急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：過敏性休克腎上腺素課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我至今記得第一次參與過敏性休克搶救時(shí)的場景：那是個(gè)28歲的年輕女孩，因感冒自行服用阿莫西林后10分鐘，突然出現(xiàn)全身皮疹、呼吸急促，被家屬背著沖進(jìn)搶救室時(shí)，她已經(jīng)說不出完整的句子，嘴唇發(fā)紺，血壓計(jì)顯示收縮壓只有75mmHg——這是典型的過敏性休克表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)帶教老師一邊喊“推腎上腺素！”一邊沖過去托住她的下頜開放氣道，我手忙腳亂地抽藥、排空氣，卻因?yàn)榫o張把針帽掉在了地上。那支1mg的腎上腺素推注后5分鐘，女孩的呼吸逐漸平穩(wěn)，血壓回升到105/65mmHg。那一刻我才真正明白：在過敏性休克的搶救中，腎上腺素不是“選項(xiàng)”，而是“必須”。前言過敏性休克是最兇險(xiǎn)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，起病急、進(jìn)展快，若不及時(shí)干預(yù)，可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致死亡。全球數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)生率約為0.05%~2%，但致死率高達(dá)0.3%~2%。而腎上腺素作為《過敏性休克急救指南》中明確推薦的“一線用藥”，是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵——它通過激動(dòng)α和β受體，既能收縮外周血管提升血壓，又能松弛支氣管平滑肌緩解痙攣，還能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)?？梢哉f，掌握腎上腺素的規(guī)范使用，是每個(gè)急診醫(yī)護(hù)人員的“保命技能”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家從護(hù)理視角拆解過敏性休克的急救邏輯，重點(diǎn)聊聊腎上腺素的應(yīng)用細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹去年8月的一個(gè)夜班，凌晨2:17，120送來了一位42歲男性患者王先生。家屬主訴：“半小時(shí)前吃了小龍蝦，身上開始起紅包，然后說喉嚨發(fā)緊，現(xiàn)在叫他沒反應(yīng)了！”我快速掃了眼患者：平臥位，意識模糊，呼之能應(yīng)但回答含糊；全身皮膚可見大片風(fēng)團(tuán)，面頸部明顯水腫；呼吸頻率32次/分，三凹征（+），雙肺可聞及廣泛哮鳴音；脈搏細(xì)速，135次/分，血壓68/40mmHg；指尖血氧飽和度85%（未吸氧）。“過敏性休克！”帶教老師邊翻患者口袋找過敏史（無隨身藥物，家屬說既往有“海鮮過敏”但從未這么嚴(yán)重），邊下達(dá)指令：“面罩高流量吸氧（10L/min），建立兩路靜脈通路（一路生理鹽水快速補(bǔ)液，一路留作急救用藥），腎上腺素0.5mg肌內(nèi)注射（大腿外側(cè)）！”病例介紹我迅速抽好腎上腺素（1:1000濃度），消毒患者右大腿中外側(cè)（避開坐骨神經(jīng)走行區(qū)），垂直進(jìn)針推藥。5分鐘后復(fù)測：患者意識轉(zhuǎn)清，能主訴“喉嚨沒那么堵了”；呼吸頻率24次/分，哮鳴音減弱；血壓92/55mmHg，脈搏110次/分。后續(xù)予地塞米松10mg靜推、異丙嗪25mg肌注抗過敏，補(bǔ)液1000ml后，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，轉(zhuǎn)留觀室觀察24小時(shí)后出院。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：過敏性休克的搶救是“與時(shí)間賽跑”，而腎上腺素的及時(shí)、規(guī)范使用，是這場賽跑的“關(guān)鍵一棒”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對過敏性休克患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要在30秒內(nèi)識別危及生命的體征，又要收集關(guān)鍵信息為后續(xù)處理提供依據(jù)。結(jié)合王先生的案例，我總結(jié)了以下評估要點(diǎn)：過敏觸發(fā)因素（病因評估）用藥史：是否近期使用過抗生素（如青霉素、頭孢）、生物制品（如疫苗）、造影劑？食物史：是否攝入過堅(jiān)果、海鮮、雞蛋等常見致敏原？王先生明確有海鮮攝入史，且既往有輕度過敏史（家屬回憶“吃蝦后身上起小紅點(diǎn)，沒吃藥自己消了”），但未重視，這為本次重癥發(fā)作埋下隱患。接觸史：是否接觸昆蟲叮咬（如蜜蜂）、乳膠制品（如手套）？生命體征（即刻風(fēng)險(xiǎn)評估）呼吸系統(tǒng)：重點(diǎn)觀察呼吸頻率（>24次/分提示代償）、是否存在喉鳴/哮鳴音（提示喉頭水腫或支氣管痙攣）、三凹征（提示氣道梗阻）。王先生入院時(shí)呼吸32次/分+哮鳴音+三凹征，屬于“高危呼吸狀態(tài)”。01循環(huán)系統(tǒng)：血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%）、脈搏（細(xì)速或觸不清）、皮膚溫度（濕冷提示外周灌注不足）。王先生血壓68/40mmHg，脈搏細(xì)速，符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。01神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（清醒、模糊、昏迷）、是否有頭暈/黑矇（提示腦灌注不足）。王先生入院時(shí)意識模糊，提示腦缺氧已達(dá)臨界值。01過敏反應(yīng)進(jìn)展（動(dòng)態(tài)評估）過敏性休克可分為“速發(fā)型”（接觸過敏原后5~30分鐘發(fā)作）和“遲發(fā)型”（2小時(shí)后發(fā)作），但80%~90%為速發(fā)型。護(hù)理人員需動(dòng)態(tài)觀察癥狀演變：是否從皮膚表現(xiàn)（皮疹、瘙癢）進(jìn)展到呼吸系統(tǒng)（喘憋）、循環(huán)系統(tǒng)（低血壓）？王先生的病程正是典型的“皮膚→呼吸→循環(huán)”遞進(jìn)模式，這也提示我們：即使患者初診僅有皮疹，也不能掉以輕心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們需快速鎖定威脅患者生命的核心問題。以王先生為例，主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與支氣管痙攣、喉頭水腫有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分，雙肺哮鳴音，血氧飽和度85%。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.心輸出量減少與血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)依據(jù)：血壓68/40mmHg，脈搏細(xì)速，皮膚濕冷。有窒息的危險(xiǎn)與喉頭水腫進(jìn)行性加重有關(guān)依據(jù)：主訴“喉嚨發(fā)緊”，面頸部水腫（提示上呼吸道受累）?？謶?焦慮與突發(fā)嚴(yán)重不適、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：家屬情緒緊張，患者意識模糊時(shí)反復(fù)抓握家屬手臂。這些診斷并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)：喉頭水腫會(huì)加重缺氧，缺氧會(huì)進(jìn)一步抑制心肌收縮力，導(dǎo)致心輸出量下降；而低血壓又會(huì)降低組織灌注，加重細(xì)胞缺氧——因此，護(hù)理措施需“多線作戰(zhàn)”，但核心是優(yōu)先解決“氣道-呼吸-循環(huán)（ABC）”問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施過敏性休克的搶救遵循“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露），而腎上腺素的應(yīng)用貫穿其中。結(jié)合指南與臨床實(shí)踐，我們的護(hù)理目標(biāo)與具體措施如下：目標(biāo)1：5分鐘內(nèi)改善通氣，維持血氧飽和度≥95%措施：立即開放氣道：取平臥位（除非有嚴(yán)重呼吸困難，可抬高上半身），清除口鼻腔分泌物；若出現(xiàn)喉鳴/無法發(fā)聲（提示喉頭水腫），準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺（急診科需常備環(huán)甲膜穿刺包）。王先生入院時(shí)能發(fā)聲但含糊，暫未到插管指征，但需密切觀察。高流量吸氧（6~10L/min），必要時(shí)面罩正壓通氣。王先生予面罩高流量吸氧后，血氧從85%升至92%，為后續(xù)治療爭取了時(shí)間。護(hù)理目標(biāo)與措施腎上腺素是緩解支氣管痙攣的關(guān)鍵：按0.01mg/kg（成人最大0.5mg）肌內(nèi)注射，部位首選大腿外側(cè)（此處肌肉血供豐富，藥物吸收速度是三角肌的3倍）。王先生體重70kg，予0.5mg肌內(nèi)注射，5分鐘后哮鳴音明顯減弱。目標(biāo)2：15分鐘內(nèi)提升血壓至收縮壓≥90mmHg措施：快速補(bǔ)液：過敏性休克時(shí)，血管通透性增加導(dǎo)致大量液體滲漏至組織間隙，需快速補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水），初始30分鐘內(nèi)輸入500~1000ml（兒童20ml/kg）。王先生入院后30分鐘內(nèi)輸入生理鹽水1000ml，血壓從68/40mmHg升至92/55mmHg。護(hù)理目標(biāo)與措施腎上腺素的“二次使用”：若首次給藥后10~15分鐘癥狀無改善，可重復(fù)注射0.5mg（成人）。需注意：腎上腺素靜脈注射需稀釋（1:10000濃度），僅用于心跳驟停或肌內(nèi)注射無效者，且需緩慢推注（5~10分鐘），否則易導(dǎo)致心律失常。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：重癥患者可置管監(jiān)測，指導(dǎo)補(bǔ)液量（目標(biāo)CVP8~12cmH?O）。目標(biāo)3：2小時(shí)內(nèi)控制過敏反應(yīng)進(jìn)展，預(yù)防遲發(fā)性休克措施：聯(lián)合使用抗過敏藥物：地塞米松（10~20mg靜推）可抑制炎癥反應(yīng)，但起效較慢（2~4小時(shí)）；H1受體拮抗劑（如異丙嗪25~50mg肌注）可緩解皮疹和瘙癢。護(hù)理目標(biāo)與措施留觀24小時(shí)：約20%的患者會(huì)出現(xiàn)“雙相反應(yīng)”（首次發(fā)作后1~72小時(shí)再次出現(xiàn)癥狀），需密切觀察生命體征、皮膚、呼吸情況。王先生留觀期間未再出現(xiàn)血壓下降或喘憋，24小時(shí)后安全出院。目標(biāo)4：緩解患者及家屬焦慮措施：搶救時(shí)保留一名家屬在旁（無接觸區(qū)），簡要告知“我們正在用最有效的藥物，他的情況在好轉(zhuǎn)”，避免信息缺失導(dǎo)致恐慌。穩(wěn)定后向家屬解釋病情：“他對海鮮的過敏反應(yīng)比以往嚴(yán)重，以后必須嚴(yán)格忌口，外出需攜帶急救藥物?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過敏性休克的并發(fā)癥多由組織灌注不足或急救藥物副作用引起，護(hù)理人員需“眼觀六路”，早期識別并干預(yù)：喉頭水腫（最危急并發(fā)癥）表現(xiàn)：進(jìn)行性聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴，嚴(yán)重時(shí)完全失聲、三凹征（+）。護(hù)理：備齊氣管插管/環(huán)甲膜穿刺工具，每5分鐘評估一次呼吸音；若吸氧后血氧仍<90%或出現(xiàn)“寂靜肺”（哮鳴音突然消失，提示氣道完全梗阻），立即通知醫(yī)生行緊急氣道干預(yù)。心律失常（腎上腺素副作用）表現(xiàn)：心悸、頭暈、心電圖顯示室性早搏、心動(dòng)過速（>140次/分）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，首次注射腎上腺素后每2分鐘測脈搏；若出現(xiàn)室速，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾），但需謹(jǐn)慎（可能加重支氣管痙攣）。急性腎損傷（低灌注導(dǎo)致）表現(xiàn)：尿量減少（<0.5ml/kg/h）、血肌酐升高。護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，維持收縮壓≥90mmHg；若尿量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），但需避免過度利尿加重低血容量。王先生搶救過程中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)詾樗糁昧藢?dǎo)尿管監(jiān)測尿量（每小時(shí)尿量50ml，提示腎灌注良好），并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（未發(fā)現(xiàn)心律失常）。07健康教育健康教育過敏性休克的“二次發(fā)作”風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%，因此健康教育是“救命的最后一環(huán)”。針對王先生及其家屬，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：明確過敏原，嚴(yán)格規(guī)避指導(dǎo)完善過敏原檢測（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測），王先生檢測示“蝦、蟹特異性IgE強(qiáng)陽性”，需終身禁食。告知常見隱藏致敏原：如某些加工食品（魚丸、罐頭）可能添加蝦粉，需仔細(xì)閱讀成分表。攜帶“急救包”，掌握自救處方腎上腺素自動(dòng)注射器（如EpiPen），指導(dǎo)正確使用方法：取下保險(xiǎn)扣，垂直按壓大腿外側(cè)（穿透衣物也可），保持10秒；同時(shí)攜帶抗組胺藥（如氯雷他定）。教育患者及家屬：“一旦出現(xiàn)皮疹、喉嚨發(fā)緊，立即注射腎上腺素，不要等‘更嚴(yán)重’再用藥！”就醫(yī)時(shí)“主動(dòng)聲明”制作過敏卡（中英文對照），注明“嚴(yán)重海鮮過敏史，曾發(fā)生過敏性休克”，隨身攜帶。就診時(shí)第一時(shí)間告知醫(yī)生過敏史，避免使用含致敏成分的藥物（如某些中成藥可能添加蝦殼粉）。家庭急救演練指導(dǎo)家屬模擬過敏發(fā)作場景，練習(xí)注射腎上腺素的手法（我們用訓(xùn)練模型演示），確?！瓣P(guān)鍵時(shí)刻不手抖”。08總結(jié)總結(jié)從王先生的搶救到出院，我始終記得帶教老師的一句話：“過敏性休克的搶救，拼的是‘細(xì)節(jié)’——推腎上腺素的部位是否正確、補(bǔ)