(shù)后制動）、血管內(nèi)皮損傷（手術(shù)）、血液高凝（糖尿病）“血栓三要素”，這是最直接的風(fēng)險。疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷、下肢腫脹有關(guān)她主訴右下肢脹痛VAS評分4分（0-10分），疼痛會抑制活動，進一步加重血流瘀滯，形成惡性循環(huán)。知識缺乏——缺乏術(shù)后血栓預(yù)防的相關(guān)知識術(shù)前溝通時，張阿姨說“動多了傷口會裂開”，家屬認為“躺著養(yǎng)著最安全”，這種認知偏差會直接影響預(yù)防措施的依從性。05PARTONE護理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)（術(shù)后3天內(nèi)）：雙下肢皮溫、周徑差縮小至≤1℃、1cm；D-二聚體下降至1.0μg/mL以下；患者能主動配合踝泵運動，每日≥6組。長期目標(biāo)（術(shù)后7天出院前）：未發(fā)生DVT/PE；掌握居家血栓預(yù)防方法；能獨立完成床邊坐起、扶拐行走。具體措施——“預(yù)防是一張網(wǎng)，缺一根線都不行”機械預(yù)防：讓血流“動起來”間歇充氣加壓裝置（IPC）：術(shù)后6小時開始使用，每日3次，每次30分鐘。我教家屬看機器參數(shù)（壓力40mmHg，循環(huán)周期60秒），并提醒“充氣時腿會有緊繃感，像被輕輕按摩，是正常的”。醫(yī)用彈力襪（GCS）：選擇中筒（到膝下）、二級壓力（20-30mmHg），晨起見床前穿戴（避免下肢充血后緊繃），夜間睡眠時脫下。張阿姨一開始嫌“勒得慌”，我就拿她的小腿周徑對比：“昨天右小腿比左大3cm，今天用了彈力襪，只大2cm了，說明起作用了！”藥物預(yù)防：讓血液“不黏稠”醫(yī)生開具低分子肝素鈉4000IU，每日1次皮下注射。注射時我選臍周2cm外的位置，左右交替，推藥前回抽（避免誤入血管），注射后按壓5分鐘（防止皮下瘀斑）。每次注射前我都會問：“今天有沒有牙齦出血？大便顏色正常嗎？”——這是監(jiān)測出血風(fēng)險的關(guān)鍵。活動干預(yù)：讓肌肉“泵起來”術(shù)后6小時，我扶張阿姨取半臥位（床頭抬高30），開始指導(dǎo)踝泵運動：“腳尖先往自己方向勾（背屈），堅持5秒；再往遠伸（跖屈），堅持5秒；然后像畫圈一樣轉(zhuǎn)腳踝，順時針、逆時針各5圈?！币婚_始她做得很慢，我就在旁邊數(shù)“1-2-3-4-5”，陪她一起做。術(shù)后24小時，協(xié)助坐于床沿10分鐘；術(shù)后48小時，扶著助行器在床邊站立3分鐘；術(shù)后72小時，在病房內(nèi)慢走10米——每一步都像教孩子學(xué)走路，但每一步都在降低血栓風(fēng)險?；A(chǔ)護理：讓身體“狀態(tài)好”血糖管理：配合醫(yī)生將空腹血糖控制在6-8mmol/L（避免高糖加重高凝），每次測血糖時和她聊：“今天血糖5.8，真棒！這樣血液就不會太黏啦?！?1補液觀察：術(shù)后前3天每日補液2000mL，我每小時看一次輸液速度（100mL/h），摸她的手背——“不腫不涼，說明液體補得剛好”。02飲食指導(dǎo)：早餐加一勺亞麻籽油（富含ω-3），午餐吃西藍花（維生素K促進抗凝藥代謝需適量），晚餐喝玉米須茶（利尿消腫）。張阿姨笑著說：“沒想到吃飯還能防血栓！”0306PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血栓預(yù)防做得再好，也不能掉以輕心。我為張阿姨制定了“三級觀察網(wǎng)”：一級觀察：護士每2小時“四查”查皮膚（有無發(fā)紅、瘀斑）、查皮溫（左右對比）、查腫脹（標(biāo)記小腿最粗處，每日測量）、查主訴（“今天腿還沉嗎？”“呼吸有沒有變快？”）。術(shù)后第3天，她突然說“胸口發(fā)悶”，我立刻測血氧（96%）、聽呼吸音（清晰）、數(shù)心率（88次/分），排除了PE，但還是聯(lián)系醫(yī)生加做了床旁心電圖（正常）——寧可“小題大做”，不能漏診。二級觀察：出現(xiàn)預(yù)警信號“三步處理”如果發(fā)現(xiàn)下肢腫脹突然加重（周徑差＞2cm）、皮溫升高＞2℃、足背動脈搏動減弱，立即：①抬高下肢30（促進回流）；②暫停彈力襪（避免壓迫）；③急查D-二聚體和下肢超聲。幸運的是，張阿姨沒有走到這一步，但我們提前和家屬演練了“如果媽媽說腿突然劇痛，第一時間按呼叫鈴”。三級觀察：PE的“生死時速”PE的典型表現(xiàn)是突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥。我在床頭貼了“PE預(yù)警卡”，寫著“如果出現(xiàn)呼吸＞24次/分、血氧＜92%、胸痛，立即平臥，避免活動！”。術(shù)后第5天，張阿姨如廁后說“有點喘”，我數(shù)了數(shù)呼吸22次/分，血氧95%，扶她慢慢躺下，10分鐘后緩解——虛驚一場，但這也讓家屬記住了“大便不能太用力”。07PARTONE健康教育——“預(yù)防的種子要種在患者心里”健康教育——“預(yù)防的種子要種在患者心里”出院前一天，我拿著“術(shù)后血栓預(yù)防手冊”，和張阿姨及家屬做了一次“家庭課堂”：居家活動：“動比不動安全，但要循序漸進”每日行走：從5分鐘/次，3次/日，逐漸增加到15分鐘/次，5次/日（以不疲勞為度）。避免久坐：每坐30分鐘，起身活動2分鐘（踮腳尖、伸懶腰）。睡覺姿勢：抬高下肢15（墊軟枕），避免膝蓋下墊枕（壓迫腘靜脈）。2.用藥指導(dǎo)：“抗凝藥不是保健品，多吃少吃都危險”低分子肝素需注射至術(shù)后14天（骨科大手術(shù)需延長預(yù)防），我教家屬看注射器刻度，示范“捏起皮膚成褶皺，垂直進針”的注射方法。特別強調(diào)：“如果漏打，12小時內(nèi)補上；超過12小時，跳過不補，第二天正常打?！弊晕冶O(jiān)測：“身體的信號要敏感”下肢：如果某側(cè)腿突然腫得穿不進襪子，或皮膚發(fā)紅發(fā)燙，立刻就診。全身：不明原因的呼吸困難、胸痛、咳嗽帶血（哪怕只有一點血絲），必須急診。生活習(xí)慣：“血栓最怕‘健康的小習(xí)慣’”飲水：每天喝1500-2000mL（心腎功能正常者），小口喝，別等渴了再喝。01飲食：少吃咸（避免水鈉潴留）、少喝濃茶咖啡（避免血液濃縮），多吃富含膳食纖維的食物（預(yù)防便秘）。02戒煙：張阿姨的兒子有吸煙習(xí)慣，我特意說：“二手煙會損傷血管內(nèi)皮，您在媽媽面前抽煙，相當(dāng)于幫血栓‘鋪路’?！?308PARTONE總結(jié)總結(jié)送張阿姨出院那天，她拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道了，術(shù)后躺著不是‘養(yǎng)’，動起來才是‘護’?！边@句話比任何考核分數(shù)都讓我欣慰。術(shù)后血栓預(yù)防不是一個人的戰(zhàn)斗，是“評估-干預(yù)-觀察-教育”的閉環(huán)，是醫(yī)生、護士、患者、家屬的協(xié)同。從Caprini評