202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胰腺外科止血課件01PARTONE前言前言作為一名在普外科工作了12年的護理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“胰腺手術(shù)，止血是命門?！币认傥挥诟鼓ず?，解剖位置深，周圍血管密集——腸系膜上動靜脈、門靜脈、脾動靜脈像蛛網(wǎng)般纏繞；腺體本身質(zhì)地脆弱，稍有牽拉便可能撕裂；再加上胰液的消化特性，一旦術(shù)后滲血與胰液混合，局部組織被腐蝕，止血難度會呈幾何級增加。這些年，我參與過近百例胰腺手術(shù)患者的護理，從胰體尾切除到胰十二指腸切除（Whipple術(shù)），從急性胰腺炎清創(chuàng)到胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根治，最深的體會是：胰腺外科的止血，從來不是手術(shù)臺上的“單兵作戰(zhàn)”，而是貫穿術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)測的全流程戰(zhàn)役。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家分享胰腺外科止血護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實踐心得。02PARTONE病例介紹病例介紹去年8月，我們科收治了一位58歲的男性患者張師傅。他因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴皮膚黃染1周”入院，既往有膽囊結(jié)石病史5年，無長期飲酒史。門診查CA19-9升高至286U/ml（正常＜37），上腹部增強CT提示胰頭區(qū)可見3.5cm×3.0cm低密度占位，邊界不清，門靜脈局部受壓，肝內(nèi)膽管擴張。結(jié)合病史及檢查，初步診斷為“胰頭癌（cT3N0M0，IIa期）”，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）后，決定行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)由科主任主刀，歷時7小時。術(shù)中見腫瘤與腸系膜上靜脈（SMV）致密粘連，分離時SMV側(cè)壁出現(xiàn)0.3cm破口，立即用5-0血管縫線修補；胰頸離斷時胰腺斷面滲血明顯，予生物蛋白膠+可吸收止血紗覆蓋；術(shù)后腹腔放置4根引流管（胰腸吻合口旁、膽腸吻合口旁、胃空腸吻合口旁、脾窩）?；颊叻祷豂CU時，血壓105/65mmHg，心率98次/分，中心靜脈壓（CVP）6cmH?O，腹腔引流液總量80ml（淡紅色），血紅蛋白（Hb）102g/L（術(shù)前135g/L）。病例介紹這例患者的特殊性在于：腫瘤位置深、與大血管粘連，術(shù)中經(jīng)歷兩次關(guān)鍵止血（血管修補+胰腺斷面止血），術(shù)后出血風(fēng)險高；同時，胰腸吻合口瘺（胰瘺）可能誘發(fā)繼發(fā)性出血，兩者互為因果，護理觀察需“雙管齊下”。03PARTONE護理評估護理評估針對胰腺術(shù)后止血問題，護理評估需從“術(shù)前預(yù)判-術(shù)中追蹤-術(shù)后監(jiān)測”三階段展開，重點關(guān)注出血高危因素與動態(tài)變化。術(shù)前評估基礎(chǔ)狀態(tài)：張師傅BMI24.1kg/m2，無高血壓、糖尿病史，但長期吸煙（20年×1包/天），尼古丁會影響血管收縮功能；肝功能Child-PughA級，但總膽紅素58μmol/L（正常＜20），高膽紅素血癥可能抑制血小板功能。凝血功能：術(shù)前凝血四項（PT13.2s，APTT35.1s，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.5mg/L）基本正常，但腫瘤消耗可能導(dǎo)致隱性凝血異常。心理狀態(tài)：患者因“癌癥”診斷焦慮明顯，睡眠差（夜間僅能入睡3小時），應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺分泌增加，可能誘發(fā)血管收縮異常。術(shù)中關(guān)鍵信息追蹤接患者回病房時，必須與麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士詳細交接：術(shù)中出血量（約400ml）、輸血量（未輸血，僅補液1500ml林格液+500ml羥乙基淀粉）、使用的止血材料（生物蛋白膠、可吸收止血紗、血管縫線）、是否存在血管損傷（SMV修補）、吻合口情況（胰腸、膽腸、胃腸吻合均單層間斷縫合）。這些信息是術(shù)后評估的“基線”。術(shù)后24小時動態(tài)評估生命體征：術(shù)后2小時，患者血壓降至92/58mmHg，心率112次/分，CVP5cmH?O，提示可能存在隱匿性失血；01引流液觀察：胰腸吻合口旁引流管（最易出血的位置）術(shù)后4小時引流量達200ml，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為暗紅，可見少量血凝塊；02實驗室指標：術(shù)后6小時復(fù)查Hb89g/L（較前下降13g/L），乳酸2.1mmol/L（正常＜2.0），提示組織灌注不足；03腹部體征：患者主訴“上腹部脹痛”，腹肌稍緊張，無反跳痛，腸鳴音未恢復(fù)（3次/分），需警惕腹腔內(nèi)出血刺激腹膜。0404PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷，其中“潛在并發(fā)癥：出血（腹腔內(nèi)出血、吻合口出血）”是首要問題，其次是“體液不足與術(shù)中失血、術(shù)后滲血及液體丟失有關(guān)”“急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)出血刺激有關(guān)”“焦慮與疾病預(yù)后及出血風(fēng)險有關(guān)”。潛在并發(fā)癥：出血：依據(jù)包括術(shù)中血管修補史、胰腺斷面滲血、術(shù)后引流液量增加且顏色加深、Hb持續(xù)下降；體液不足：依據(jù)為血壓降低、CVP偏低、心率增快、尿量減少（術(shù)后前4小時尿量120ml，＜0.5ml/kg/h）；急性疼痛：依據(jù)為患者主訴脹痛（NRS評分5分）、腹肌緊張；焦慮：依據(jù)為患者反復(fù)詢問“會不會再出血”“手術(shù)是不是沒做干凈”，家屬頻繁要求查看監(jiān)護儀。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“止血-補液-鎮(zhèn)痛-心理”四位一體的護理方案，目標是：術(shù)后48小時內(nèi)腹腔引流量＜100ml/24h且顏色轉(zhuǎn)淡，Hb穩(wěn)定在90g/L以上，生命體征平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分），疼痛評分≤3分，患者焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）。出血防控：精準觀察+及時干預(yù)引流管管理：標記4根引流管位置（胰腸旁-左下腹、膽腸旁-右下腹、胃空腸旁-左上腹、脾窩-左腰部），每小時記錄單根引流量及顏色。當(dāng)胰腸旁引流管2小時內(nèi)引流量＞100ml或出現(xiàn)鮮紅色血性液時，立即通知醫(yī)生；每日留取引流液送檢淀粉酶（胰瘺時淀粉酶＞3倍血淀粉酶，可能腐蝕血管導(dǎo)致出血）。生命體征監(jiān)測：術(shù)后前12小時每30分鐘測血壓、心率、CVP，使用床旁超聲動態(tài)評估腹腔積液（張師傅術(shù)后8小時超聲提示肝周少量積液，深度2.0cm，未達穿刺指征）；凝血功能維護：遵醫(yī)囑予注射用矛頭蝮蛇血凝酶1U靜脈注射（促凝血），同時監(jiān)測PT/APTT（避免過度抗凝）；觀察皮膚黏膜有無瘀斑（如口腔、注射部位），警惕DIC早期表現(xiàn)；體位與活動：術(shù)后6小時內(nèi)取去枕平臥位，6小時后改半臥位（30），避免劇烈咳嗽（用腹帶加壓），防止腹壓驟增導(dǎo)致吻合口出血。體液復(fù)蘇：目標導(dǎo)向性補液液體種類：前6小時以晶體液（林格液）為主，補充生理需要量（30ml/kg/d），張師傅體重70kg，需2100ml/d；當(dāng)Hb＜90g/L時，輸注紅細胞懸液2U（術(shù)后8小時輸注后Hb升至105g/L）；補液速度：根據(jù)CVP調(diào)整，CVP＜5cmH?O時，快速補液（150ml/h）；CVP5-8cmH?O時，維持100ml/h；CVP＞12cmH?O時，減慢速度并警惕心衰；尿量監(jiān)測：留置尿管，目標尿量≥0.5ml/kg/h（張師傅需≥35ml/h），術(shù)后12小時尿量達420ml，提示補液有效。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛：使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+昂丹司瓊8mg，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml），每2小時評估NRS評分（術(shù)后4小時評分5分，觸發(fā)追加劑量后30分鐘降至3分）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用手按壓切口咳嗽（減少震動），播放輕音樂（患者偏好民歌），家屬握其手安撫，分散注意力。心理支持：建立信任關(guān)系信息透明：每2小時向患者及家屬匯報引流液量、Hb變化（如“張叔，您今天的引流比昨天少了一半，血紅蛋白也升上來了，說明止血效果很好”）；1示范教育：讓同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗（“我當(dāng)時也擔(dān)心出血，護士盯著引流管比我還緊，現(xiàn)在不也能吃面條了？”）；2家屬參與：教會家屬觀察引流袋刻度（“這個紅色標記是早上8點的量，現(xiàn)在是下午3點，如果超過這里要馬上叫護士”），增強其掌控感。306PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胰腺術(shù)后出血（POPF-relatedbleeding）常與胰瘺、腹腔感染互為因果，需重點防范以下并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血識別要點：引流液突然增多（＞200ml/h）、呈鮮紅色，伴血壓下降、心率＞120次/分、Hb每小時下降＞10g/L；若出血速度快，患者可出現(xiàn)意識模糊、四肢濕冷（低血容量性休克）。應(yīng)急處理：立即取平臥位，快速補液（建立兩條靜脈通路），通知醫(yī)生急查血常規(guī)+凝血功能，準備輸血（張師傅術(shù)后未發(fā)生此情況，但我們始終將紅細胞懸液備于床旁）；若保守治療無效（如持續(xù)2小時出血＞400ml），需緊急返回手術(shù)室止血。胰瘺繼發(fā)出血識別要點：術(shù)后5-7天是胰瘺高發(fā)期（張師傅術(shù)后第5天胰腸旁引流液淀粉酶8900U/L，血淀粉酶120U/L，確診B級胰瘺）；引流液由清亮轉(zhuǎn)為渾濁，伴發(fā)熱（T＞38.5℃），局部壓痛明顯；若胰液腐蝕血管，引流液會突然變紅，或出現(xiàn)嘔血、黑便（消化道出血）。護理關(guān)鍵：保持引流通暢（避免折疊、受壓，每日擠壓引流管3-4次）；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽0.1mgq8h皮下注射）抑制胰液分泌；瘺口周圍皮膚用3M液體敷料保護（張師傅瘺口周圍皮膚未出現(xiàn)紅腫、潰爛）；加強營養(yǎng)支持（術(shù)后第7天開始鼻空腸管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)，熱量1.2kcal/kg/h）。腹腔感染識別要點：持續(xù)發(fā)熱（T＞38℃），白細胞＞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L，引流液渾濁有臭味；防控措施：嚴格無菌操作（更換引流袋時戴無菌手套），每日消毒穿刺點（安爾碘環(huán)形消毒3遍）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整（張師傅術(shù)后第3天血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，加用美羅培南）。07PARTONE健康教育健康教育胰腺術(shù)后患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)，健康教育需分階段、個性化：術(shù)后早期（住院1-2周）活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時床上被動活動（護士協(xié)助翻身、按摩下肢），術(shù)后48小時坐于床沿，術(shù)后72小時室內(nèi)短距離行走（每次5-10分鐘），避免提重物（＞5kg）；A飲食管理：肛門排氣前禁食，排氣后從溫水（50ml/次，2小時1次）過渡到米湯（100ml/次），逐漸加至半流質(zhì)（粥、軟面條）；避免高脂飲食（如肉湯、油炸食品），以防刺激胰液分泌；B管路護理：教會患者及家屬觀察引流液（“如果引流量突然變多、顏色變紅，或者管子掉出來，馬上按呼叫鈴”），翻身時用別針固定引流袋于床旁（低于切口10-15cm）。C恢復(fù)期（出院1-3個月）01用藥指導(dǎo)：胰酶替代治療（復(fù)方消化酶膠囊2粒tid，餐中服用），若有糖尿病（約30%胰頭癌患者合并），需監(jiān)測血糖并使用胰島素；02癥狀監(jiān)測：記錄每日尿量（＞1500ml/d）、大便次數(shù)（＜3次/d，無脂肪瀉），若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、皮膚黃染，立即就診；03心理調(diào)節(jié)：建議加入“胰腺患者互助群”，參與線下康復(fù)講座（我們科每月舉辦1次），避免焦慮情緒影響免疫功能。長期隨訪STEP3STEP2STEP1復(fù)查計劃：術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查CA19-9、腹部增強CT，2年后每6個月復(fù)查；生活方式：戒煙（張師傅出院時已成功戒煙2周），限酒（每日酒精＜10g），保持BMI18.5-24.0kg/m2；預(yù)警信號：出現(xiàn)嘔血、黑便（消化道出血）、劇烈腹痛伴肌緊張（腹腔出血）時，立即急診就診。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院那天，他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最信得過的就是你們——從手術(shù)室出來到現(xiàn)在，你們連引流袋的刻度都盯得那么緊，我還有什么不放心的？”這句話讓我更深刻地理解：胰腺外科的止血護理，本質(zhì)上是對“細節(jié)”的極致把控——一個引流液顏色的變化、一次CVP的波動、患者一句“今天比昨天疼”的主訴，都可能是出血的早期信號。這些年，我們團隊通過優(yōu)化“胰腺術(shù)后止血護理路徑”（包括術(shù)前凝血風(fēng)險評估表、術(shù)后引流觀察記錄表、并發(fā)癥預(yù)警清單），將術(shù)后出血率從12%降