一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理：職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急課件01ONE前言

前言作為一名在急診與職業(yè)衛(wèi)生護(hù)理崗位上工作了15年的老護(hù)士，我始終記得第一次參與職業(yè)性急性中毒事件救援時(shí)的震撼。那是2018年夏末，某化工企業(yè)污水池清淤作業(yè)時(shí)發(fā)生硫化氫泄漏，3名工人被緊急送醫(yī)。當(dāng)時(shí)急診大廳里，患者劇烈咳嗽、意識(shí)模糊，家屬哭著拽住我的白大褂問(wèn)“還能救嗎”，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲與消毒水的氣味交織成一片——那一刻我深刻意識(shí)到，職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急不僅是“處理突發(fā)情況”，更是一場(chǎng)與時(shí)間、毒性、人體耐受極限的“生死賽跑”。職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急管理是公共衛(wèi)生體系的重要一環(huán)，尤其在制造業(yè)、化工業(yè)、采礦業(yè)等勞動(dòng)密集型行業(yè)，因作業(yè)環(huán)境復(fù)雜、防護(hù)措施不到位或操作失誤引發(fā)的急性職業(yè)傷害（如中毒、窒息、灼傷）屢見(jiàn)不鮮。作為護(hù)理人員，我們不僅要掌握基礎(chǔ)急救技能，更需具備“快速識(shí)別職業(yè)暴露源-評(píng)估中毒程度-精準(zhǔn)干預(yù)-預(yù)防并發(fā)癥”的全流程思維。今天，我將以親身參與的一起急性硫化氫中毒事件為例，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，與大家分享職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急中的關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月12日19:30，我院急診接到120調(diào)度：某生物制藥廠污水處理站3名工人下池檢修時(shí)突發(fā)昏迷，初步判斷為氣體中毒。19:50，3名患者由救護(hù)車(chē)送達(dá)，我作為急診護(hù)理組長(zhǎng)全程參與救治?；颊呋拘畔ⅲɑ簭埬?，男，45歲，作業(yè)前未佩戴防護(hù)裝備，下池后1分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭暈、嘔吐，被同事拖出時(shí)已意識(shí)模糊；李某，男，38歲，佩戴簡(jiǎn)易活性炭口罩，下池3分鐘后出現(xiàn)劇烈咳嗽、視物模糊，自行爬至池邊呼救；王某，男，52歲，未佩戴任何防護(hù)，下池后立即倒地，被救出時(shí)無(wú)自主呼吸，心跳微弱。

病例介紹現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：經(jīng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，污水池內(nèi)硫化氫濃度高達(dá)800mg/m3（我國(guó)職業(yè)接觸限值為10mg/m3），屬高濃度急性暴露。入院時(shí)生命體征：張某：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP145/90mmHg，SpO?82%（面罩吸氧下），意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但答非所問(wèn)；李某：T36.9℃，P105次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧），煩躁不安，訴“喉嚨像火燒”“眼睛睜不開(kāi)”；王某：無(wú)自主呼吸，P45次/分（觸摸頸動(dòng)脈），BP測(cè)不出，SpO?65%（未吸氧），雙側(cè)瞳孔散大（約5mm），對(duì)光反射消失。

病例介紹這三位患者的中毒程度差異，直接反映了防護(hù)措施與暴露時(shí)間的關(guān)鍵作用——王某未防護(hù)且暴露時(shí)間最長(zhǎng)，已發(fā)展為“閃電型”中毒（即高濃度硫化氫直接抑制呼吸中樞導(dǎo)致驟停），而李某雖佩戴了簡(jiǎn)易口罩（但非專(zhuān)業(yè)防毒面具），仍因防護(hù)不足出現(xiàn)中度癥狀。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急的核心是“快速、精準(zhǔn)評(píng)估”，需從“暴露源-人體反應(yīng)-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”三維度展開(kāi)。接到患者后，我們立即啟動(dòng)“職業(yè)中毒評(píng)估流程”：1.暴露史評(píng)估（關(guān)鍵：明確“是什么毒、接觸了多久、怎么接觸的”）通過(guò)陪同工友、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人及患者本人（意識(shí)清醒者）追問(wèn)：作業(yè)內(nèi)容（清淤、檢修）、作業(yè)環(huán)境（密閉污水池）、防護(hù)裝備（有無(wú)、類(lèi)型）、癥狀出現(xiàn)時(shí)間（下池后1-3分鐘）、同一場(chǎng)所其他人員情況（3人中毒，無(wú)死亡）。結(jié)合環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告，確認(rèn)中毒物質(zhì)為硫化氫（H?S），屬神經(jīng)毒素+窒息性氣體。

身體評(píng)估（重點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng)：3名患者均有不同程度的刺激性癥狀——張某雙肺可聞及散在濕啰音（提示肺水腫），李某咽部充血、結(jié)膜水腫（硫化氫溶于水生成氫硫酸，刺激黏膜），王某無(wú)自主呼吸（呼吸中樞麻痹）；神經(jīng)系統(tǒng)：張某定向力障礙（計(jì)算“100-7”僅能完成2次），李某腱反射亢進(jìn)（早期中毒興奮表現(xiàn)），王某昏迷（格拉斯哥評(píng)分3分，最低分）；循環(huán)系統(tǒng)：張某心率快、血壓高（應(yīng)激反應(yīng)），王某心音微弱（心肌缺氧損傷）。

實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簭埬硃H7.32（代償性酸中毒），PaO?58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；李某PaO?75mmHg（低氧血癥）；王某pH7.18（嚴(yán)重代謝性酸中毒），PaCO?60mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；心肌酶譜：王某肌酸激酶（CK）890U/L（正常＜190），提示心肌損傷；胸部CT：張某雙肺散在斑片狀陰影（早期肺水腫），李某肺紋理增粗（氣道損傷）。這些數(shù)據(jù)如同“中毒地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷與干預(yù)提供了“坐標(biāo)”——王某的呼吸、循環(huán)衰竭是首要威脅，張某的肺水腫需警惕進(jìn)展為ARDS，李某的黏膜損傷可能繼發(fā)感染。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)?名患者制定了分層護(hù)理診斷（以王某為例，其病情最重，需優(yōu)先處理）：氣體交換受損（與硫化氫抑制細(xì)胞色素氧化酶，導(dǎo)致組織缺氧及肺水腫有關(guān)）：王某無(wú)自主呼吸，SpO?65%；張某雙肺濕啰音，PaO?58mmHg。急性意識(shí)障礙（與硫化氫直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)）：王某GCS評(píng)分3分，張某定向力障礙。潛在并發(fā)癥：心跳驟停、ARDS、腦水腫（高濃度硫化氫致呼吸中樞麻痹，缺氧引發(fā)多器官損傷）：王某心率45次/分，張某血?dú)馓崾舅嶂卸?。疼?不適（與硫化氫刺激眼、呼吸道黏膜有關(guān)）：李某主訴“喉嚨灼痛”“眼痛”，查體見(jiàn)結(jié)膜充血。

護(hù)理診斷焦慮/恐懼（與突發(fā)中毒、環(huán)境陌生及對(duì)預(yù)后未知有關(guān)）：李某煩躁掙扎，拒絕吸氧；張某家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。護(hù)理診斷的排序需遵循“生命優(yōu)先”原則——王某的“氣體交換受損”與“潛在心跳驟?！笔鞘滓獑?wèn)題，其次是意識(shí)障礙的干預(yù)；李某的“疼痛”雖不危及生命，但會(huì)影響配合度，需及時(shí)處理以避免病情惡化。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急護(hù)理的核心是“分秒必爭(zhēng)，精準(zhǔn)干預(yù)”。我們以“穩(wěn)定生命體征-控制中毒進(jìn)展-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”為目標(biāo)，為3名患者制定了個(gè)性化護(hù)理方案。

王某（重度中毒）目標(biāo)：30分鐘內(nèi)建立有效通氣，6小時(shí)內(nèi)心率、SpO?穩(wěn)定在正常范圍。措施：氣道管理（黃金10分鐘）：立即氣管插管，連接呼吸機(jī)（模式：容量控制+PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?100%），觀察胸廓起伏對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰；循環(huán)支持：持續(xù)胸外按壓（至自主心跳恢復(fù)），靜脈推注腎上腺素1mg（每3分鐘重復(fù)），同時(shí)建立中心靜脈通路，快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml/h）糾正低血容量；解毒與抗氧化：遵醫(yī)囑靜注亞甲藍(lán)（1-2mg/kg），拮抗硫化氫與細(xì)胞色素氧化酶的結(jié)合；同時(shí)輸注維生素C（2g）、還原型谷胱甘肽（1.2g），減輕氧化損傷；亞低溫治療（防腦水腫）：使用冰毯將體溫控制在33-35℃，監(jiān)測(cè)肛溫，避免寒戰(zhàn)（必要時(shí)予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜）。

張某（中度中毒）目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)SpO?≥95%，24小時(shí)內(nèi)肺水腫減輕（胸部CT斑片影縮?。?。措施：高流量氧療（40L/min，F(xiàn)iO?60%），配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（模式：CPAP，壓力8-10cmH?O），觀察氧合改善（每30分鐘監(jiān)測(cè)SpO?、血?dú)猓环嗡[干預(yù)：取半坐臥位（抬高床頭30），限制輸液量（＜1500ml/d），靜注呋塞米20mg（減輕肺水），聽(tīng)診肺部濕啰音變化（每2小時(shí)記錄1次）；神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（目前10分：睜眼2+語(yǔ)言3+運(yùn)動(dòng)5），觀察瞳孔大小（左3mm，右3mm，對(duì)光反射遲鈍），警惕腦水腫（如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，立即報(bào)告醫(yī)生）。

李某（輕度中毒）目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)緩解黏膜刺激癥狀，48小時(shí)內(nèi)無(wú)繼發(fā)感染。措施：黏膜沖洗：用0.9%氯化鈉注射液（37℃）沖洗雙眼（每眼100ml）、口腔（含漱3次），減輕氫硫酸腐蝕；局部用藥：雙眼滴左氧氟沙星滴眼液（每2小時(shí)1次）預(yù)防感染，咽部噴霧利多卡因（1%）緩解疼痛；心理安撫：蹲在床邊握住他的手說(shuō)：“李師傅，您現(xiàn)在安全了，我們給您用了緩解疼痛的藥，慢慢呼吸，氧氣面罩有點(diǎn)悶，但能幫您更快恢復(fù)。”（患者情緒逐漸平穩(wěn)，配合吸氧）。這些措施不是“機(jī)械執(zhí)行”，而是動(dòng)態(tài)調(diào)整——王某在插管后5分鐘恢復(fù)自主心跳（心率85次/分），我們立即將呼吸機(jī)FiO?降至60%，避免氧中毒；張某在氧療1小時(shí)后SpO?升至92%，但仍有煩躁，考慮與腦缺氧有關(guān)，加用了納洛酮促醒。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理職業(yè)中毒的“危險(xiǎn)”往往在“表面好轉(zhuǎn)”后——硫化氫不僅直接損傷組織，其代謝產(chǎn)物（硫代硫酸鹽）還可能引發(fā)遲發(fā)性腦病、ARDS等并發(fā)癥。我們?yōu)?名患者制定了“72小時(shí)重點(diǎn)觀察清單”：

ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察：張某是高危人群（入院時(shí)已出現(xiàn)肺水腫），需警惕呼吸頻率＞30次/分、SpO?＜90%（吸氧下）、胸片“白肺”征；護(hù)理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)看PaO?/FiO?比值，正常＞300，＜200提示ARDS），保持氣道濕化（呼吸機(jī)濕化罐溫度37℃），定期翻身拍背（每2小時(shí)1次）促進(jìn)排痰。

腦水腫觀察：王某（昏迷患者）需監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（通過(guò)瞳孔變化、生命體征：如出現(xiàn)“二慢一高”——心率慢、呼吸慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高）；張某（意識(shí)模糊）需觀察頭痛是否加劇、有無(wú)噴射性嘔吐；護(hù)理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（防靜脈回流受阻），控制液體入量（量出為入，每日尿量＞1500ml），遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇（125mlq8h）脫水。

心肌損傷觀察：王某（心肌酶升高）需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意ST段變化（有無(wú)心肌缺血）、心律失常（如室性早搏）；護(hù)理：限制活動(dòng)（絕對(duì)臥床），避免用力排便（予緩瀉劑），控制輸液速度（＜30滴/分），監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白（每12小時(shí)復(fù)查1次）。

遲發(fā)性神經(jīng)病變觀察：部分患者在中毒后2-4周可能出現(xiàn)記憶力減退、肢體震顫（與神經(jīng)脫髓鞘有關(guān)）；護(hù)理：在患者急性期后（約1周），指導(dǎo)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（如回憶近期事件、簡(jiǎn)單計(jì)算），建議出院后3個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查腦電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。記得王某在入院第3天出現(xiàn)了一次抽搐（雙眼上翻、四肢強(qiáng)直），我們立即按壓人中、頭偏向一側(cè)防誤吸，并通知醫(yī)生靜注地西泮——這正是腦水腫進(jìn)展的信號(hào)，后續(xù)通過(guò)調(diào)整甘露醇劑量（改為q6h）控制了病情。07ONE健康教育

健康教育職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急的最高境界是“預(yù)防”。在患者病情穩(wěn)定后（約入院第5天），我們聯(lián)合醫(yī)院公衛(wèi)科、企業(yè)安全部門(mén)，開(kāi)展了“三級(jí)健康教育”：

對(duì)患者及家屬（重點(diǎn)：“如何避免再次暴露”）張某（文化程度較低）：用圖示講解“密閉空間作業(yè)‘先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)’”流程，示范正確佩戴防毒面具（需貼合面部，呼氣閥無(wú)漏氣）；李某（較年輕）：發(fā)放“職業(yè)中毒自救手冊(cè)”，強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)頭暈、咳嗽等癥狀立即撤離，禁止盲目施救”（此次事件中，若后續(xù)工友未佩戴防護(hù)直接下池，可能引發(fā)連鎖中毒）；家屬：告知“患者出院后1個(gè)月內(nèi)避免勞累，若出現(xiàn)頭痛、記憶力下降及時(shí)復(fù)診”。

對(duì)企業(yè)（關(guān)鍵責(zé)任主體）010203現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：指導(dǎo)企業(yè)安全管理員使用便攜式氣體檢測(cè)儀（檢測(cè)硫化氫、氧氣濃度），演示“密閉空間作業(yè)審批制度”（需經(jīng)安全部門(mén)簽字確認(rèn)防護(hù)到位后方可作業(yè)）；案例警示：播放類(lèi)似事故視頻（如某廠因未檢測(cè)氣體導(dǎo)致5人死亡），強(qiáng)調(diào)“防護(hù)裝備不是‘?dāng)[設(shè)’，是‘救命符’”；應(yīng)急演練：協(xié)助企業(yè)制定“急性中毒應(yīng)急預(yù)案”，明確“發(fā)現(xiàn)異常-拉響警報(bào)-佩戴防護(hù)-轉(zhuǎn)移患者-上報(bào)120”的流程，要求每月至少1次演練。

對(duì)社區(qū)（擴(kuò)大防護(hù)覆蓋面）聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展“職業(yè)健康講座”，重點(diǎn)覆蓋建筑、化工、餐飲（如沼氣池清理）等高危行業(yè)從業(yè)者；發(fā)放“職業(yè)中毒識(shí)別卡”（列出常見(jiàn)毒物的癥狀：如硫化氫“臭雞蛋味+頭暈”、一氧化碳“櫻桃紅色口唇+昏迷”），提高公眾識(shí)別能力。有位患者家屬曾拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得‘中毒’離我們遠(yuǎn)，現(xiàn)在才知道，戴不戴口罩可能就是一條命的事?！边@句話(huà)讓我更確信：健康教育不是“完成任務(wù)”，而是用真實(shí)案例喚醒“安全意識(shí)”，這才是職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急的“最后一公里”。08ONE總結(jié)

總結(jié)從2018年的手忙腳亂，到2023年的從容應(yīng)對(duì)，我深刻體會(huì)到：職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)急護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——技術(shù)上，我們要掌握毒物識(shí)別、分層評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防的“硬本領(lǐng)”；溫度上，我們要理解患者的恐懼、家屬