一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：用“心”看見患者的世界04護(hù)理診斷：從“問題”到“需求”的轉(zhuǎn)化05護(hù)理目標(biāo)與措施：在“共情”中建立治療聯(lián)盟06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是早期識別的“傳感器”07健康教育：讓“照護(hù)”從“無序”到“有章”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)人文與溝通：精神分裂癥溝通課件01前言前言作為一名在精神科臨床工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“精神分裂癥患者的世界，不是‘不可理喻’，而是‘未被理解’?！边@句話像一根線，串起了我這些年與患者、家屬打交道的無數(shù)片段。精神分裂癥是精神科最常見的重性精神障礙之一，全球終身患病率約1%，我國約有1000萬患者。他們常因幻覺、妄想、情感淡漠等癥狀被誤解為“瘋子”，家屬也因病恥感、照護(hù)壓力陷入孤立無援。但臨床實(shí)踐告訴我：有效的溝通，是打開患者心門的鑰匙，是緩解家屬焦慮的良藥，更是貫穿治療全程的“隱形治療”——它能讓患者信任治療、配合用藥，能讓家屬學(xué)會科學(xué)照護(hù)，甚至能降低攻擊行為、自傷自殺等風(fēng)險。今天，我想以一個真實(shí)病例為切入點(diǎn)，和大家分享在精神分裂癥護(hù)理中，如何通過醫(yī)學(xué)人文與溝通，讓“不可溝通”變得“可溝通”，讓“治療困境”轉(zhuǎn)向“康復(fù)希望”。02病例介紹病例介紹2022年8月，我接診了24歲的小周。這是個原本該在大學(xué)課堂里讀書的男孩，卻因“憑空聞聲、懷疑被監(jiān)視3年，加重伴攻擊行為1周”入院。第一次見他時，他蜷縮在急診室角落，眼神警惕如驚弓之鳥：“別過來！你們都是來害我的！”他的母親張阿姨紅著眼睛告訴我：“三年前他說同學(xué)在他水杯里下毒藥，后來總說‘有人在我腦子里裝了攝像頭’，我們帶他看過醫(yī)生，可他不肯吃藥，說‘藥里有芯片’。上周他突然砸了家里的電視，說‘電視里的人在罵我’……”小周的病歷寫著：陽性癥狀（言語性幻聽、被害妄想）、陰性癥狀（情感反應(yīng)平淡、社交退縮）、認(rèn)知功能損害（注意力不集中、記憶力下降）。但更讓我揪心的是張阿姨的話：“我們不敢?guī)鲩T，親戚說‘別讓他出來嚇人’；他爸爸覺得丟了面子，半年沒回家……”這個病例像面鏡子，照見了精神分裂癥患者的三重困境：癥狀折磨、病恥感壓迫、家庭支持?jǐn)嗔?。而溝通，正是打破這三重困境的起點(diǎn)。03護(hù)理評估：用“心”看見患者的世界護(hù)理評估：用“心”看見患者的世界護(hù)理評估是溝通的基礎(chǔ)。面對小周這樣的患者，我們需要從“癥狀表象”深入“內(nèi)心體驗(yàn)”，既要用專業(yè)工具，更要用共情能力。生理評估生命體征：體溫36.5℃，心率88次/分（略快，與焦慮有關(guān)）；軀體癥狀：長期睡眠障礙（自述“聽到聲音就睡不著”）、食欲減退（近1月體重下降5kg）；藥物史：曾間斷服用奧氮平，但因懷疑“藥物有毒”自行停藥。心理與行為評估陽性癥狀：①幻聽（“每天下午3點(diǎn)，有個男聲罵我‘廢物’”）；②被害妄想（“護(hù)士發(fā)藥時眼神不對，肯定在藥里加?xùn)|西”）；③攻擊行為（因護(hù)工整理病床時觸碰他的枕頭，突然推搡）。陰性癥狀：情感反應(yīng)遲鈍（談及“被同學(xué)孤立”時面無表情）、意志減退（拒絕參與工娛活動，“做什么都沒意義”）。認(rèn)知功能：簡易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）得分20分（正?！?7），提示注意力、計(jì)算力下降（“100減7等于93，再減7？…不知道”）。社會支持評估家庭：父親回避，母親獨(dú)自照護(hù)但缺乏疾病知識（“他不肯吃藥，我只能偷偷把藥碾碎放粥里”）；1社會：病恥感嚴(yán)重（“鄰居說‘這孩子完了’，我不敢?guī)I菜”）；2治療依從性：因癥狀支配（“藥會控制我大腦”）和家庭監(jiān)督不足，既往治療中斷。3評估時，我始終記得：小周的“攻擊”不是“惡意”，而是“恐懼”；他的“拒絕”不是“對抗”，而是“保護(hù)”。只有先“看見”這些，溝通才有方向。404護(hù)理診斷：從“問題”到“需求”的轉(zhuǎn)化護(hù)理診斷：從“問題”到“需求”的轉(zhuǎn)化基于評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“溝通”的關(guān)鍵點(diǎn)：1有暴力行為的危險（針對他人）：與被害妄想、幻聽觸發(fā)的恐懼有關(guān)（小周因幻聽“有人要傷害我”推搡護(hù)工）；2不依從行為：與病識感缺失、對治療的不信任有關(guān)（拒絕服藥，認(rèn)為“藥物有毒”）；3社交障礙：與情感淡漠、病恥感有關(guān)（拒絕與病友交流，稱“他們都在笑我”）；4家庭應(yīng)對無效：與家屬疾病知識缺乏、照護(hù)壓力有關(guān)（母親偷偷藏藥，父親回避責(zé)任）；5睡眠型態(tài)紊亂：與幻聽干擾、焦慮情緒有關(guān)（自述“聽到聲音就不敢睡”）。6這些診斷不是冰冷的標(biāo)簽，而是患者和家屬的“求助信號”——小周需要安全感，家屬需要支持，整個系統(tǒng)需要重建信任。705護(hù)理目標(biāo)與措施：在“共情”中建立治療聯(lián)盟護(hù)理目標(biāo)與措施：在“共情”中建立治療聯(lián)盟我們的目標(biāo)很明確：短期（1周內(nèi)）緩解急性癥狀（如幻聽引發(fā)的焦慮）、建立基本信任；中期（1月內(nèi)）提升治療依從性、改善家庭支持；長期（3月以上）促進(jìn)社會功能恢復(fù)。而所有目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，都需要“溝通”這條主線。建立信任：用“非評判”打開心門小周入院第1天，拒絕所有接觸。我沒有強(qiáng)行靠近，而是搬了把椅子坐在離他2米遠(yuǎn)的地方，輕聲說：“我叫李姐，你可以叫我小李。我知道你現(xiàn)在很害怕，如果你愿意，我可以陪你坐一會兒?！逼鸪跛焕砦?，但第三天，他突然說：“你…為什么不逼我吃藥？”我回答：“因?yàn)槲蚁胂嚷犅犇愕膿?dān)心——你說藥里有東西，是發(fā)生過什么嗎？”他沉默片刻：“我爸以前騙我喝中藥，喝完更難受…我怕你們也騙我?！边@是關(guān)鍵的一步：當(dāng)患者感受到“被尊重”而非“被控制”，防御就會松動。我們用“開放式提問”（“你愿意和我說說那些聲音嗎？”）代替“封閉式追問”（“你是不是又幻聽了？”），用“我理解”（“聽起來這些聲音真的讓你很痛苦”）代替“這是病”（“別多想，這是幻覺”）。應(yīng)對癥狀：用“合作”替代“對抗”針對幻聽，我們和小周一起制定“應(yīng)對清單”：當(dāng)他聽到聲音時，可以來找我，或者去活動室聽音樂、捏減壓球。有次他急沖沖跑來說：“那個聲音又罵我了！”我沒有否定：“我知道你現(xiàn)在很難受，我們試試清單上的辦法好不好？你之前說聽輕音樂有用，現(xiàn)在要不要去？”他猶豫了一下，跟我去了活動室。半小時后，他說：“聲音小了點(diǎn)…謝謝。”針對被害妄想，我們用“逐步驗(yàn)證”替代“強(qiáng)行糾正”。比如他懷疑飯里有毒，我們先陪他看其他患者吃飯，再讓他自己選一份飯，當(dāng)著他的面試吃。幾天后，他說：“好像…真的沒毒?！碧嵘缽男裕河谩肮餐瑳Q策”代替“命令”小周拒絕服藥時，我們沒有說教，而是和他一起查資料、看視頻（醫(yī)院制作的“藥物科普動畫”），用他能理解的語言解釋：“抗精神病藥就像‘大腦的滅火器’，能幫你把那些混亂的信號降下來，這樣你就能更清楚地分辨現(xiàn)實(shí)和幻覺了?！蔽覀冞€讓他參與用藥時間的選擇（“你覺得早上吃還是晚上吃更方便？”），最終他同意“晚上睡前吃，因?yàn)榘滋觳幌氡煌瑢W(xué)知道”。家庭支持：用“教育”化解“無助”我們?yōu)閺埌⒁涕_了“家庭課堂”：教她識別小周的早期癥狀（如睡眠變差、突然沉默），如何應(yīng)對拒絕服藥（“別急著勸，先問他擔(dān)心什么”），如何與父親溝通（“可以說‘孩子需要我們一起幫他’，而不是‘你不管孩子’”）。有次張阿姨哭著說：“我真的不知道該怎么辦…”我們握著她的手：“你已經(jīng)做得很好了，我們一起學(xué)，慢慢來?！边@些措施看似“溫和”，卻在悄悄改變：1周后，小周主動和我打招呼；2周后，他開始按時服藥；1個月后，他在工娛活動中畫了幅畫——雖然線條凌亂，但題目是“沒有聲音的一天”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是早期識別的“傳感器”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是早期識別的“傳感器”精神分裂癥患者常因癥狀、藥物副作用或社會壓力出現(xiàn)并發(fā)癥，而有效的溝通能讓我們更早發(fā)現(xiàn)線索。藥物副作用：用“主動詢問”替代“被動等待”小周服用奧氮平2周后，我發(fā)現(xiàn)他總?cè)嗖弊?，便問：“脖子不舒服嗎？”他說：“有點(diǎn)發(fā)緊，轉(zhuǎn)頭費(fèi)勁?！边@是典型的錐體外系反應(yīng)（EPS）。我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量，并教他做頸部放松操，同時解釋：“這是藥物的常見反應(yīng)，不是病情加重，我們一起處理?！弊詡?自殺風(fēng)險：用“直接提問”打破“沉默”有天小周突然說：“活著真沒意思?！蔽覜]有回避，而是直視他的眼睛：“你是有過不想活的念頭嗎？能和我說說什么時候最強(qiáng)烈嗎？”他哽咽著說：“昨天聽到聲音說‘你死了大家就清凈了’…我差點(diǎn)用頭撞墻?！蔽覀兞⒓磫影踩A(yù)案：24小時陪伴、移除危險物品，同時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療方案。后來他說：“幸好我告訴你了，不然真的可能做傻事。”社會功能退化：用“鼓勵”重建“價值感”小周長期回避社交，我們從“微小互動”開始：先讓他幫護(hù)士擺椅子（“你擺的椅子真整齊”），再鼓勵他和1-2個病友下棋（“你剛才那步棋下得真好”）。有次他說：“他們沒笑我…原來可以這樣?！边@些并發(fā)癥的處理，核心都是“溝通”——患者愿意說，我們才能及時做。07健康教育：讓“照護(hù)”從“無序”到“有章”健康教育：讓“照護(hù)”從“無序”到“有章”出院前，我們?yōu)樾≈芎蛷埌⒁讨贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)不是“說教”，而是“賦能”。疾病知識：用“故事”代替“術(shù)語”我們用小周的經(jīng)歷做例子：“你現(xiàn)在的幻聽就像手機(jī)信號干擾，藥物能幫你過濾掉雜音。如果突然停藥，干擾可能會更強(qiáng)?！睆埌⒁逃浌P記時說：“原來不是他故意鬧，是病在鬧啊?！庇盟幑芾恚河谩扒鍐巍贝妗按叽佟蔽覀冏隽恕坝盟幪嵝芽ā保簶?biāo)注服藥時間、劑量、常見副作用及應(yīng)對方法（如“如果手抖，可以輕輕按摩手臂”）。張阿姨說：“以前我總盯著他吃，現(xiàn)在知道先觀察反應(yīng)了?！奔彝贤ǎ河谩翱隙ā贝妗爸肛?zé)”我們教張阿姨“正向溝通法”：不說“你又不洗澡”，而是說“今天你自己刷了牙，很棒，要不要試試再洗個臉？”小周出院1個月后，張阿姨打電話說：“他今天主動說‘媽，我想洗頭’，我差點(diǎn)哭了。”社會支持：用“鏈接”打破“孤立”我們幫他們聯(lián)系了社區(qū)精防醫(yī)生、患者互助小組。小周第一次參加小組活動時，緊張地說：“這里的人…也和我一樣嗎？”組長說：“我們都在和病打仗，你不是一個人?！苯】到逃谋举|(zhì)，是讓患者和家屬從“被幫助者”變成“照護(hù)者”——他們有能力，也需要被信任。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻到小周出院半年后的隨訪記錄：他開始在社區(qū)圖書館做志愿者（“整理書的時候，腦子很安靜”），和父親的關(guān)系也緩和了（“他陪我去復(fù)查，路上買了我愛吃的包子”）。張阿姨說：“現(xiàn)在我知道，病恥感比病更可怕；小周說：“原來有人愿意聽我說話，真的不一樣?！本?/p>