一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：肝癌MRI診斷課件01前言前言站在影像科示教室的投影屏前，我習(xí)慣性地摸了摸白大褂口袋里的病例本——這是我?guī)Ы痰牡?2個(gè)年頭了。每次講到肝癌的MRI診斷，總想起門(mén)診那位攥著外院CT報(bào)告、手都在抖的患者：“醫(yī)生，片子說(shuō)我肝上有個(gè)東西，是癌嗎？”那一瞬間，我深切體會(huì)到醫(yī)學(xué)影像不僅是技術(shù)，更是連接患者希望與恐懼的橋梁。肝癌，這個(gè)全球發(fā)病率第6、死亡率第3的惡性腫瘤（WHO2023數(shù)據(jù)），在我國(guó)因乙肝病毒感染基數(shù)大，發(fā)病率更是高于全球平均水平。早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)診斷是提高患者5年生存率的關(guān)鍵。而MRI，憑借其多序列成像、軟組織分辨率高、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，已成為肝癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。但影像診斷從不是孤立的——當(dāng)我們?cè)谟跋窨品治霾≡畹摹翱爝M(jìn)快出”強(qiáng)化特征時(shí)，病房里的護(hù)士正握著患者的手解釋檢查注意事項(xiàng)；當(dāng)我們?cè)趫?bào)告中寫(xiě)下“符合HCC（肝細(xì)胞癌）表現(xiàn)”時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)已開(kāi)始評(píng)估患者的疼痛程度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。今天的課件，我想從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，帶大家從影像診斷看護(hù)理全程，讓技術(shù)有溫度，讓診斷有延伸。02病例介紹病例介紹記得去年11月，我們科收了一位58歲的張叔。他是乙肝病毒攜帶者，20年前體檢發(fā)現(xiàn)“大三陽(yáng)”，但因自覺(jué)“沒(méi)癥狀”，從未規(guī)律復(fù)查。3個(gè)月前開(kāi)始右上腹隱痛，起初以為是“胃病”，吃胃藥沒(méi)緩解；近1周疼痛加重，伴乏力、食欲下降（體重1個(gè)月減了6斤），這才在家人催促下來(lái)院。門(mén)診查AFP（甲胎蛋白）1260ng/ml（正常＜20ng/ml），腹部超聲提示肝右葉見(jiàn)4.2cm×3.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清。為進(jìn)一步定性，我們?yōu)樗才帕烁闻KMRI平掃+增強(qiáng)檢查。MRI檢查結(jié)果（我至今記得片子上的細(xì)節(jié)）：平掃：T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)小片狀更高信號(hào)（提示腫瘤內(nèi)壞死）；病例介紹DWI（彌散加權(quán)成像）：病灶彌散受限，表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值降低（1.0×10?3mm2/s，正常肝實(shí)質(zhì)約1.4×10?3mm2/s），提示細(xì)胞密度高、惡性可能大；增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化（門(mén)脈血供豐富的肝癌特征），門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化迅速消退，呈“快進(jìn)快出”典型表現(xiàn)；其他：肝包膜局部凹陷（腫瘤侵犯包膜），門(mén)脈右支未見(jiàn)充盈缺損（暫無(wú)癌栓）。結(jié)合AFP升高、乙肝病史，影像科最終診斷：肝右葉HCC（肝細(xì)胞癌），cT2N0M0（AJCC8th分期）。拿到報(bào)告那天，張嬸攥著片子問(wèn)我：“醫(yī)生，這MRI咋比CT還清楚？他這情況能手術(shù)嗎？”我知道，她問(wèn)的不僅是技術(shù)，更是一家人的希望。而接下來(lái)的護(hù)理，將是這希望的重要支撐。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估張叔入院后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估——這不是“填表格”，而是真正“看見(jiàn)”患者的過(guò)程。生理評(píng)估0504020301生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基本平穩(wěn)）；癥狀與體征：右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛；肝區(qū)叩擊痛（+）；皮膚、鞏膜無(wú)黃染（肝功能代償期）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT82U/L（↑），AST65U/L（↑），總膽紅素21μmol/L（臨界值），白蛋白32g/L（↓，提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）；疼痛評(píng)估：NRS（數(shù)字評(píng)分法）4分（“像有人攥著肝區(qū)”），夜間靜息時(shí)加重；活動(dòng)能力：日常生活可自理，但爬2層樓即感乏力（KPS評(píng)分70分）。心理評(píng)估張叔一開(kāi)始沉默寡言，查房時(shí)問(wèn)他“晚上睡得著嗎？”，他悶聲說(shuō)“想東想西”。我們用GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)估，得分12分（中度焦慮）；PHQ-9（抑郁量表）得分8分（輕度抑郁）。張嬸悄悄說(shuō)：“他總說(shuō)‘治不好別花錢(qián)’，可我們就一個(gè)兒子，剛工作……”社會(huì)支持兒子在外地工作，每周視頻一次；家庭月收入8000元，自付醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)占40%（經(jīng)濟(jì)壓力中等）；張叔是家里“頂梁柱”，患病后明顯有“拖累家人”的負(fù)罪感。評(píng)估結(jié)束時(shí)，責(zé)任護(hù)士小劉在護(hù)理記錄里寫(xiě)：“患者對(duì)MRI檢查原理不了解，擔(dān)心增強(qiáng)劑副作用；對(duì)手術(shù)預(yù)后有顧慮；營(yíng)養(yǎng)攝入不足與癌性消耗、疼痛相關(guān)?！边@些細(xì)節(jié)，是后續(xù)護(hù)理的“指南針”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與腫瘤侵犯肝包膜、肝組織膨脹性生長(zhǎng)有關(guān)（NRS評(píng)分4分）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與肝功能受損、食欲減退、癌性消耗有關(guān)（白蛋白32g/L，BMI19.5kg/m2）；焦慮：與疾病診斷、治療預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分）；知識(shí)缺乏：缺乏肝癌MRI診斷意義、圍檢查期注意事項(xiàng)及疾病相關(guān)知識(shí)；潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、腫瘤破裂出血（肝癌常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮會(huì)抑制食欲，食欲差又會(huì)削弱機(jī)體對(duì)治療的耐受。護(hù)理的關(guān)鍵，是打破這個(gè)“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤3分，72小時(shí)內(nèi)建立規(guī)律鎮(zhèn)痛方案措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片10mgq12h（口服），疼痛爆發(fā)時(shí)予即釋嗎啡5mg（滴定劑量）；用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況（首次用藥后NRS降至2分）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張叔取右側(cè)屈膝臥位（減輕肝包膜張力）；播放他喜歡的豫劇（分散注意力）；每天下午4點(diǎn)（他自述疼痛最明顯時(shí)段）進(jìn)行10分鐘腹部穴位按摩（期門(mén)、章門(mén)穴）；教育：解釋“按時(shí)給藥”比“按需給藥”更能穩(wěn)定血藥濃度，避免疼痛反復(fù)；強(qiáng)調(diào)“忍痛”會(huì)增加應(yīng)激，不利于恢復(fù)。目標(biāo)2：住院1周內(nèi)白蛋白升至35g/L，體重穩(wěn)定措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合制定“三高一低”飲食（高蛋白、高熱量、高維生素、低脂）；早餐加1個(gè)雞蛋，午餐清蒸魚(yú)200g，晚餐豆腐湯；避免生硬、辛辣食物（防消化道出血）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：每日口服營(yíng)養(yǎng)劑（瑞能）200ml（含ω-3脂肪酸，抑制腫瘤炎癥反應(yīng)）；靜脈支持：輸注人血白蛋白10gqod（糾正低蛋白血癥）；監(jiān)測(cè)前白蛋白（PA）變化（3天后PA從120mg/L升至150mg/L，提示營(yíng)養(yǎng)改善）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度），建立治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用MRI圖像給張叔講解“腫瘤位置沒(méi)侵犯大血管，手術(shù)機(jī)會(huì)大”；展示同類(lèi)患者術(shù)后恢復(fù)案例（強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療能延長(zhǎng)生存期”）；家庭支持：請(qǐng)張嬸參與護(hù)理（如一起記錄飲食日記），鼓勵(lì)兒子每周視頻時(shí)分享工作日常（“爸，您好了還得幫我看孩子呢”）；放松訓(xùn)練：每天晨練時(shí)帶他做5分鐘深呼吸（鼻吸4秒，屏息2秒，口呼6秒），配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐一放松）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度），建立治療信心（四）目標(biāo)4：檢查前掌握MRI注意事項(xiàng)，無(wú)因準(zhǔn)備不足導(dǎo)致的檢查延遲措施：檢查前1天宣教：用圖卡說(shuō)明“不能帶金屬（假牙、鑰匙、手機(jī)）”，張叔有金屬節(jié)育環(huán)的褲扣，護(hù)士專(zhuān)門(mén)幫他換了松緊帶褲子；增強(qiáng)劑解釋?zhuān)骸搬弻?duì)比劑很少過(guò)敏，您之前做過(guò)CT造影沒(méi)反應(yīng)，這次也安全”（張叔曾做過(guò)冠脈CTA，無(wú)過(guò)敏史）；檢查配合：訓(xùn)練呼吸（“聽(tīng)到‘吸氣-屏氣’指令時(shí)，盡量憋住15秒”），模擬檢查艙環(huán)境（用治療車(chē)床墊讓他“躺一躺”，減輕幽閉恐懼）。這些措施像一張“護(hù)理網(wǎng)”，環(huán)環(huán)相扣。記得張叔第一次用羥考酮后笑著說(shuō)：“昨晚睡了5個(gè)小時(shí)，十多年沒(méi)這么踏實(shí)了?！蹦且豢?，所有評(píng)估和計(jì)劃都有了溫度。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理肝癌患者就像“走鋼絲”，并發(fā)癥可能隨時(shí)出現(xiàn)。我們針對(duì)張叔的情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下風(fēng)險(xiǎn)：上消化道出血（最常見(jiàn)，占肝癌死亡原因30%）觀(guān)察：每日觀(guān)察大便顏色（隱血試驗(yàn)qod），詢(xún)問(wèn)“有沒(méi)有反酸、燒心”；監(jiān)測(cè)血壓、心率（若BP＜90/60mmHg、P＞110次/分，警惕出血）；護(hù)理：指導(dǎo)避免用力排便（予乳果糖軟化大便）；備止血藥（生長(zhǎng)抑素、PPI）及三腔二囊管；若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)（防窒息），建立靜脈通道，記錄出血量。肝性腦?。ǜ喂δ苁Т鷥敱憩F(xiàn)）觀(guān)察：每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（定向力、計(jì)算力），張叔入院時(shí)能正確回答“今天幾號(hào)？”“30-5=？”；監(jiān)測(cè)血氨（入院時(shí)45μmol/L，正常＜58μmol/L）；護(hù)理：限制蛋白攝入（＜1g/kg/d），予支鏈氨基酸（調(diào)節(jié)氨基酸代謝）；保持大便通暢（白醋灌腸減少氨吸收）；避免使用鎮(zhèn)靜劑（加重肝性腦病）。腫瘤破裂出血（致死率高，多因外力或咳嗽誘發(fā)）觀(guān)察：重點(diǎn)觀(guān)察腹痛性質(zhì)（若突然加劇、伴冷汗，警惕破裂）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）變化（入院時(shí)120g/L，若降至100g/L以下需警惕）；01護(hù)理：指導(dǎo)張叔“翻身慢一點(diǎn)，咳嗽時(shí)用手護(hù)住肝區(qū)”；避免腹壓驟增（如用力排便、劇烈咳嗽）；備急診手術(shù)包（若破裂，需緊急介入或手術(shù)）。02住院期間，張叔曾因用力排便后出現(xiàn)黑便（隱血+），我們立即予奧美拉唑靜滴，調(diào)整飲食為半流質(zhì)，3天后大便轉(zhuǎn)黃——這是早期觀(guān)察的“勝利”。0307健康教育健康教育出院前一天，張叔握著護(hù)士的手說(shuō)：“你們講的我都記本子上了，回去一定照做?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)傳單”，而是幫患者把“醫(yī)院的護(hù)理”延續(xù)到“家里的生活”。檢查相關(guān)MRI復(fù)查：術(shù)后3個(gè)月需復(fù)查肝臟MRI（平掃+增強(qiáng)），對(duì)比腫瘤切除情況；之后每6個(gè)月復(fù)查1次（監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)）；注意事項(xiàng)：若需做其他檢查（如胃腸鏡），提前告知醫(yī)生“曾患肝癌”；體內(nèi)若植入金屬（如假牙），做MRI前需確認(rèn)材質(zhì)（非鐵磁性可做）。用藥指導(dǎo)抗病毒治療：張叔HBV-DNA1.2×10?IU/ml，需長(zhǎng)期口服恩替卡韋（不可自行停藥，否則可能誘發(fā)肝衰竭）；鎮(zhèn)痛藥物：出院帶羥考酮緩釋片，需“按時(shí)吃”，若疼痛加重（NRS＞3分），及時(shí)就診調(diào)整劑量；護(hù)肝藥：水飛薊賓膠囊（保護(hù)肝細(xì)胞膜），需餐后服用，避免與咖啡同服（影響吸收）。生活方式飲食：忌煙酒（酒精會(huì)加速肝纖維化）；避免腌制、燒烤食物（含亞硝胺、苯并芘，促癌）；多吃菌菇、西蘭花（含抗氧化物質(zhì)）；活動(dòng)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg），可散步（每日30分鐘）、打太極（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)“眼黃、尿黃”（黃疸）、“意識(shí)模糊”（肝性腦?。?、“嘔血黑便”（出血），立即就診。321心理支持鼓勵(lì)加入“肝癌患者互助群”（分享治療經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）；建議張嬸“多聽(tīng)他說(shuō)話(huà)，少勸‘別想太多’”（傾聽(tīng)比說(shuō)教更重要）；設(shè)定小目標(biāo)（如“下個(gè)月陪孫子去公園”），讓他有“活著的盼頭”。出院時(shí)，張叔的AFP降到了320ng/ml，白蛋白36g/L，GAD-7評(píng)分6分——這些數(shù)字背后，是護(hù)理的“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”。08總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，看著樓下張叔一家遠(yuǎn)去的背影（兒子攙著他，張嬸提著裝滿(mǎn)宣教資料的袋子），我想起剛?cè)胄袝r(shí)老師說(shuō)的：“醫(yī)學(xué)影像診斷是‘看片子’，但護(hù)理是‘看病人’?！备伟┑腗RI診斷，從T1低信號(hào)到“快進(jìn)快出”，是技術(shù)的精準(zhǔn)；而護(hù)理，是從疼痛評(píng)分到焦慮量表，是從飲食指導(dǎo)到心理支持，是把“片子上的病灶”變成“有血有肉的人”。今天的課件，我不想只講序列