一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：耳鼻喉外科造口課件01ONE前言

前言作為一名在耳鼻喉科工作了十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“耳鼻喉的造口術(shù)，造的不僅是通道，更是患者與世界重新連接的‘生命之門’。”這句話貫穿了我職業(yè)生涯的每一次護(hù)理實(shí)踐——從喉癌患者的氣管造口到腺樣體肥大患兒的咽鼓管造口，從慢性鼻竇炎的鼻竇開放造口到阻塞性睡眠呼吸暫停患者的腭咽成形造口，這些看似“微小”的手術(shù)切口，實(shí)則是患者呼吸、進(jìn)食、發(fā)聲功能的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在臨床中，我見過太多因氣道阻塞而徹夜難眠的老人，因腺樣體肥大導(dǎo)致“腺樣體面容”的孩子，因喉腫瘤切除后失去發(fā)聲能力的中年人。他們的焦慮、恐懼甚至絕望，都在造口術(shù)后的護(hù)理中被一點(diǎn)點(diǎn)化解。而護(hù)理工作的意義，就在于用專業(yè)和溫度，幫助這些“生命之門”保持通暢、預(yù)防感染、恢復(fù)功能，最終讓患者重獲有尊嚴(yán)的生活。

前言這份課件的編寫，既是對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對年輕護(hù)士的傳承。我希望通過真實(shí)的病例、細(xì)致的評估、具體的措施，讓每一位護(hù)理同仁明白：耳鼻喉造口護(hù)理不是機(jī)械的操作，而是一場與患者共同面對疾病的“生命協(xié)作”。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，我在病房接診了68歲的張大爺。他因“聲嘶伴進(jìn)行性呼吸困難3個(gè)月”入院，電子喉鏡檢查提示“喉癌（聲門型，T3期）”，CT顯示腫瘤已侵犯雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合，局部氣道狹窄至原直徑的1/3。入院時(shí)，張大爺說話需間斷換氣，夜間需半臥位入睡，血氧飽和度（SpO?）在靜息狀態(tài)下僅92%，活動后降至88%。家屬說：“他現(xiàn)在連吃飯都不敢多咽，怕喘不上氣?！苯?jīng)多學(xué)科會診，醫(yī)生決定為張大爺行“全喉切除+永久性氣管造口術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中見腫瘤侵犯甲狀軟骨，徹底切除后于頸前3、4氣管環(huán)處造口，置入4號金屬氣管套管。術(shù)后第一天，張大爺被轉(zhuǎn)回病房時(shí)，造口處覆蓋的無菌紗布已被淡血性滲液浸透，呼吸音粗，能自主咳出少量白色黏痰，但因喉體缺失，無法發(fā)聲，只能通過寫字板交流。

病例介紹這個(gè)病例很典型——它涵蓋了耳鼻喉造口術(shù)的核心問題：氣道重建后的護(hù)理、發(fā)聲功能喪失的心理干預(yù)、造口并發(fā)癥的預(yù)防。更重要的是，張大爺?shù)目祻?fù)過程，完整呈現(xiàn)了從“手術(shù)成功”到“生活質(zhì)量恢復(fù)”的護(hù)理全程。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估針對張大爺?shù)那闆r，我們立即展開了系統(tǒng)的護(hù)理評估，分為術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：除了呼吸困難（MRC呼吸困難量表4級），張大爺有20年吸煙史，合并慢性阻塞性肺疾?。‵EV1/FVC=65%），咳嗽反射減弱；空腹血糖6.8mmol/L（提示潛在糖代謝異常，影響傷口愈合）；營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）19.5，血清白蛋白35g/L（輕度營養(yǎng)不良）。心理狀態(tài)：多次詢問“造口后還能吃飯嗎？”“不能說話怎么和家人交流？”，夜間入睡困難，屬“嚴(yán)重焦慮”（漢密爾頓焦慮量表評分22分）。社會支持：兒子兒媳輪流陪護(hù)，但對造口護(hù)理知識完全陌生；張大爺是退休教師，平日依賴語言交流，社會角色轉(zhuǎn)變可能加劇心理負(fù)擔(dān)。

護(hù)理評估術(shù)后24小時(shí)評估：生命體征：體溫37.8℃（吸收熱？感染？），心率98次/分，呼吸22次/分（較術(shù)前增快，因氣道適應(yīng)期），血壓135/85mmHg（平穩(wěn)）；SpO?持續(xù)95%（吸氧2L/min）。造口情況：造口位置在胸骨上窩上2cm，直徑約2.5cm，周圍皮膚輕度紅腫，無明顯滲血；氣管套管固定帶松緊度可容納1指，系帶處皮膚無壓痕；套管內(nèi)可見少量白色黏痰，無血性或膿性分泌物。呼吸道通暢性：自主咳嗽有力，痰鳴音主要集中在套管口附近，深部無明顯痰阻；霧化后能咳出2ml黏痰，痰液性狀符合“Ⅰ度（白色、稀薄）”。

護(hù)理評估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：造口周圍皮膚感染（因滲液刺激）、套管脫落（患者術(shù)后煩躁）、誤吸（喉體缺失后會厭功能喪失）。這些評估數(shù)據(jù)像一張“護(hù)理地圖”，明確了后續(xù)干預(yù)的重點(diǎn)——既要解決生理問題（如控制感染、保持氣道通暢），也要關(guān)注心理需求（如建立非語言溝通），更要教會家屬“接力護(hù)理”的能力。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都對應(yīng)患者的真實(shí)需求：清理呼吸道無效與喉體缺失、咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關(guān)：張大爺術(shù)后前3天痰量每日約30ml，因失去喉部“咳嗽加壓”功能，痰液易滯留于套管內(nèi)，需人工輔助排痰。有感染的危險(xiǎn)與造口開放、痰液刺激、營養(yǎng)不良、血糖異常有關(guān)：造口周圍皮膚紅腫（+），滲液pH值5.5（酸性環(huán)境易滋生細(xì)菌），血清白蛋白偏低影響免疫力。自我形象紊亂與永久性造口、無法發(fā)聲有關(guān)：張大爺術(shù)后拒絕照鏡子，寫字板交流時(shí)總寫“沒用了”，家屬反映其食欲下降，屬典型的“體像障礙”。知識缺乏（特定的）與家屬及患者對造口護(hù)理知識未知有關(guān)：家屬不會更換套管紗布，不了解“套管堵塞”的識別方法，患者不清楚“何時(shí)需要吸痰”。

護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：套管脫落、造口狹窄、誤吸與套管固定不牢、瘢痕增生、吞咽功能異常有關(guān)：術(shù)后24小時(shí)是套管脫落的高風(fēng)險(xiǎn)期（患者可能因疼痛自行拔管），3個(gè)月后需警惕造口周圍瘢痕攣縮。這些診斷不是機(jī)械的“護(hù)理問題列表”，而是患者“痛苦”的具體投射。比如“自我形象紊亂”背后，是一位曾以“說話”為職業(yè)尊嚴(yán)的老人，突然失去語言能力的無助；“知識缺乏”則直接關(guān)系到出院后能否獨(dú)立護(hù)理，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致的二次傷害。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者呼吸道保持通暢，SpO?≥95%（不吸氧）。1術(shù)后1周，造口周圍皮膚無感染（紅腫消退，滲液減少），血清白蛋白≥38g/L。2術(shù)后3天，患者能通過寫字板、手勢等方式表達(dá)需求，焦慮量表評分≤14分。3出院前，患者及家屬掌握造口清潔、套管更換、緊急情況處理的方法。4住院期間無套管脫落、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。5

具體措施保持呼吸道通暢——“生命通道”的守護(hù)濕化氣道：術(shù)后前3天，使用加溫濕化器（溫度32-35℃，濕度70%-90%），套管口覆蓋雙層無菌生理鹽水紗布（每2小時(shí)更換，保持濕潤但不滴水）；每日霧化吸入3次（生理鹽水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml），降低痰液黏稠度。輔助排痰：每2小時(shí)叩背（從下往上、由外向內(nèi)，避開造口），咳嗽時(shí)用手按壓造口周圍皮膚輔助用力；若痰液黏稠不易咳出，使用無菌吸痰管（型號12F，長度超過套管末端1-2cm），每次吸痰時(shí)間≤15秒，間隔≥3分鐘，吸痰前后給予純氧2分鐘（我曾遇到過年輕護(hù)士因吸痰時(shí)間過長導(dǎo)致患者缺氧的情況，所以反復(fù)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間控制”的重要性）。觀察痰液：每日記錄痰量、顏色、性狀，若出現(xiàn)黃色膿痰或痰中帶血，立即留取標(biāo)本送檢，并通知醫(yī)生調(diào)整抗生素。

具體措施預(yù)防感染——“造口周圍”的精細(xì)護(hù)理皮膚清潔：每日用0.9%生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚（由內(nèi)向外環(huán)形擦拭），擦干后涂抹皮膚保護(hù)劑（含氧化鋅），再覆蓋無菌紗布（三角折疊法，避免紗布纖維掉入套管）；滲液較多時(shí)，使用泡沫敷料吸收滲液，每4小時(shí)觀察皮膚情況（我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“造口周圍的皮膚就像剛發(fā)芽的幼苗，需要溫柔但徹底的呵護(hù)。”）。營養(yǎng)支持：術(shù)后第2天開始鼻飼流質(zhì)（能全力1.5kcal/ml，50ml/h），逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食（糊狀食物，避免干硬）；監(jiān)測血清白蛋白，若低于35g/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血白蛋白；控制血糖（餐前≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L），避免高糖環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌繁殖。

具體措施心理干預(yù)——“無聲世界”的重建非語言溝通：入院時(shí)就為張大爺準(zhǔn)備了寫字板、圖片卡（如“口渴”“疼痛”“想翻身”），護(hù)士每次溝通前先微笑、注視，放慢語速；術(shù)后第2天，教會他用“點(diǎn)頭/搖頭”配合手勢表達(dá)簡單需求（比如“要喝水”就指嘴唇，“疼”就按胸口）。同伴支持：聯(lián)系本科室一位術(shù)后3個(gè)月、已適應(yīng)造口的患者（王叔叔，同樣是教師）來病房分享經(jīng)歷：“剛開始我也不敢出門，后來戴個(gè)小圍巾，慢慢就習(xí)慣了；現(xiàn)在我用電子喉說話，和家人交流沒問題。”張大爺聽后眼睛亮了，主動問：“電子喉貴嗎？怎么用？”家庭參與：每天留出15分鐘讓家屬單獨(dú)陪伴，鼓勵(lì)他們說：“爸，我們不在乎您能不能說話，只要您活著，就是最好的。”張大爺?shù)膬合焙髞砀嬖V我：“以前總覺得他嘮叨，現(xiàn)在看他不能說話，才知道能聽見他的聲音有多幸福?！?23

具體措施健康宣教——“護(hù)理能力”的傳遞操作示范：用模型演示套管清潔（取出內(nèi)套管→用毛刷蘸肥皂水清洗→流動水沖凈→煮沸消毒10分鐘→晾干后裝回），強(qiáng)調(diào)“內(nèi)套管必須每日清洗2-3次，否則痰痂會堵塞”；教家屬如何檢查套管固定帶（以能插入1指為宜，過松易脫落，過緊壓迫皮膚）。緊急情況處理：模擬“套管脫落”場景：“如果套管突然掉出來，不要慌！立即用無菌紗布覆蓋造口，同時(shí)呼叫醫(yī)生；如果是白天，我們會在30秒內(nèi)趕到，用止血鉗撐開造口重新置管?！奔覍倬毩?xí)時(shí)手都在抖，但反復(fù)操作3次后，逐漸熟練。這些措施不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣：保持氣道通暢為感染預(yù)防創(chuàng)造條件，心理干預(yù)讓患者配合治療，健康宣教則為出院后的自我管理打下基礎(chǔ)。記得張大爺術(shù)后第5天，他在寫字板上寫：“護(hù)士，我今天自己擦了造口周圍，沒滲血，對嗎？”那一刻，我知道護(hù)理目標(biāo)正在一步步實(shí)現(xiàn)。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳鼻喉造口術(shù)的并發(fā)癥就像“隱藏的礁石”，需要護(hù)士時(shí)刻保持警惕。在張大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：

造口出血觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，若造口紗布滲血面積＞5cm×5cm，或有新鮮血液從套管內(nèi)涌出，提示活動性出血。張大爺術(shù)后6小時(shí)，紗布滲血約3cm×3cm（淡紅色），屬于正常滲液；但術(shù)后12小時(shí)，滲血突然增多至5cm×5cm，且套管內(nèi)有血性痰液，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮“小血管未結(jié)扎完全”。護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布壓迫造口周圍（避開套管），同時(shí)監(jiān)測血壓、心率（張大爺當(dāng)時(shí)心率105次/分，血壓140/90mmHg，提示緊張）；安撫患者情緒，避免因躁動加重出血；遵醫(yī)囑靜脈注射止血敏0.5g，30分鐘后滲血減少，2小時(shí)后完全停止。

造口感染觀察：造口周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（＞2cm）、觸痛明顯，滲液變渾濁（呈黃色或綠色），伴體溫＞38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L。張大爺術(shù)后第3天，體溫38.2℃，造口周圍皮膚紅腫范圍1.5cm（較前無擴(kuò)大），滲液仍為淡紅色，考慮“吸收熱”；但術(shù)后第5天，滲液變?yōu)榈S色，皮膚紅腫范圍2.5cm，觸之患者皺眉，立即取滲液培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌）。護(hù)理：加強(qiáng)局部消毒（用0.5%碘伏擦拭，由內(nèi)向外），每日4次；更換為銀離子抗菌敷料（抑制細(xì)菌繁殖）；遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛0.25gbid；3天后體溫降至37.5℃，5天后紅腫消退，滲液轉(zhuǎn)清。

套管堵塞觀察：患者突然出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），套管口無氣流聲或僅有微弱氣流，聽診雙肺呼吸音減弱。張大爺術(shù)后第7天，家屬反映他“呼吸比平時(shí)費(fèi)勁”，檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)套管被痰痂完全堵塞（痰痂呈褐色，質(zhì)硬）。護(hù)理：立即取出內(nèi)套管（用血管鉗夾住套管鎖扣，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度），用無菌吸痰管經(jīng)外套管快速吸痰（此時(shí)外套管是唯一的氣道）；同時(shí)準(zhǔn)備備用內(nèi)套管（已消毒），更換后聽診雙肺呼吸音恢復(fù)清晰。事后追問原因，家屬因“怕麻煩”未按時(shí)清洗內(nèi)套管，導(dǎo)致痰痂堆積——這也提醒我們：宣教必須“反復(fù)強(qiáng)調(diào)，直到形成肌肉記憶”。

造口狹窄觀察：多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月后，患者出現(xiàn)呼吸困難加重、套管更換困難（無法插入同型號套管），造口直徑縮小＜2cm。張大爺出院后1個(gè)月復(fù)查，造口周圍可觸及質(zhì)硬瘢痕（瘢痕增生），直徑約2cm（術(shù)前2.5cm），但無明顯呼吸困難（SpO?96%）。護(hù)理：指導(dǎo)每日用手指擴(kuò)張?jiān)炜冢ù鳠o菌手套，食指緩慢插入造口，停留5分鐘，每日2次）；局部涂抹硅酮凝膠（抑制瘢痕增生）；3個(gè)月后復(fù)查，造口直徑恢復(fù)至2.3cm，無狹窄癥狀。這些并發(fā)癥的處理，讓我更深切地體會到：“預(yù)防”永遠(yuǎn)比“治療”重要。比如套管堵塞，如果家屬按時(shí)清洗內(nèi)套管，完全可以避免；造口狹窄，早期的手指擴(kuò)張就能有效干預(yù)。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“出院前的最后一課”，而是貫穿住院全程的“接力教學(xué)”。針對張大爺和家屬，我們分三個(gè)階段進(jìn)行：

術(shù)前教育：消除恐懼，建立配合造口知識：用解剖圖講解“為什么需要造口”（喉腫瘤阻塞氣道，切除后需重建氣道），展示造口模型（金屬套管、硅膠套管的區(qū)別），告訴他們“造口就像鼻子，以后呼吸都通過這里”。心理準(zhǔn)備：播放術(shù)后患者的日常視頻（如散步、吃飯、用電子喉說話），強(qiáng)調(diào)“雖然不能像以前一樣說話，但可以通過其他方式交流”。張大爺術(shù)前問：“造口會不會很丑？”我指著模型說：“您看，造口在頸前，戴圍巾或高領(lǐng)衣服就能遮住，和正常脖子沒太大區(qū)別?！?/p>

術(shù)后教育：操作指導(dǎo)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警日常護(hù)理：清潔：“每天用溫水擦造口周圍，不要用酒精（會刺激皮膚），擦完涂護(hù)臀霜（含氧化鋅，保護(hù)皮膚）?！碧坠埽骸皟?nèi)套管必須每天拆下來洗，用小刷子刷干凈，煮10分鐘，晾干再裝回去；外套管不要隨便動，固定帶松了找護(hù)士調(diào)。”環(huán)境：“家里要濕潤，用加濕器（濕度50%-60%），避免灰塵、油煙，冬天出門戴口罩（防冷空氣刺激）。”危險(xiǎn)信號：“如果造口突然出血、流膿，或者呼吸很費(fèi)勁、說不出