202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：免疫檢查點抑制劑課件XXXX有限公司202001PART.前言前言站在腫瘤內(nèi)科的護士站，我常望著走廊盡頭的病房——那里住著許多被癌癥反復(fù)折磨的患者。過去十年，腫瘤治療領(lǐng)域最震撼的突破，莫過于免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)。從2011年首個CTLA-4抑制劑獲批，到2014年P(guān)D-1/PD-L1抑制劑掀起“免疫治療革命”，這些藥物像一把“鑰匙”，重新激活了患者自身的免疫系統(tǒng)，讓部分晚期癌癥患者實現(xiàn)了“帶瘤生存”甚至“臨床治愈”。但作為一線護理人員，我更深切體會到：免疫治療的“雙刃劍”特性——它能喚醒沉睡的T細胞攻擊腫瘤，也可能因免疫系統(tǒng)過度激活，引發(fā)“免疫相關(guān)不良反應(yīng)”（irAEs）。從肺炎到結(jié)腸炎，從甲狀腺功能異常到心肌炎，這些并發(fā)癥可能在治療后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，輕則影響生活質(zhì)量，重則危及生命。因此，如何通過系統(tǒng)化的護理評估、精準的并發(fā)癥監(jiān)測和人性化的健康指導(dǎo)，幫助患者安全度過治療周期，成為我們必須攻克的課題。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊免疫檢查點抑制劑治療中的護理實踐。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹張叔是我科的“老熟人”。2022年8月，62歲的他因“咳嗽、胸痛2月”就診，胸部CT提示右肺上葉占位，穿刺活檢確診為肺鱗癌（cT4N2M1a，IV期），基因檢測無EGFR/ALK突變?？紤]到他體能狀態(tài)（ECOG評分1分）尚可，經(jīng)多學(xué)科討論后，選擇“白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）”聯(lián)合方案，每3周一次。第一次見到張叔時，他坐在治療椅上，手指無意識地摩挲著診斷報告，老伴攥著他的手，指甲蓋都泛了白。“護士，這藥真能救他嗎？”阿姨的聲音帶著顫音。我至今記得當時的場景病例介紹——窗外的陽光透過紗簾灑在治療室，張叔抬頭時，眼底還帶著未褪的血絲。前4個周期治療順利，腫瘤標志物（CEA、SCC）逐步下降，復(fù)查CT提示病灶縮小30%（PR，部分緩解）。但第5次用藥后第12天，張叔出現(xiàn)低熱（37.8℃）、干咳加重，起初他以為是“感冒”，自行服用了感冒藥，3天后癥狀未緩解，反而出現(xiàn)氣促、乏力，這才緊急來院。急診查血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（中性粒細胞為主），C反應(yīng)蛋白35mg/L；胸部CT顯示雙肺新增磨玻璃影，結(jié)合用藥史，高度懷疑“免疫相關(guān)性肺炎（2級）”。立即予甲潑尼龍40mgbid靜脈滴注，暫停免疫治療，并轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護。這個病例像一面鏡子，照見了免疫治療的“希望與風(fēng)險”——它能帶來顯著療效，也需要醫(yī)護患三方的“精細配合”。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們常說“評估是護理的基石”，只有全面掌握信息，才能預(yù)判風(fēng)險、制定對策。治療前評估：構(gòu)筑“安全防線”治療前3天，我會帶著評估表走進病房，逐項核對：生理狀態(tài)：除了常規(guī)生命體征（血壓、心率、呼吸頻率），重點關(guān)注肺功能（張叔治療前FEV1占預(yù)計值75%）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）、肝腎功能（ALT28U/L，Scr89μmol/L）；詢問既往病史（張叔有30年吸煙史，無自身免疫性疾病史）。心理狀態(tài)：通過焦慮自評量表（SAS）評估，張叔得分52分（輕度焦慮），主要擔憂“藥物副作用”和“治療費用”（他是退休工人，醫(yī)保報銷后仍需自付部分費用）。社會支持：老伴全程陪同，女兒在外地工作，每周視頻溝通；家庭能提供情感支持，但經(jīng)濟壓力較大。治療中評估：捕捉“早期信號”每次用藥后，我們會重點觀察：癥狀監(jiān)測：每日詢問有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、皮疹、乏力；張叔前4周期僅出現(xiàn)輕度乏力（1級），未影響日常生活。實驗室指標：每2周期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白）；張叔前4次檢查中，ALT曾一過性升高至45U/L（1級），予護肝治療后恢復(fù)。影像學(xué)評估：每6周復(fù)查CT，觀察腫瘤變化及是否出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎等并發(fā)癥。并發(fā)癥期評估：精準“定位損傷”功能影響：活動后氣促（如步行50米需休息），生活自理能力（ADL評分75分）下降。排除其他病因：痰培養(yǎng)陰性，新冠抗原/核酸陰性，排除感染性肺炎；影像學(xué)驗證：CT顯示磨玻璃影未累及全肺，氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）；癥狀分級：根據(jù)NCI-CTCAE5.0標準，咳嗽、氣促影響日常生活（2級）；張叔出現(xiàn)肺炎癥狀后，我們立即啟動“irAEs評估流程”：DCBAEXXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷0102基于系統(tǒng)評估，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)性肺炎（2級）與PD-1抑制劑激活免疫系統(tǒng)導(dǎo)致肺組織損傷有關(guān)依據(jù)：用藥后出現(xiàn)干咳、氣促，CT提示磨玻璃影，排除感染性因素。氣體交換受損與肺間質(zhì)炎癥導(dǎo)致肺泡-毛細血管膜增厚有關(guān)依據(jù)：氧飽和度92%（未吸氧），呼吸頻率24次/分（基線18次/分）。焦慮與治療效果不確定性及并發(fā)癥風(fēng)險有關(guān)依據(jù)：張叔發(fā)病初期未識別肺炎癥狀，自行服用感冒藥延誤就診。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏：缺乏免疫檢查點抑制劑不良反應(yīng)監(jiān)測及自我管理知識依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“肺炎會不會留后遺癥？還能繼續(xù)用免疫藥嗎？”。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可衡量、可操作”，措施則要“個體化、有循證”。針對張叔的情況，我們制定了以下方案：目標1：72小時內(nèi)控制肺炎癥狀，氧飽和度維持≥95%（吸氧狀態(tài)）措施：激素治療護理：嚴格遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40mgbid靜脈滴注，觀察有無激素不良反應(yīng)（如血糖升高、胃腸道不適）；監(jiān)測空腹血糖（張叔用藥第2天空腹血糖7.8mmol/L，予飲食指導(dǎo)后未用降糖藥）。呼吸支持：予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；每2小時翻身拍背，促進痰液排出（張叔痰液少，以干咳為主）。護理目標與措施癥狀監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫、呼吸頻率、氧飽和度；記錄咳嗽頻率及性質(zhì)（夜間咳嗽影響睡眠時，遵醫(yī)囑予右美沙芬鎮(zhèn)咳）。目標2：1周內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評分≤50分）措施：個性化溝通：利用治療間隙與張叔夫婦聊天，用“拉家?！钡姆绞浇忉尫窝祝骸斑@不是腫瘤進展，是藥物‘喚醒’免疫細胞時的‘小插曲’，大多數(shù)患者用激素后能控制。”同伴支持：安排同病房已康復(fù)的免疫肺炎患者分享經(jīng)歷（一位58歲的肺癌患者，曾因1級肺炎停藥2周，目前已恢復(fù)治療）。家庭參與：指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“呼吸監(jiān)測法”（觀察胸腹部起伏頻率），讓家屬參與護理，增強控制感。目標3：出院前掌握免疫治療不良反應(yīng)自我監(jiān)測要點措施：圖文手冊：制作“免疫治療注意事項卡”，用大字標注關(guān)鍵癥狀（如持續(xù)干咳＞3天、腹瀉＞4次/日、皮膚紅斑伴瘙癢），并附科室聯(lián)系電話。情景模擬：模擬“出現(xiàn)低熱怎么辦？”——“先測體溫，記錄時間和度數(shù)，不要自行吃退燒藥，2小時內(nèi)聯(lián)系護士。”家屬培訓(xùn)：教會老伴使用指脈氧儀，演示“正確數(shù)呼吸頻率”（觀察胸廓起伏1分鐘）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫檢查點抑制劑的并發(fā)癥涉及多系統(tǒng)，護理的關(guān)鍵是“早識別、早干預(yù)”。結(jié)合張叔的案例及臨床經(jīng)驗，我們總結(jié)了以下常見irAEs的觀察要點：肺部：免疫相關(guān)性肺炎（最致命的并發(fā)癥之一）高危人群：吸煙史、既往肺纖維化、聯(lián)合放療患者（張叔有30年吸煙史，屬于高危）。臨床表現(xiàn)：干咳（刺激性為主）、活動后氣促、低熱，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥。護理要點：治療前評估肺功能（如DLCO），用藥后每周期詢問咳嗽變化；出現(xiàn)癥狀立即查胸部CT（平掃即可），避免延誤；2級及以上肺炎需用激素（1-2mg/kg/d），3級以上需加用免疫球蛋白或生物制劑（如英夫利昔單抗）；氧療時注意保持氣道濕化（張叔曾因鼻導(dǎo)管干燥出現(xiàn)鼻出血，予生理鹽水滴鼻后緩解）。胃腸道：免疫相關(guān)性結(jié)腸炎典型表現(xiàn)：腹瀉（＞4次/日）、腹痛、黏液便或血便，可伴發(fā)熱。01護理要點：02記錄大便次數(shù)、性狀（用手機拍照留存）；03留取糞便標本排除感染（如艱難梭菌）；04輕度腹瀉（1-2級）予洛哌丁胺，中重度（3-4級）需激素治療；05肛周皮膚護理（溫水清洗后涂氧化鋅軟膏，張叔曾因腹瀉出現(xiàn)肛周紅腫，經(jīng)此處理3天好轉(zhuǎn)）。06內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能異常（最常見的irAEs）類型：甲狀腺功能減退（最常見，占60%-80%）、甲狀腺功能亢進（約10%）、甲狀腺炎。臨床表現(xiàn)：甲減（乏力、怕冷、體重增加）；甲亢（心悸、手抖、多汗）。護理要點：每2周期監(jiān)測TSH、FT3、FT4（張叔治療前TSH正常，第3周期TSH升至6.2mIU/L，診斷亞臨床甲減，予左甲狀腺素鈉片口服）；指導(dǎo)患者識別癥狀變化（如“最近是不是比以前更怕冷？”）；甲減需終身服藥，強調(diào)“不能自行停藥”（曾有患者因癥狀緩解自行停藥，導(dǎo)致TSH反彈至15mIU/L）。其他系統(tǒng)：肝炎、皮疹、心肌炎1肝炎：ALT/AST＞3倍正常上限需警惕，表現(xiàn)為乏力、食欲下降、尿黃；2皮疹：多為斑丘疹，好發(fā)于軀干，伴瘙癢，避免抓撓（可外用爐甘石洗劑）；3心肌炎：罕見但致死率高（約50%），表現(xiàn)為胸痛、心悸、肌酸激酶升高，需密切監(jiān)測心肌酶譜（張叔治療前心肌酶正常，每周期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“雙向?qū)υ挕薄Ｎ覀冡槍颊卟煌委熾A段，設(shè)計了“分層教育”：治療前：建立“風(fēng)險認知”藥物原理：用“鑰匙和鎖”比喻（PD-1抑制劑是“鑰匙”，打開T細胞的“剎車”），讓患者理解“為什么會有副作用”；01費用告知：明確自付比例（張叔用的帕博利珠單抗，每支自付約8000元），避免治療中因經(jīng)濟壓力中斷；02生活方式：戒煙（張叔治療前已戒煙）、避免接種活疫苗（如流感減毒活疫苗）。03治療中：強化“癥狀監(jiān)測”每日記錄：發(fā)放“治療日記”，要求記錄體溫、大便次數(shù)、咳嗽頻率、飲食情況；緊急聯(lián)系：強調(diào)“出現(xiàn)以下情況立即就診”——呼吸困難、持續(xù)腹瀉＞24小時、皮膚大面積紅斑伴水皰、胸痛。治療后：關(guān)注“長期隨訪”復(fù)查計劃：停藥后仍需監(jiān)測3-6個月（部分irAEs可延遲發(fā)生），告知“即使停藥，有不舒服也要及時聯(lián)系”；心理支持：鼓勵加入“抗癌互助群”，分享經(jīng)驗（張叔出院后主動擔任群里的“科普志愿者”，常說“我走過的彎路，不能讓別人再走”）。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)站在2024年的春天，望著張叔復(fù)查時CT上“病灶穩(wěn)定”的報告，他笑著說：“護士，我現(xiàn)在每天能遛彎2公里，還能幫老伴買菜。”這讓我更深刻理解：免疫檢查點抑制劑不僅是“藥物”，更是“希望的橋梁”——而護理，就是這座橋梁的“安全護欄”。從治療前的全面評估，到并發(fā)癥期的精準干