一、前言演講人2025-12-16循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：人工瓣膜置換課件01前言O(shè)NE前言站在心臟外科監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著術(shù)后第3天的李叔戴著鼻導(dǎo)管吸氧，正握著老伴的手輕聲說話，心電監(jiān)護(hù)儀上規(guī)律的竇性心律像首平緩的樂章——這樣的場景，總讓我想起人工瓣膜置換術(shù)背后那些被重新點(diǎn)燃的生命。循環(huán)系統(tǒng)疾病中，心臟瓣膜病是全球范圍內(nèi)的常見重癥。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》統(tǒng)計(jì)，我國瓣膜性心臟病患病率約2.5%，其中風(fēng)濕性瓣膜病、退行性病變及先天性畸形是主要病因。當(dāng)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全發(fā)展至中重度，藥物治療難以逆轉(zhuǎn)心功能惡化時(shí)，人工瓣膜置換術(shù)（AVR）便成為改善預(yù)后的關(guān)鍵手段。作為心臟外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深知這臺(tái)手術(shù)不僅是外科醫(yī)生的“瓣膜修復(fù)戰(zhàn)”，更是多學(xué)科協(xié)作的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。從術(shù)前評(píng)估患者能否耐受手術(shù)，到術(shù)后監(jiān)測(cè)每一次心跳、每毫升引流液的變化；從指導(dǎo)抗凝治療的“精準(zhǔn)平衡”，到安撫患者對(duì)“體內(nèi)異物”的恐懼——護(hù)理工作貫穿全程，直接影響著手術(shù)效果與患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。前言接下來，我將結(jié)合一例典型病例，以臨床護(hù)理視角，系統(tǒng)梳理人工瓣膜置換的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹ONE病例介紹記得去年深秋，我們科收治了58歲的王女士。她捂著胸口坐在輪椅上，呼吸頻率30次/分，說話得半句一停：“大夫，我爬兩層樓就喘得不行，晚上睡覺得墊三個(gè)枕頭……”王女士的病史清晰：18歲確診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（瓣口面積1.0cm2）合并輕度關(guān)閉不全，近3年癥狀進(jìn)行性加重。入院時(shí)NYHA心功能Ⅲ級(jí)，超聲心動(dòng)圖示左房擴(kuò)大（前后徑55mm）、二尖瓣跨瓣壓差12mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%。動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)房性早搏，24小時(shí)房撲發(fā)作3次。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP4200pg/ml（正常＜125），D-二聚體0.5μg/ml（臨界值）。經(jīng)心臟外科、麻醉科、心內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估其無手術(shù)禁忌（肝腎功能、凝血功能正常，無活動(dòng)性感染），最終于入院第7天行“體外循環(huán)下二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”。術(shù)中見二尖瓣葉增厚攣縮，交界融合，置換27號(hào)St.Jude機(jī)械瓣，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間68分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間95分鐘。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，帶氣管插管機(jī)械通氣6小時(shí)后拔管，第3天轉(zhuǎn)回普通病房，住院14天康復(fù)出院。病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了瓣膜置換患者的典型特征：長期瓣膜病變導(dǎo)致心功能受損、合并心律失常、圍手術(shù)期需精準(zhǔn)管理。它像一面鏡子，映照出護(hù)理工作的重點(diǎn)與挑戰(zhàn)。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的“基石”。針對(duì)王女士，我們從術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段展開系統(tǒng)評(píng)估。術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：除了心功能Ⅲ級(jí)、NYHA分級(jí)外，重點(diǎn)關(guān)注：①循環(huán)指標(biāo)：血壓130/85mmHg（基礎(chǔ)血壓），心率98次/分（房顫律）；②呼吸功能：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（肺淤血表現(xiàn)）；③營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）21.5，白蛋白38g/L（輕度偏低）；④外周循環(huán)：雙下肢輕度凹陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。心理狀態(tài)：王女士反復(fù)詢問：“換了金屬瓣是不是不能碰水？”“吃抗凝藥會(huì)不會(huì)容易腦出血？”老伴在一旁抹淚：“她最怕疼，術(shù)后會(huì)不會(huì)很難受？”這提示患者存在疾病不確定感與手術(shù)恐懼，家屬也需要心理支持。社會(huì)支持：兒子在外地工作，主要照顧者是退休的老伴，對(duì)醫(yī)療知識(shí)了解有限，需加強(qiáng)家屬教育。術(shù)后評(píng)估術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，評(píng)估需“分秒必爭”：生命體征：入ICU時(shí)HR110次/分（竇性），BP95/60mmHg，CVP12cmH?O（偏高），SPO?98%（FiO?40%）；引流情況：縱隔引流管2小時(shí)引流量180ml（血性，無凝塊）；心功能：聽診心音清晰，機(jī)械瓣啟閉音（“咔嗒”聲）規(guī)律；床旁超聲提示LVEF55%（較術(shù)前略降，屬術(shù)后正常波動(dòng)）；抗凝狀態(tài)：術(shù)后6小時(shí)開始低分子肝素過渡，第2天查INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.2（目標(biāo)2.0-3.0）；并發(fā)癥跡象：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏（排除腦栓塞）；四肢溫暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（外周灌注良好）；體溫37.8℃（術(shù)后吸收熱可能）。術(shù)后評(píng)估通過動(dòng)態(tài)評(píng)估，我們捕捉到王女士術(shù)后早期存在“容量負(fù)荷偏高”“心輸出量待優(yōu)化”等問題，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，王女士的護(hù)理診斷可歸納為：1心輸出量減少：與術(shù)后低心排綜合征、容量管理不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：HR增快、BP偏低、CVP偏高）；2氣體交換受損：與肺淤血、手術(shù)創(chuàng)傷致肺順應(yīng)性下降有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期呼吸頻率24次/分，雙肺底濕啰音）；3急性疼痛：與胸骨切口、縱隔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“胸口像壓了塊石頭”，VAS評(píng)分5分）；4焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“瓣聲會(huì)不會(huì)越來越響”“藥吃錯(cuò)了怎么辦”）；5潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏。6護(hù)理診斷這些診斷并非孤立，而是相互關(guān)聯(lián)——比如焦慮可能加重心率增快，影響心輸出量；疼痛控制不佳會(huì)抑制咳嗽排痰，加劇氣體交換障礙。因此，護(hù)理措施需“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE目標(biāo)設(shè)定短期（術(shù)后72小時(shí)）：生命體征平穩(wěn)（HR70-90次/分，BP100-120/60-80mmHg），SPO?≥95%（吸空氣），VAS評(píng)分≤3分，INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）；長期（出院前）：掌握抗凝自我監(jiān)測(cè)方法，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50），能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如洗漱、慢走50米）。06優(yōu)化心輸出量ONE優(yōu)化心輸出量容量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，維持入量＜出量100-200ml（術(shù)后前3天）；使用輸液泵控制補(bǔ)液速度（30-50ml/h），避免快速擴(kuò)容加重心臟負(fù)擔(dān)；監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），結(jié)合尿量（＞0.5ml/kg/h）調(diào)整利尿劑（如呋塞米20mgq8h）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用多巴胺2-5μg/kg/min（小劑量增強(qiáng)心肌收縮），觀察用藥后HR、BP變化，避免劑量過大導(dǎo)致心律失常；注意血鉀監(jiān)測(cè)（利尿劑易致低鉀，誘發(fā)室性早搏）。改善氣體交換呼吸訓(xùn)練：拔管后即指導(dǎo)“三步呼吸法”——深吸氣（4秒）→屏氣（2秒）→縮唇慢呼氣（6秒），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘；優(yōu)化心輸出量體位管理：取半臥位（床頭抬高30），減輕膈肌上抬對(duì)肺的壓迫；術(shù)后第2天開始拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），必要時(shí)霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；氧療護(hù)理：根據(jù)SPO?調(diào)整氧流量（2-4L/min），避免高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒（目標(biāo)SPO?95%-98%）。疼痛管理評(píng)估與干預(yù)：每4小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估，疼痛＞4分時(shí)，優(yōu)先選擇非藥物干預(yù)（如音樂療法、分散注意力）；效果不佳時(shí)，予帕瑞昔布40mg靜注（避免嗎啡抑制呼吸）；切口護(hù)理：觀察胸骨切口有無滲血、紅腫（王女士術(shù)后第3天切口干燥，無滲液），咳嗽時(shí)協(xié)助按壓切口（用軟枕頂壓），減少震動(dòng)痛。心理支持優(yōu)化心輸出量認(rèn)知干預(yù)：用模型演示機(jī)械瓣工作原理（“就像家里的門，開關(guān)很規(guī)律，您聽到的‘咔嗒’聲是它在正常工作”）；展示同類患者術(shù)后1年的生活照（如買菜、跳廣場舞），降低疾病不確定感；家屬參與：指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“情緒安撫四步法”——傾聽主訴→肯定感受→解釋原因→共同制定小目標(biāo)（如“今天我們爭取自己坐起來吃飯”），讓家屬成為“第二護(hù)理員”。這些措施環(huán)環(huán)相扣：容量管理穩(wěn)定循環(huán)，呼吸訓(xùn)練改善氧供，疼痛控制促進(jìn)康復(fù)，心理支持增強(qiáng)依從性，共同推動(dòng)患者從“術(shù)后危險(xiǎn)期”向“康復(fù)穩(wěn)定期”過渡。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥可危及生命，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合王女士的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：出血與血栓：“硬幣的兩面”機(jī)械瓣需終身抗凝（華法林），但抗凝不足易致血栓（瓣葉卡瓣、腦栓塞），過量則引發(fā)出血（消化道、顱內(nèi)）。觀察要點(diǎn)：①出血：引流液突然增多（＞200ml/h）、皮膚瘀斑、黑便/血尿、頭痛嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）；②血栓：意識(shí)改變（如嗜睡）、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙、言語不清、突發(fā)胸痛（肺栓塞）。護(hù)理對(duì)策：術(shù)后6小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素（5000IUq12h），24-48小時(shí)過渡華法林（初始劑量2.5mg/d）；每日晨空腹查血INR（目標(biāo)2.0-3.0），根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量（如INR1.5時(shí)加0.5mg，INR3.5時(shí)減1mg）；指導(dǎo)患者避免碰撞（如使用軟毛牙刷、不穿緊口襪），出現(xiàn)鼻出血＞10分鐘或黑便立即就診。王女士術(shù)后第5天查INR2.2（達(dá)標(biāo)），未出現(xiàn)出血或血栓跡象，這與我們嚴(yán)格的劑量調(diào)整和患者“不碰硬果殼、不用指甲刀”的依從性密不可分。感染性心內(nèi)膜炎：“隱形的殺手”人工瓣膜是異物，易被細(xì)菌定植。觀察要點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃超過3天）、乏力、食欲下降、新出現(xiàn)的心臟雜音（瓣周漏可能）、指（趾）甲下線狀出血（Osler結(jié)節(jié)）。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格無菌操作（如換藥時(shí)戴無菌手套）；指導(dǎo)患者術(shù)后3-6個(gè)月避免拔牙、洗牙（需提前用抗生素預(yù)防）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），高熱時(shí)及時(shí)血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期抽血2套）。瓣周漏：“瓣膜的‘縫隙’”STEP3STEP2STEP1多因手術(shù)縫合不牢或感染導(dǎo)致，表現(xiàn)為新出現(xiàn)的收縮期雜音、心功能惡化（如再次氣促、水腫）。觀察要點(diǎn)：聽診機(jī)械瓣音是否清晰（正常為單一“咔嗒”聲，漏時(shí)可能出現(xiàn)“雙期雜音”）；超聲心動(dòng)圖（重點(diǎn)看瓣周有無反流束）。護(hù)理對(duì)策：術(shù)后1周復(fù)查經(jīng)胸超聲（TTE），懷疑時(shí)做經(jīng)食管超聲（TEE）；一旦確診，輕者加強(qiáng)利尿，重者需二次手術(shù)。低心排綜合征：“心臟的‘動(dòng)力不足’”常見于術(shù)前心功能差、手術(shù)時(shí)間長的患者，表現(xiàn)為BP↓、HR↑、尿量↓（＜0.5ml/kg/h）、皮膚濕冷。觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量、末梢溫度（如腳趾是否溫暖）；監(jiān)測(cè)乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）。護(hù)理對(duì)策：遵醫(yī)囑使用正性肌力藥（如米力農(nóng)0.375μg/kg/min）；維持心率在80-100次/分（必要時(shí)用異丙腎上腺素）；必要時(shí)行IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）輔助。王女士術(shù)后未出現(xiàn)低心排，這得益于術(shù)前3天的“心功能優(yōu)化”（地高辛0.125mg/d控制房顫心室率，螺內(nèi)酯20mg/d減輕水腫）。08健康教育ONE健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在最怕的就是吃錯(cuò)藥?！边@反映了患者對(duì)“終身抗凝”的擔(dān)憂——健康教育必須“精準(zhǔn)、易懂、可操作”。術(shù)前教育：“知己知彼，減少恐懼”010203呼吸訓(xùn)練：教患者用“吹氣球法”（每天3次，每次吹10個(gè)氣球）鍛煉肺功能，王女士術(shù)前練習(xí)3天，吹氣球最大容量從200ml增至500ml；體位適應(yīng)：指導(dǎo)床上排便（術(shù)后因切口痛不敢用力），用便盆時(shí)屈膝抬臀，避免屏氣；疾病認(rèn)知：用圖示解釋“為什么需要換瓣”（正常瓣口面積4-6cm2，王女士僅1.0cm2，血流受阻），消除“能不換就不換”的誤區(qū)。術(shù)后教育：“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”抗凝管理：①用藥：每天固定時(shí)間（早晨8點(diǎn)）服藥，漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過（不可加倍）；②飲食：避免大量食用菠菜、西蘭花（維生素K拮抗華法林），吃火鍋時(shí)不喝濃湯（高鹽加重水腫）；③監(jiān)測(cè)：每周查1次INR（穩(wěn)定后每2-4周1次），記錄“抗凝日記”（日期、劑量、INR值、有無出血）。王女士出院時(shí)已能熟練使用手機(jī)APP記錄，老伴還學(xué)會(huì)了用電子秤稱蔬菜量；活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)（防胸骨移位）；1個(gè)月后可慢走（每天2次，每次10分鐘），3個(gè)月后逐漸增加至30分鐘/次；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲（看瓣周情況）、心電圖（監(jiān)測(cè)房顫轉(zhuǎn)復(fù)）、血常規(guī)（看有無貧血）；出現(xiàn)“突發(fā)氣促、胸痛、意識(shí)模糊”立即急診。心理調(diào)適：“回歸正常生活”告訴患者：“機(jī)械瓣的聲音會(huì)越來越不明顯，就像戴手表久了，慢慢就忽略它的存在?！蓖跖砍鲈簳r(shí)說：“現(xiàn)在聽著瓣聲，反而覺得踏實(shí)——它在替我好好工作呢！”；鼓勵(lì)參與“瓣膜置換患者群”（線上交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)），避免“因病孤立”。09總結(jié)ONE總結(jié)從王女士的康復(fù)歷程中，我深刻體會(huì)到：人工瓣膜置換術(shù)的成功，是“手術(shù)技術(shù)+圍術(shù)期護(hù)理+患者依從性”的三角支撐。護(hù)理工作不僅是監(jiān)測(cè)指標(biāo)、執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)知識(shí)化解患者的恐懼，用細(xì)致觀察捕捉并發(fā)癥的“蛛絲馬跡”，用人文關(guān)懷幫助患者重建對(duì)生活的信心。