一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：整形外科包扎課件01ONE前言

前言站在手術(shù)室的示教臺(tái)前，我習(xí)慣性地摸了摸白大褂口袋里的彈力繃帶——這是我從護(hù)校實(shí)習(xí)時(shí)就養(yǎng)成的習(xí)慣。記得第一次給面部外傷患者做加壓包扎時(shí)，手套都被冷汗浸透了，繃帶繞到第三圈就開(kāi)始打褶，帶教老師拍了拍我的手背說(shuō)：“別急，包扎不是捆粽子，松緊、層次、力學(xué)支撐，每一步都得和創(chuàng)面‘對(duì)話’?！边@句話像顆種子，在后來(lái)十余年的整形外科護(hù)理生涯里慢慢發(fā)芽——我逐漸明白，看似簡(jiǎn)單的包扎，實(shí)則是連接外科技術(shù)與患者康復(fù)的“隱形支架”：它能固定皮瓣血運(yùn)、控制感染風(fēng)險(xiǎn)、減輕瘢痕增生，甚至通過(guò)壓力管理重塑組織形態(tài)。今天要分享的，不是教科書(shū)上冷冰冰的操作流程，而是從臨床一線提煉的“活經(jīng)驗(yàn)”。我們將通過(guò)一個(gè)具體病例，拆解整形外科包扎的核心邏輯——從評(píng)估到實(shí)施，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一步都滲透著對(duì)組織生理的尊重、對(duì)患者感受的共情。畢竟，當(dāng)患者躺在治療床上，露出緊張的眼神時(shí)，你手上的每一圈繃帶，都是傳遞安全感的溫度。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天接診的32歲陳先生，是我近期印象最深的包扎案例。他是一名廚師，工作時(shí)被熱油大面積潑濺，導(dǎo)致右手背及前臂Ⅱ-Ⅲ度燒傷（約5%體表面積），傷后48小時(shí)轉(zhuǎn)入我院整形外科。入院時(shí)創(chuàng)面可見(jiàn)大小不等水皰，部分表皮剝脫，基底紅白相間，滲液較多；腕關(guān)節(jié)因疼痛呈輕度屈曲位，患者自述“像有火在皮下燒”，VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分）。更關(guān)鍵的是，患者是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力，反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，這手以后還能切菜嗎？”他攥著床單的指節(jié)發(fā)白，我能感受到他對(duì)功能恢復(fù)的迫切與恐懼。主任查房時(shí)明確：急性期需控制感染、減少滲出，為后續(xù)植皮創(chuàng)造條件；而包扎作為基礎(chǔ)操作，直接影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量——過(guò)緊會(huì)壓迫血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血；過(guò)松則無(wú)法固定敷料，滲液浸漬反而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。這讓我意識(shí)到，這個(gè)病例的包扎不是“完成任務(wù)”，而是為整個(gè)治療周期打基礎(chǔ)的關(guān)鍵步驟。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)陳先生的創(chuàng)面，我們的評(píng)估分“整體”與“局部”兩條線展開(kāi)。整體評(píng)估：首先測(cè)生命體征，體溫37.8℃（燒傷后吸收熱），心率98次/分（疼痛應(yīng)激），血壓135/85mmHg（正常偏高）；疼痛評(píng)估除了VAS評(píng)分6分，還觀察到他不敢主動(dòng)活動(dòng)手指，睡眠受影響（夜間僅能入睡2小時(shí)）；心理狀態(tài)方面，他反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“多久能工作”，焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。這些信息提示：包扎時(shí)需兼顧鎮(zhèn)痛與心理安撫。局部評(píng)估是重點(diǎn)。創(chuàng)面位于手背至前臂下1/3，范圍約15cm×8cm，其中手背中央約5cm×4cm為Ⅲ度燒傷（焦痂形成，觸之皮革樣硬），周圍為深Ⅱ度（水皰基底紅白相間，痛覺(jué)遲鈍）。滲液量：打開(kāi)外層敷料時(shí)，可見(jiàn)內(nèi)層紗布被淡紅色滲液浸透，按壓創(chuàng)面周圍組織，30秒內(nèi)滲液再次滲出（提示滲出期活躍）。血運(yùn)評(píng)估：觸摸指端毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓甲床，2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)），橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（1+），但患者自述“手指發(fā)麻”——這可能與腫脹壓迫有關(guān)，包扎時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端血運(yùn)。

護(hù)理評(píng)估另外，創(chuàng)面形態(tài)是不規(guī)則的“地圖狀”，腕關(guān)節(jié)因疼痛處于屈曲位（約30），這意味著包扎時(shí)需維持關(guān)節(jié)功能位（腕背伸20-30），否則可能因長(zhǎng)期屈曲導(dǎo)致攣縮。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激、局部腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，睡眠障礙）。皮膚完整性受損：與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮層破壞有關(guān)（依據(jù)：Ⅱ-Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，滲液多）。有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)面暴露、滲出液為細(xì)菌培養(yǎng)基有關(guān)（依據(jù)：滲液量多，體溫37.8℃）。焦慮：與擔(dān)心功能恢復(fù)及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，GAD-7評(píng)分12分）。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和焦慮會(huì)影響患者配合度，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而感染加重又會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間，加劇疼痛與焦慮。因此，包扎方案必須同時(shí)addressing（解決）這四個(gè)維度。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)VAS疼痛評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下；01創(chuàng)面滲出減少，3天內(nèi)外層敷料無(wú)浸透（滲液量＜5ml/24h）；02住院期間無(wú)感染跡象（體溫≤38℃，創(chuàng)面無(wú)異味、無(wú)膿性分泌物）；033天內(nèi)焦慮量表評(píng)分降至8分以下（輕度焦慮）。04

具體措施疼痛管理與包扎手法結(jié)合傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“包扎越緊越鎮(zhèn)痛”，但實(shí)際過(guò)緊會(huì)加重缺血性疼痛。我們采用“分層加壓法”：第一層用含銀離子的抗菌敷料（吸收滲液+抑菌），輕貼創(chuàng)面；第二層用無(wú)菌紗布覆蓋，厚度3-4層（吸收滲液緩沖壓力）；第三層是關(guān)鍵——彈力繃帶（30%延伸率），從指端向近端螺旋纏繞，每圈覆蓋前一圈的1/2-2/3。纏繞時(shí)注意：腕關(guān)節(jié)維持背伸25（用軟質(zhì)夾板臨時(shí)固定），指蹼間墊無(wú)菌紗布（防粘連），指端暴露（便于觀察血運(yùn)）。操作中我全程和患者對(duì)話：“陳先生，我現(xiàn)在繞到手腕了，您感覺(jué)緊嗎？如果有‘發(fā)漲但不疼’是正常的，要是像‘被繩子勒住’就告訴我?！边@種動(dòng)態(tài)溝通能避免過(guò)緊。完成后觸摸指端：皮溫與對(duì)側(cè)手背相近（32℃），毛細(xì)血管反應(yīng)1秒（正常），患者說(shuō)“沒(méi)之前那么火辣辣的疼了”——VAS評(píng)分當(dāng)場(chǎng)降到5分。

具體措施控制滲出與感染的“雙重防護(hù)”滲液是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，我們?cè)诎坝蒙睇}水+0.5%聚維酮碘輕柔沖洗創(chuàng)面（避免暴力擦拭加重?fù)p傷），待干后涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（抗菌+促進(jìn)創(chuàng)面干燥）。外層彈力繃帶選擇低致敏性材質(zhì)（患者既往無(wú)膠布過(guò)敏史，但仍需預(yù)防），每2天換藥1次（滲出期縮短至1天1次）。換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作：戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，用鑷子輕提紗布邊緣（避免撕拉創(chuàng)面），若紗布與創(chuàng)面粘連，用生理鹽水浸潤(rùn)5分鐘再揭除——這一步能減少二次損傷，患者說(shuō)“比上次換藥疼得輕多了”。

具體措施心理安撫貫穿包扎全程陳先生第一次換藥時(shí)，看到自己紅白相間的創(chuàng)面忍不住皺眉，我舉著鏡子說(shuō)：“您看，邊緣的紅色是新鮮的肉芽，這說(shuō)明組織在長(zhǎng)呢！我們現(xiàn)在用的彈力繃帶就像‘小保鏢’，能幫它長(zhǎng)得更整齊?！边呎f(shuō)邊用手機(jī)給他看之前類似病例的恢復(fù)對(duì)比圖（經(jīng)患者同意的匿名照片）。包扎時(shí)故意放慢動(dòng)作，留出時(shí)間聽(tīng)他講“家里孩子等著他做飯”，回應(yīng)：“等您手好了，咱們得試試新學(xué)的包扎手法，說(shuō)不定切菜比以前更順溜?！?天后他主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，今天換藥我不緊張了。”GAD-7評(píng)分降到9分。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理整形外科包扎最常見(jiàn)的并發(fā)癥有三個(gè)，我們針對(duì)性制定了觀察表（見(jiàn)表1），每4小時(shí)記錄1次。表1包扎并發(fā)癥觀察及處理

|并發(fā)癥|觀察指標(biāo)|處理措施||---------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||血液循環(huán)障礙|指端發(fā)紺/蒼白、皮溫＜對(duì)側(cè)2℃以上、毛細(xì)血管反應(yīng)＞2秒、患者主訴“手指發(fā)麻/劇痛”|立即松解繃帶1-2圈，抬高患肢30，通知醫(yī)生；若10分鐘無(wú)改善，拆除重新包扎||壓瘡|繃帶邊緣皮膚發(fā)紅、壓之不褪色，患者主訴“局部灼痛”|調(diào)整繃帶纏繞方向（避開(kāi)骨突處），骨突部位加墊無(wú)菌棉墊|

|并發(fā)癥|觀察指標(biāo)|處理措施||感染|體溫＞38.5℃、創(chuàng)面滲液變渾濁/有異味、局部紅腫熱痛加劇|取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥（1天2次），遵醫(yī)囑使用抗生素|陳先生在包扎后第2天出現(xiàn)腕部繃帶邊緣皮膚發(fā)紅（壓之褪色），我們判斷是繃帶纏繞時(shí)在尺骨莖突處反復(fù)摩擦導(dǎo)致，立即在該部位加墊2層無(wú)菌紗布，調(diào)整纏繞角度（從“螺旋形”改為“8字形”繞過(guò)骨突），24小時(shí)后紅腫消退。這讓我更深刻體會(huì)到：包扎不是“一纏了之”，而是需要?jiǎng)討B(tài)觀察、靈活調(diào)整。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，我搬了把椅子坐在陳先生床邊，把健康教育做成“情景模擬”——他當(dāng)患者，我當(dāng)護(hù)士，模擬回家后自己檢查包扎的步驟。“第一步，看指頭發(fā)顏色。正常是和您另一只手差不多的粉色，如果變紫或發(fā)白，趕緊給我打電話?！蔽遗e起他的右手，“第二步，摸溫度。用您的左手背貼右手背，要是明顯涼，可能繃帶緊了。第三步，數(shù)心跳——如果手指突然‘突突’疼，比平時(shí)心跳還快，也得聯(lián)系我們?！彼麑W(xué)得認(rèn)真，還拿手機(jī)錄了視頻：“我媳婦說(shuō)她幫我換藥，我得教她怎么拆繃帶?！蔽已a(bǔ)充：“拆的時(shí)候別硬扯，用剪刀從邊緣剪開(kāi)，動(dòng)作輕。家里備點(diǎn)生理鹽水，要是紗布粘住了，泡軟再揭?！弊詈筮f給他一張“康復(fù)提醒卡”，上面寫著：“1周后門診復(fù)查，避免患肢下垂超過(guò)30分鐘，忌辛辣飲食……”他攥著卡片笑：“護(hù)士，這比我記的菜譜還詳細(xì)?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)從陳先生的案例中，我愈發(fā)理解：整形外科包扎絕不是“技術(shù)活”這么簡(jiǎn)單——它是對(duì)組織生理的精準(zhǔn)把握（比如壓力與血運(yùn)的平衡），是對(duì)患者感受的深度共情（比如疼痛與焦慮的緩解），更是貫穿治療全程的“隱形護(hù)理”（從急性期到康復(fù)期的動(dòng)態(tài)調(diào)整）。記得有位老教授說(shuō)過(guò)：“好的包扎，患者會(huì)忘記它的存在?！?/p>