一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結急救醫(yī)學關鍵技能：災難醫(yī)學護理課件01前言前言站在急救醫(yī)學的講臺上，我常想起2013年參與雅安地震救援時的場景——余震未息的廢墟旁，一位母親用身體護住3歲的孩子，自己卻被預制板壓斷了右腿；還有那位80歲的老人，在瓦礫堆里堅持了72小時，獲救時眼神里既有求生的渴望，也有對未知的恐懼。這些畫面像刻在記憶里的刀痕，讓我深刻意識到：災難醫(yī)學護理絕非教科書上冰冷的條目，它是連接生死的紐帶，是用專業(yè)與溫度為傷員筑起的“第二道生命防線”。從汶川到玉樹，從鄭州特大暴雨到瀘定地震，我國近20年經歷的重大災難事件中，護理人員始終是救援現(xiàn)場的“前哨兵”和“持久戰(zhàn)主力”。與日常急救不同，災難醫(yī)學護理面臨的是批量傷員、資源匱乏、環(huán)境惡劣、心理沖擊四重挑戰(zhàn)。如何在黃金72小時內快速評估傷情？怎樣在有限條件下優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷？如何兼顧生理救治與心理干預？這些問題，構成了災難醫(yī)學護理的核心命題。今天，我想用自己參與過的真實病例，和大家一起拆解這些關鍵技能。02病例介紹病例介紹2020年7月，我隨省急救醫(yī)療隊支援長江流域某洪災重災區(qū)。一天凌晨3點，救援艇送來一位45歲男性患者，代號“洪-07”。他是在轉移過程中被急流卷走，撞向橋墩后獲救的。現(xiàn)場初步信息顯示：患者意識模糊，全身多處擦傷，左大腿腫脹畸形，右下腹有一道10cm的開放性傷口，可見腸管外露。接治時，我注意到幾個關鍵細節(jié)：他的救生衣還滴著水，體溫35.2℃（低體溫），脈搏128次/分（細速），血壓85/50mmHg（休克早期），呼吸28次/分（淺快）。最棘手的是左大腿——腫脹范圍從腹股溝到膝關節(jié)，皮膚張力高，可見散在瘀斑，被動活動時患者發(fā)出呻吟，這提示可能存在股骨骨折合并骨筋膜室綜合征風險；右下腹的傷口雖未大量出血，但腸管暴露在潮濕環(huán)境中超過2小時（洪水中細菌密度高），感染風險極高。更重要的是，他清醒后反復說“我家房子沒了，兩個孩子還在鎮(zhèn)上”，焦慮情緒明顯，這會進一步加劇應激反應。病例介紹這個病例幾乎濃縮了災難傷員的典型特征：復合傷、低體溫、休克傾向、感染風險、心理創(chuàng)傷。接下來，我將圍繞這個案例，展開災難醫(yī)學護理的全流程分析。03護理評估護理評估災難現(xiàn)場的護理評估必須遵循“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經功能、Exposure暴露與環(huán)境控制），但在資源有限的情況下，需要“邊評估邊干預”。：快速識別危及生命的問題（30秒內）215氣道：患者能間斷回答問題，無喉鳴音，氣道通暢；呼吸：呼吸頻率28次/分，胸廓對稱，雙肺聽診無濕啰音（排除吸入性肺炎）；暴露與環(huán)境：全身濕透，體溫35.2℃，需立即保暖。4神經功能：GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），意識模糊但能定位疼痛；3循環(huán)：脈搏細速，毛細血管再充盈時間4秒（正常2秒），肢端濕冷，提示低血容量性休克；：快速識別危及生命的問題（30秒內）A第二步：系統(tǒng)評估創(chuàng)傷細節(jié)（5分鐘內）B頭部：無頭皮裂傷，雙側瞳孔等大等圓（3mm），對光反射存在；C胸部：無壓痛，呼吸動度對稱（排除肋骨骨折）；D腹部：右下腹開放性傷口，腸管外露約15cm，無活動性出血，但可見腸壁水腫（提示缺血）；E四肢：左大腿腫脹畸形，壓痛（+），可觸及骨擦感（股骨骨折）；雙下肢皮膚溫度低于軀干2℃（低體溫加重）；F其他：全身多處皮膚擦傷（面積約10%），滲液較多（體液丟失）。：快速識別危及生命的問題（30秒內）第三步：心理社會評估患者反復詢問“孩子安全嗎”“家里怎么辦”，語速快，雙手不自主顫抖，SAS焦慮量表評分52分（中度焦慮）。災難中，傷員的心理狀態(tài)直接影響生理反應——焦慮會導致兒茶酚胺持續(xù)分泌，加重休克；恐懼可能抑制免疫功能，增加感染風險。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項優(yōu)先護理診斷：1有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷性失血、低體溫導致血管收縮/體液滲出有關（首要診斷，休克是早期死亡主因）；2有感染的危險與開放性傷口暴露、洪水污染、免疫力下降有關（洪水含大量腸道桿菌、厭氧菌，感染可延遲愈合甚至引發(fā)膿毒癥）；3急性疼痛與股骨骨折、軟組織損傷有關（疼痛會加劇應激反應，影響配合度）；4體溫過低與浸泡冷水、體表面積大（擦傷）導致熱量散失有關（低體溫會抑制凝血功能，加重出血）；5焦慮與災難創(chuàng)傷、家庭擔憂有關（心理問題需同步干預，否則影響康復）。6護理診斷這些診斷不是孤立的——低血容量會加重低體溫，低體溫又會延緩凝血；感染風險與開放性傷口處理延遲直接相關；而焦慮會放大疼痛感知，形成惡性循環(huán)。因此，護理措施必須“多線作戰(zhàn)”，兼顧生理與心理。05護理目標與措施護理目標與措施目標1：4小時內糾正休克，收縮壓維持≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補液：建立2條靜脈通路（上肢貴要靜脈+下肢大隱靜脈），先輸入37℃溫生理鹽水（低體溫時冷液體可誘發(fā)室顫），按“3:1”原則（失血量1ml補3ml晶體），前30分鐘輸入1000ml；同時抽取血樣檢測血常規(guī)、凝血功能（洪災中稀釋性凝血障礙常見）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、血氧（指脈氧92%，需鼻導管吸氧3L/min）；留置導尿，每小時記錄尿量（目標≥30ml/h）。止血與固定：右下腹傷口用無菌生理鹽水沖洗（洪水中污染物多，需減少細菌負荷），覆蓋溫鹽水紗布（避免腸管干燥壞死），暫時用三角巾加壓包扎；左大腿用真空夾板固定（比傳統(tǒng)夾板更輕便，且可減少二次損傷）。護理目標與措施目標2：72小時內傷口感染指標（WBC、PCT）無顯著升高，無紅腫熱痛措施：嚴格無菌操作：盡管現(xiàn)場條件有限，但所有接觸傷口的器械均經快速壓力蒸汽滅菌（救援車配備小型滅菌器），護士操作前用氯己定手消液消毒（含酒精的手消液在低體溫時可能刺激皮膚，改用非酒精型）。預防性抗感染：遵醫(yī)囑予頭孢曲松2g靜滴（覆蓋革蘭氏陰性菌）+甲硝唑0.5g（抗厭氧菌），注意觀察藥物反應（低體溫時藥物代謝減慢，需調整劑量）。環(huán)境控制：將患者安置在救援帳篷的清潔區(qū)，避免與腹瀉、開放性傷口患者同區(qū)域；定期用含氯消毒液擦拭周圍物體表面（濃度500mg/L）。目標3：2小時內疼痛評分（NRS）從7分降至4分以下護理目標與措施措施：藥物鎮(zhèn)痛：予芬太尼透皮貼劑25μg（避免肌注，低體溫時吸收差），同時用利多卡因凝膠涂抹擦傷處（表面麻醉）；非藥物干預：抬高左下肢（促進靜脈回流，減輕腫脹），用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷骨折部位（注意避免凍傷，每15分鐘更換位置）；與患者交流時引導其回憶孩子的照片（轉移注意力）。目標4：1小時內體溫升至36℃以上措施：外部復溫：移除濕衣物，用毛毯包裹全身（重點覆蓋軀干），頭部戴保暖帽（人體40%熱量從頭部散失）；護理目標與措施內部復溫：輸入37℃液體（已在補液中實施），用溫鹽水（39℃）沖洗開放性傷口（既清潔又復溫）；監(jiān)測體溫：每10分鐘用低體溫專用體溫計測量肛溫（腋溫在低體溫時不準確）。目標5：24小時內焦慮評分（SAS）降至45分以下措施：信息支持：聯(lián)系前方救援組確認其孩子已轉移至安置點，將“孩子在吃熱粥”的照片拿給患者看（視覺信息比語言更有安撫力）；心理疏導：用“災難后常見反應”科普降低其病恥感（“很多人遇到這種情況都會心慌，這是正常的”）；教其深呼吸技巧（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復5次）；社會支持：允許其與妻子通5分鐘電話（救援手機有限，但優(yōu)先保障情感連接）。護理目標與措施這些措施需要團隊密切配合——醫(yī)生負責補液方案，護士負責執(zhí)行與監(jiān)測，心理師參與疏導。記得當時我蹲在患者身邊調補液速度時，他突然抓住我的手說：“護士，我疼得有點撐不住?！蔽乙贿呎{整冰袋位置，一邊說：“我知道您特別難受，但您已經撐過了最危險的洪水，現(xiàn)在我們一起撐過這幾小時，等血壓穩(wěn)了，疼痛就會輕很多?！焙髞硭嬖V我，這句話讓他“覺得不是一個人在扛”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理災難傷員的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，且與護理措施是否到位直接相關。在“洪-07”的救治中，我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（左大腿）觀察要點：每小時評估左下肢“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）；測量小腿周徑（與健側對比）；觸診皮膚張力（是否硬如木板）。護理干預：若出現(xiàn)張力性水皰或足背動脈搏動減弱，立即報告醫(yī)生（需切開減壓）；避免抬高下肢超過心臟水平（可能降低動脈灌注壓）。腹腔感染（右下腹傷口）觀察要點：每4小時觀察傷口滲液顏色（若由清亮變渾濁、有臭味，提示感染）；監(jiān)測體溫（若超過38.5℃持續(xù)2小時，需警惕）；檢查腹部體征（有無肌緊張、反跳痛）。護理干預：滲液較多時，改用負壓吸引敷料（VSD），既能減少細菌定植，又能促進肉芽生長；指導患者咳嗽時按壓傷口（減少腹壓沖擊）。創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）觀察要點：3天后關注是否出現(xiàn)“閃回”（反復回憶洪水場景）、睡眠障礙（易驚醒）、回避行為（拒絕談論災難）。護理干預：早期建立“安全記憶”（如每天固定時間播放孩子的語音）；后期轉介心理醫(yī)生進行EMDR（眼動脫敏再處理）治療。幸運的是，通過及時干預，“洪-07”未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：72小時后體溫穩(wěn)定在36.5℃，血壓110/70mmHg，傷口滲液減少，焦慮評分降至42分。轉院時，他握著我的手說：“等我好了，我也要學急救，去幫別人。”這句話讓我更深刻理解——災難護理的意義，不僅是救一個人，更是點燃一群人的希望。07健康教育健康教育災難醫(yī)學護理的終極目標，是“防患于未然”+“提升自救互救能力”。在安置點，我們針對不同人群開展了分層健康教育：普通公眾（災難前）災前準備：家庭急救包（需含2L/人/天飲用水、3天干糧、止血帶、碘伏棉片、哨子、保溫毯）；熟悉“安全三角區(qū)”（地震時躲在承重墻角落）；災難預警：關注氣象/應急部門發(fā)布的預警信息（如暴雨紅色預警需立即轉移）；現(xiàn)場目擊者（災難中）自救原則：“先保命，再救傷”（如洪水時優(yōu)先抓住漂浮物，而非返回取財物）；互救技巧：開放性傷口用干凈布料加壓包扎（不要用泥土、草灰）；骨折用木板/樹枝固定（固定范圍需超過上下關節(jié)）；傷員及家屬（災難后）康復指導：低體溫恢復后避免立即熱水?。赡軐е峦庵苎軘U張性休克）；開放性傷口愈合前避免沾水；心理調適：允許自己“脆弱”（哭泣、失眠是正常反應）；建立規(guī)律作息（固定進餐、睡眠時間）；記得在安置點教一位老奶奶綁止血帶時，她手抖著說：“我孫子要是遇到危險，我也能幫上忙了?！边@種“賦能感”，是健康教育最珍貴的成果。08總結總結從2008年汶川地震到2023年瀘定地震，我國災難醫(yī)學護理體系已從“經驗驅動”走向“體系化建設”——急救醫(yī)療隊配備了便攜式超聲、快速檢驗設備，護理人員培訓涵蓋災難心理、批量傷員分類（Triage）、特殊環(huán)境護理（如高溫/低體溫）等模塊。但無論技術如何進步，“以患者為中心”的核心始終未變?；氐阶畛醯膯栴}：災難醫(yī)學護理的關鍵技能是什么？我想，是