202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：神經(jīng)外科止血課件01PARTONE前言前言作為在神經(jīng)外科病房工作了12年的護(hù)理組長，我始終記得帶教時老師說過的一句話：“神經(jīng)外科的手術(shù)臺上，每一滴血都可能關(guān)乎患者的意識、語言甚至生命?！边@句話像一根線，串起了我職業(yè)生涯中無數(shù)個與“止血”相關(guān)的瞬間——從剛?cè)肼殨r站在手術(shù)間里，看著主刀醫(yī)生用雙極電凝精準(zhǔn)凝閉腦表面血管時的震撼；到后來在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）守著術(shù)后患者，盯著引流袋里每一滴血性液體的焦慮；再到如今帶著年輕護(hù)士分析病例，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“止血不僅是技術(shù)，更是貫穿圍手術(shù)期的精細(xì)管理”。神經(jīng)外科的止血之所以特殊，是因為腦組織對缺血、缺氧的耐受性極差，而顱內(nèi)空間有限，即使少量出血也可能因占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝；同時，腦內(nèi)血管纖細(xì)如絲（直徑常不足1mm），止血操作稍有偏差就可能損傷周圍神經(jīng)或功能區(qū)。因此，神經(jīng)外科的止血絕非“止住血”這么簡單，它需要術(shù)者的精準(zhǔn)操作、護(hù)理團(tuán)隊的全程監(jiān)測，以及對患者全身狀態(tài)的動態(tài)調(diào)整。前言今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家聊聊神經(jīng)外科止血的“臺前幕后”——從患者入院時的出血狀態(tài)，到術(shù)中止血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，再到術(shù)后預(yù)防再出血的護(hù)理要點。這些內(nèi)容或許沒有手術(shù)視頻里的“高光時刻”，但正是這些細(xì)節(jié)，決定了患者能否從“保命”走向“康復(fù)”。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年8月15日，急診送來了一位58歲的男性患者老李。他是在晨練時滑倒，右側(cè)顳部撞擊到路沿石，1小時后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，被家人緊急送來。入院時情況：主訴：頭痛伴嘔吐2次，呈噴射狀；生命體征：血壓165/100mmHg（偏高），心率92次/分，呼吸20次/分，體溫36.8℃；意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分13分：E3，V4，M6），右側(cè)肢體肌力4級（正常5級），左側(cè)正常；瞳孔：右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)2.5mm，對光反射均存在；頭顱CT：右側(cè)顳葉腦挫裂傷伴硬膜下血腫（量約25ml），中線結(jié)構(gòu)左偏0.5cm。病例介紹治療經(jīng)過：神經(jīng)外科團(tuán)隊評估后，認(rèn)為血腫有進(jìn)行性增大風(fēng)險（患者血壓高、意識進(jìn)行性下降），決定急診行“右側(cè)顳部硬膜下血腫清除+腦挫裂傷灶清除術(shù)”。術(shù)中見硬膜下血腫呈暗紅色，部分機(jī)化，腦表面有多處點片狀滲血；腦挫裂傷灶周圍小血管活動性出血（直徑約0.3mm），主刀醫(yī)生使用雙極電凝（功率15W）精準(zhǔn)凝閉出血點，同時用明膠海綿貼敷滲血區(qū)，最終術(shù)區(qū)無活動性出血，留置硬膜下引流管1根。術(shù)后當(dāng)日情況：患者返回ICU時意識轉(zhuǎn)為昏睡（GCS評分11分），右側(cè)瞳孔3mm（同術(shù)前），左側(cè)2.5mm，對光反射遲鈍；引流管引出淡紅色液體約50ml（24小時總量）；血壓控制在130-140/80-90mmHg，體溫37.2℃。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對老李這樣的術(shù)后患者，我們的護(hù)理評估必須“分階段、多維度”，既要關(guān)注術(shù)區(qū)局部的止血效果，也要警惕全身因素（如血壓、凝血功能）對止血的影響。術(shù)前評估：識別出血風(fēng)險術(shù)前評估的核心是“預(yù)判術(shù)中及術(shù)后可能的出血點”。對老李的評估包括：病史與基礎(chǔ)疾?。河?0年高血壓病史（未規(guī)律服藥），否認(rèn)糖尿病、血液病及抗凝藥物使用史——高血壓是術(shù)后再出血的高危因素；出血相關(guān)指標(biāo)：血常規(guī)示血小板180×10?/L（正常），凝血功能PT12秒（正常）、APTT35秒（正常），D-二聚體0.5mg/L（略高，提示近期有出血）；意識與神經(jīng)功能：嗜睡→昏睡的進(jìn)展，提示顱內(nèi)壓升高，可能因血腫擴(kuò)大或腦水腫加重，需警惕術(shù)中清除血腫后“壓力驟降性出血”（即原受壓血管因壓力釋放而再出血）。術(shù)后評估：動態(tài)監(jiān)測止血效果術(shù)后評估的關(guān)鍵是“早期發(fā)現(xiàn)再出血跡象”，我們從以下5個維度展開：意識與瞳孔：意識是反映顱內(nèi)情況的“晴雨表”。老李術(shù)后GCS評分11分（較術(shù)前下降2分），需每30分鐘評估1次；瞳孔變化（如一側(cè)散大、對光反射消失）是腦疝的前兆，老李右側(cè)瞳孔略大，需重點觀察。生命體征：血壓過高（＞150/95mmHg）會增加血管張力，誘發(fā)再出血；過低（＜110/70mmHg）則可能導(dǎo)致腦灌注不足。我們?yōu)槔侠钤O(shè)定了“目標(biāo)血壓130-140/80-90mmHg”，每小時監(jiān)測1次。引流液觀察：引流管是“術(shù)區(qū)的窗口”。正常術(shù)后24小時引流量應(yīng)＜100ml，顏色由暗紅逐漸變淡紅，若突然增多（＞150ml/24h）、顏色鮮紅，提示活動性出血。老李術(shù)后2小時引流量20ml（淡紅），符合預(yù)期。術(shù)后評估：動態(tài)監(jiān)測止血效果傷口與頭皮：術(shù)區(qū)敷料滲血范圍若＞5cm×5cm，或滲血速度＞2ml/h，需警惕頭皮血管止血不徹底或顱內(nèi)出血經(jīng)骨窗滲透。老李的敷料干燥，僅見少量滲血（范圍2cm×2cm）。實驗室指標(biāo)：術(shù)后6小時復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白120g/L，較術(shù)前135g/L下降，考慮術(shù)中失血），凝血功能（PT13秒，APTT38秒，仍在正常范圍），D-二聚體0.8mg/L（升高，提示血腫吸收期）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔侠钪贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：患者有高血壓病史，術(shù)后血壓波動可能誘發(fā)血管再次破裂；術(shù)中清除血腫后，原受壓的微小血管可能因壓力釋放而滲血。1.潛在并發(fā)癥：再出血與高血壓未控制、術(shù)中壓力驟降性出血風(fēng)險有關(guān)顱內(nèi)壓增高與腦挫裂傷、術(shù)后腦水腫有關(guān)依據(jù)：術(shù)后意識呈昏睡狀態(tài)，GCS評分下降，右側(cè)瞳孔略大（提示小腦幕切跡疝早期）。有感染的風(fēng)險與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)依據(jù)：手術(shù)為二類切口（可能污染），引流管留置增加顱內(nèi)感染風(fēng)險。焦慮（家屬）與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者家屬反復(fù)詢問“會不會癱瘓”“能不能醒過來”，說話時雙手握拳、聲音發(fā)顫。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要緊扣診斷，且具備可操作性。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生再出血措施：血壓管理：使用靜脈泵入尼卡地平（初始劑量0.5μg/kg/min），每15分鐘監(jiān)測血壓，維持收縮壓130-140mmHg；向醫(yī)生反饋血壓波動（如＞145mmHg或＜120mmHg），及時調(diào)整劑量。引流管護(hù)理：保持引流袋低于頭部15-20cm（避免逆流），每小時記錄引流量及顏色；若2小時內(nèi)引流量＞50ml或顏色鮮紅，立即通知醫(yī)生（可能需復(fù)查CT）。體位干預(yù)：術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位，6小時后抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓），避免頸部扭曲（防止靜脈回流受阻）。避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素：指導(dǎo)患者及家屬勿用力咳嗽（必要時予鎮(zhèn)咳藥）、保持大便通暢（予緩瀉劑乳果糖）、限制探視（減少情緒波動）。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生再出血（二）目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)顱內(nèi)壓控制在正常范圍（＜20mmHg）措施：脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時＞30ml提示脫水有效）；記錄24小時出入量（入量≤出量500-800ml）。體溫管理：高熱會增加腦代謝，予冰袋物理降溫（目標(biāo)體溫36-37.5℃），必要時使用退熱藥物。神經(jīng)功能評估：每2小時評估一次GCS評分、瞳孔、肢體肌力，若出現(xiàn)GCS下降2分以上、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對光反射消失，立即報告醫(yī)生（可能需急診手術(shù)）。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生切口或顱內(nèi)感染措施：切口護(hù)理：每日換藥時觀察切口有無紅腫、滲液（正常切口無滲液，周圍輕度紅腫），嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪洞巾）；若滲液呈膿性，留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。引流管護(hù)理：每日更換引流袋（嚴(yán)格無菌），引流管出口處用3M敷貼封閉，避免潮濕；術(shù)后48-72小時（引流量＜10ml/日）拔除引流管，拔管后按壓切口5分鐘（防止腦脊液漏）。全身預(yù)防：遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2gq12h靜滴（覆蓋革蘭陽性及陰性菌），監(jiān)測體溫（若＞38.5℃持續(xù)2小時，警惕感染）。目標(biāo)4：家屬焦慮程度減輕（SAS評分下降20%）措施：信息透明化：每日晨間護(hù)理時向家屬解釋患者的病情變化（如“今天引流量減少到30ml，說明術(shù)區(qū)止血良好”）、治療進(jìn)展（“明天會做CT復(fù)查，評估血腫吸收情況”）。情感支持：家屬陪同探視時，主動詢問“有沒有哪里不明白的？”“晚上休息得怎么樣？”，用肢體語言（輕拍手背）傳遞關(guān)心；分享同類患者的康復(fù)案例（如“去年有位類似情況的患者，術(shù)后2周就能扶著走路了”）。參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬為患者做四肢被動活動（每日3次，每次10分鐘），既促進(jìn)血液循環(huán)，也讓家屬感受到“自己能為患者做些什么”，減輕無力感。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神經(jīng)外科術(shù)后止血相關(guān)的并發(fā)癥，最兇險的是“再出血”，其次是“顱內(nèi)感染”和“癲癇”，需重點防范。再出血觀察要點：意識進(jìn)行性下降（如從昏睡轉(zhuǎn)為淺昏迷）、頭痛加?。ɑ颊邿┰曜ヮ^）、一側(cè)瞳孔散大（＞對側(cè)1mm以上）、血壓驟升（收縮壓＞160mmHg）、引流液突然增多（＞100ml/2h）或顏色鮮紅。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即通知醫(yī)生；開放靜脈通道（確保用藥及時）；準(zhǔn)備急診手術(shù)用物（剃頭包、術(shù)前針）；安慰患者及家屬（“我們正在處理，您先別急”）。顱內(nèi)感染觀察要點：術(shù)后3-5天出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、頸項強(qiáng)直（患者低頭時下巴碰不到胸骨）、頭痛劇烈（伴嘔吐）、腦脊液檢查示白細(xì)胞＞100×10?/L（正常＜10×10?/L）、糖含量降低（＜2.2mmol/L）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（如升級為美羅培南）；抬高床頭30（降低顱內(nèi)壓）；高熱時予物理降溫（冰毯、冰帽）；腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報前，避免使用激素（可能掩蓋感染癥狀）。癲癇觀察要點：術(shù)后24-72小時是癲癇高發(fā)期，表現(xiàn)為肢體抽搐（單側(cè)或雙側(cè)）、意識喪失、口吐白沫。護(hù)理措施：提前予丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid口服（預(yù)防用藥）；抽搐時立即取側(cè)臥位（防誤吸），放置牙墊（防舌咬傷），記錄抽搐部位及持續(xù)時間；發(fā)作后密切觀察意識（是否很快恢復(fù)），警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)（＞30分鐘需靜推地西泮）。07PARTONE健康教育健康教育神經(jīng)外科患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的接力賽，健康教育需分階段、個性化。術(shù)后1-3天（ICU階段）患者（意識模糊）：通過輕拍、輕聲呼喚“老李，我是護(hù)士小張，現(xiàn)在給您翻身了”建立安全感；避免強(qiáng)光刺激（拉窗簾），減少噪音（說話輕柔）。家屬：強(qiáng)調(diào)“控制血壓的重要性”（每日早晚測血壓并記錄）；指導(dǎo)“如何觀察異?！保ㄈ缁颊咄蝗唤胁恍?、手腳不動，立即按呼叫鈴）；解釋“引流管不能自行拔”（可能導(dǎo)致顱內(nèi)積血）。術(shù)后4-7天（普通病房階段）患者（意識轉(zhuǎn)清）：指導(dǎo)“正確體位”（避免長時間低頭，防止顱內(nèi)壓升高）；教“咳嗽技巧”（用手按壓切口，輕咳）；講解“藥物作用”（如“甘露醇是脫水的，可能會口渴，但不能多喝水”）。家屬：培訓(xùn)“鼻飼喂食”（抬高床頭30，每次喂200ml，間隔2小時）；示范“肢體康復(fù)訓(xùn)練”（從被動活動→主動抓握→扶坐，循序漸進(jìn)）。出院前1-2天核心內(nèi)容：用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥（如氨氯地平5mgqd）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉需持續(xù)3個月，不能自行停藥）；復(fù)查：術(shù)后1個月復(fù)查頭顱CT（評估血腫吸收情況），3個月復(fù)查MRI（看腦挫裂傷恢復(fù)）；生活：3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、搬重物），保持情緒穩(wěn)定（避免吵架、激動），飲食清淡（少鹽、少油膩）；預(yù)警信號：出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、手腳無力，立即就診。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起老李出院那天，他扶著助行器站在護(hù)士站，說：“小張，多虧你們盯著引流管、調(diào)血壓，我才能恢復(fù)得這么好?！边@句話讓我更深刻地理解：神經(jīng)外科的止血，從來不是手術(shù)臺上的“一次性操作”，而是從入院評估到出院隨訪的“全周期管理”。01作為護(hù)理人員