一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：急診外科換藥課件01前言前言清晨的急診外科換藥室總是帶著幾分緊迫的溫度。消毒水的氣味混著窗外的蟬鳴涌進(jìn)來，我站在治療臺(tái)前，看著墻上掛著的《外科換藥操作規(guī)范流程圖》，指尖無意識(shí)地摩挲著換藥鑷的金屬柄——這是我從業(yè)12年來最熟悉的觸感。急診外科的換藥，從來不是簡(jiǎn)單的“換紗布”。它是創(chuàng)傷救治的“最后一公里”，是觀察病情變化的“動(dòng)態(tài)窗口”，更是連接醫(yī)患信任的“溫度觸點(diǎn)”。記得去年冬天，一位被鋼筋劃傷小腿的建筑工人坐在換藥椅上，褲管卷到大腿根，傷口深可見筋膜，血痂混著泥漿結(jié)成黑褐色的硬塊。他咧著嘴說“大夫，您輕點(diǎn)”，可攥著椅子扶手的指節(jié)早已發(fā)白。那一瞬間我忽然明白：換藥不僅需要精準(zhǔn)的無菌操作，更需要對(duì)傷口的“解讀能力”——從滲出液的顏色判斷感染程度，從肉芽的形態(tài)評(píng)估愈合進(jìn)程，從患者的微表情捕捉疼痛閾值。這門“手藝”，是外科醫(yī)生的基本功，更是急診護(hù)理的必修課。前言今天，我想以一個(gè)“過來人”的視角，結(jié)合這些年經(jīng)手的典型病例，和大家聊聊急診外科換藥的“里子”與“面子”。02病例介紹病例介紹2023年6月15日，急診收治了一位32歲男性患者王某某。他是在裝修作業(yè)時(shí)被電鋸劃傷右前臂，傷后2小時(shí)由120送診。主訴：右前臂外傷后疼痛、出血2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者工作時(shí)電鋸失控，右前臂掌側(cè)被鋸齒劃開，當(dāng)即出血不止，自行按壓止血后由同事送醫(yī)。無昏迷、嘔吐，無肢體麻木或活動(dòng)障礙。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志清，痛苦面容；右前臂掌側(cè)可見一長(zhǎng)約8cm不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，邊緣不整齊，創(chuàng)面可見活動(dòng)性滲血，周圍皮膚紅腫，局部可觸及捻發(fā)感（提示可能存在皮下積氣）；遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，手指活動(dòng)及感覺未見明顯異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（正常值4-10），中性粒細(xì)胞82%；創(chuàng)面分泌物涂片見革蘭陽性球菌；X線未見骨折及異物殘留。急診予清創(chuàng)縫合術(shù)：清除失活組織及異物，3-0可吸收線縫合肌層，4-0絲線縫合皮膚，覆蓋凡士林紗布+無菌敷料，加壓包扎。術(shù)后第3天首次換藥，這便是我們今天要重點(diǎn)分析的“動(dòng)態(tài)觀察節(jié)點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某某這樣的急診換藥患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和科室新來的護(hù)士說：“換藥不是‘完成任務(wù)’，是‘收集情報(bào)’——每一次揭開紗布，都是一次病情的‘現(xiàn)場(chǎng)直播’?！币话闱闆r評(píng)估患者年齡32歲，青年男性，既往體健，無糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病，這是傷口愈合的“優(yōu)勢(shì)條件”。但需注意其職業(yè)為裝修工人，日常接觸粉塵、油污，存在持續(xù)污染風(fēng)險(xiǎn)；疼痛VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）6分（0-10分），主訴“脹痛明顯，活動(dòng)時(shí)加重”，提示需關(guān)注鎮(zhèn)痛措施的有效性。傷口?？圃u(píng)估這是評(píng)估的核心。術(shù)后第3天換藥時(shí)，我們逐層揭開敷料：外層紗布干燥，中層凡士林紗布與創(chuàng)面輕度粘連，揭開時(shí)可見少量淡紅色滲液（非膿性，提示無嚴(yán)重感染）；創(chuàng)面長(zhǎng)約7cm（縫合后縮短），邊緣對(duì)合良好，無哆開；局部皮膚溫度稍高（37.5℃，對(duì)側(cè)36.8℃），紅腫范圍較前縮小（術(shù)前紅腫波及整個(gè)前臂下段，現(xiàn)局限于傷口周圍2cm）；觸診無明顯波動(dòng)感（排除膿腫形成），但輕壓傷口兩側(cè)可見少量澄清滲液（漿液性滲出，為正常炎癥反應(yīng)）；肉芽組織尚未完全覆蓋創(chuàng)面，可見部分新鮮的淡紅色顆粒狀組織（提示處于增生期）。并發(fā)癥預(yù)警評(píng)估患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，創(chuàng)面涂片見革蘭陽性球菌，需警惕感染進(jìn)展；皮下捻發(fā)感雖較前減輕（術(shù)前更明顯），但仍需排除產(chǎn)氣莢膜桿菌感染（氣性壞疽）；患者主訴“手指發(fā)緊”，需評(píng)估是否存在筋膜室綜合征（但橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，手指血運(yùn)可，暫排除）。心理社會(huì)評(píng)估患者多次詢問“會(huì)不會(huì)留疤？”“多久能干活？”，家屬在旁反復(fù)確認(rèn)“換藥疼不疼？”，提示其存在“功能恢復(fù)焦慮”和“經(jīng)濟(jì)壓力焦慮”（停工影響收入）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：急性疼痛與傷口炎癥反應(yīng)、換藥刺激有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分6分，患者主訴“脹痛”，換藥時(shí)因牽拉紗布出現(xiàn)皺眉、屏氣等疼痛反應(yīng)。有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)面暴露、革蘭陽性球菌定植有關(guān)依據(jù)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，創(chuàng)面涂片見致病菌，局部紅腫未完全消退。皮膚完整性受損與外傷導(dǎo)致的組織破壞有關(guān)依據(jù)：右前臂8cm不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，需通過換藥促進(jìn)愈合。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)損失有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問留疤、復(fù)工時(shí)間，家屬表現(xiàn)出對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)憂。知識(shí)缺乏（特定）缺乏傷口護(hù)理、康復(fù)注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為何需要每天換藥”“滲出液增多是否正?！钡葐栴}存在認(rèn)知空白。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)、人性化”。針對(duì)王某某的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下措施：①換藥前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（非甾體類鎮(zhèn)痛藥，避免影響凝血）；②換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，采用“雙鑷法”（一鑷接觸傷口，一鑷接觸敷料）減少牽拉；③揭除粘連敷料前用生理鹽水濕潤(rùn)，降低摩擦力；④換藥后指導(dǎo)患者抬高右上肢（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。目標(biāo)2：術(shù)后7天內(nèi)感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）恢復(fù)正常，創(chuàng)面無膿性滲出護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①嚴(yán)格無菌操作：換藥前手消毒（七步洗手法+快速手消），鋪無菌洞巾，使用一次性換藥包；②創(chuàng)面處理：用0.9%生理鹽水沖洗清除滲液，3%過氧化氫溶液（雙氧水）擦拭可疑污染區(qū)域（抑制厭氧菌），再用生理鹽水沖凈，最后以0.5%聚維酮碘（碘伏）消毒傷口周圍皮膚（注意避開創(chuàng)面，避免刺激肉芽）；③局部用藥：根據(jù)藥敏結(jié)果（后續(xù)回報(bào)為金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢呋辛敏感），予莫匹羅星軟膏（百多邦）涂抹創(chuàng)面；④觀察記錄：每日記錄滲出液量（用無菌紗布稱重法：換藥前稱干紗布重量，換藥后稱濕紗布重量，差值為滲液量）、顏色、氣味，發(fā)現(xiàn)膿性滲出（黃色、黏稠、惡臭）立即報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)3：術(shù)后14天內(nèi)傷口一期愈合（無感染、無哆開）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①選擇合適敷料：術(shù)后3天滲出較多，使用藻酸鹽敷料（吸收滲液、保持濕潤(rùn)環(huán)境）；術(shù)后5天滲出減少，更換為水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)）；②避免局部受壓：指導(dǎo)患者睡眠時(shí)右側(cè)臥位，避免右前臂被身體壓到；③營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），補(bǔ)充維生素C（橙子、獼猴桃），必要時(shí)口服復(fù)合維生素片。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（通過SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分下降10分以上）措施：①建立信任：換藥時(shí)主動(dòng)告知“您的傷口紅腫在消退，肉芽長(zhǎng)得很新鮮，恢復(fù)得不錯(cuò)”；②預(yù)期管理：用手機(jī)展示類似病例的愈合過程照片（經(jīng)患者同意），說明“疤痕會(huì)隨著時(shí)間變淡，不影響提重物”；③經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)農(nóng)民工醫(yī)療補(bǔ)助，減輕費(fèi)用壓力。目標(biāo)5：患者及家屬3天內(nèi)掌握基礎(chǔ)傷口護(hù)理知識(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①圖文教育：發(fā)放《急診換藥注意事項(xiàng)》手冊(cè)（含換藥頻率、敷料脫落處理、異常癥狀識(shí)別圖）；②示范教學(xué)：用模型手演示“如何輕輕按壓傷口周圍觀察滲液”“揭敷料前如何用生理鹽水濕潤(rùn)”；③提問反饋：換藥后問患者“如果明天紗布濕了，您會(huì)怎么做？”，確保知識(shí)掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診換藥的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”往往藏在細(xì)節(jié)里。這些年我見過最驚險(xiǎn)的一次，是一位患者換藥時(shí)突然出現(xiàn)傷口噴血——后來發(fā)現(xiàn)是活動(dòng)時(shí)扯斷了未完全閉合的小動(dòng)脈。因此，并發(fā)癥的觀察必須“眼尖、手快、腦靈”。感染觀察：創(chuàng)面紅腫范圍擴(kuò)大（超過傷口邊緣3cm）、滲液變?yōu)槟撔裕S色或綠色，黏稠）、局部皮溫≥38℃、患者出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、白細(xì)胞持續(xù)升高。護(hù)理：立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥頻率（從每日1次增至每日2次），必要時(shí)拆除部分縫線通暢引流，遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素。出血觀察：敷料短時(shí)間內(nèi)被血液浸透（30分鐘內(nèi)滲血面積超過5cm×5cm）、傷口周圍出現(xiàn)瘀斑、患者血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）。護(hù)理：立即用無菌紗布加壓包扎（力度以能觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），抬高患肢，通知醫(yī)生；若加壓無效，需緊急縫合止血。延遲愈合觀察：術(shù)后2周傷口仍未結(jié)痂，肉芽組織蒼白、水腫（觸之不易出血），或出現(xiàn)“啃噬樣”邊緣（提示可能合并糖尿病或低蛋白血癥）。護(hù)理：協(xié)助完善血糖、白蛋白檢測(cè)，調(diào)整敷料為銀離子敷料（抗菌）或生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)細(xì)胞增殖），必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診調(diào)整飲食?；颊咄跄衬车闹攸c(diǎn)觀察結(jié)合他的情況，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)和滲液變化。術(shù)后第4天換藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)滲液量較前減少（從20g降至10g），顏色轉(zhuǎn)淡，局部紅腫范圍縮小至1cm，白細(xì)胞降至9.8×10?/L——這是感染控制的積極信號(hào)。07健康教育健康教育換藥的效果，一半在“換”，一半在“護(hù)”?；颊呋丶液蟮淖晕夜芾恚鶝Q定了傷口能否順利愈合。我常對(duì)患者說：“您不是一個(gè)人在‘戰(zhàn)斗’，但您是自己傷口的‘第一責(zé)任人’?！睋Q藥頻率指導(dǎo)“不是換得越勤越好！”很多患者誤以為每天換藥能加速愈合，實(shí)則頻繁換藥會(huì)破壞新生的肉芽。一般清潔傷口術(shù)后2-3天換藥1次；滲液較多的傷口（如感染傷口）每日1次；特殊情況（如敷料脫落、被污染）需立即更換。日常護(hù)理要點(diǎn)保持干燥：避免傷口沾水（可用保鮮膜包裹洗澡），出汗后及時(shí)擦干周圍皮膚（防止浸漬）。避免刺激：不抓撓傷口，不涂抹牙膏、草藥等“偏方”（可能加重感染）。活動(dòng)限制：王某某的右前臂傷口位于掌側(cè)，需避免頻繁屈腕（如擰毛巾、提重物），防止傷口張力過大導(dǎo)致哆開。異常情況識(shí)別“出現(xiàn)這4種情況，立刻來醫(yī)院！”我用手指比劃著告訴王某某：①敷料滲液突然增多（比如一晚上浸透3層紗布）；②傷口劇痛（止痛藥無效）；③局部皮膚發(fā)黑（提示缺血壞死）；④發(fā)熱伴寒戰(zhàn)（可能敗血癥）。心理支持強(qiáng)化出院前，我給了王某某一張“愈合進(jìn)度表”，讓他每周記錄傷口的長(zhǎng)度、紅腫范圍和自己的感受?！澳矗裉靷诳s短了1cm，下周可能就結(jié)痂了?！边@種“可視化”的進(jìn)步，比單純的安慰更有力量。08總結(jié)總結(jié)合上這份課件時(shí)，窗外的晚霞正透過換藥室的窗戶，在《外科換藥操作規(guī)范流程圖》上鍍了一層暖金色。這些年，我見過太多傷口：有農(nóng)民工的粗糙手掌，有孩子的膝蓋擦傷，有老人的糖尿病足……但每個(gè)傷口背后，都是一個(gè)渴望康復(fù)的生命。急診外科換藥，從來不是機(jī)械的“換紗布”。它是對(duì)創(chuàng)傷的“動(dòng)態(tài)解讀”，是對(duì)感染的“精準(zhǔn)狙擊”，更是對(duì)患者的“心靈安撫”。從評(píng)估時(shí)的“望觸叩聽”，到換藥時(shí)