一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診腦出血影像課件01前言O(shè)NE前言作為急診影像科的一名主治醫(yī)師，我總記得帶教時(shí)對(duì)規(guī)培醫(yī)生說(shuō)的第一句話：“在急診，時(shí)間就是大腦，而影像就是我們的‘透視眼’?！蹦X出血，這個(gè)急診科最兇險(xiǎn)的急危重癥之一，從患者被推進(jìn)搶救室的那一刻起，影像檢查就像一場(chǎng)與死神的“賽跑”——快速、精準(zhǔn)的影像診斷，能為后續(xù)的搶救爭(zhēng)取黃金時(shí)間，甚至直接決定患者的生死預(yù)后。記得去年冬天的一個(gè)夜班，凌晨3點(diǎn)，救護(hù)車呼嘯著送來(lái)一位58歲的男性患者，家屬哭著說(shuō)“突然說(shuō)頭痛，接著右邊身子動(dòng)不了，話也說(shuō)不清楚”。我推著移動(dòng)CT機(jī)沖進(jìn)搶救室時(shí)，患者已經(jīng)陷入淺昏迷，血壓220/130mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大——這是典型的腦出血表現(xiàn)。10分鐘后，CT圖像清晰顯示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)5cm×4cm高密度影，周圍水腫帶明顯，中線左偏3mm。那一刻，我盯著屏幕上的“血團(tuán)”，心里既緊張又慶幸——緊張的是出血量已達(dá)到手術(shù)指征，慶幸的是影像及時(shí)鎖定了病灶，為神經(jīng)外科的開顱手術(shù)贏得了時(shí)間。前言這就是急診腦出血影像診斷的意義：它不僅是一張片子，更是連接臨床、患者與生存希望的“橋梁”。今天，我想以這個(gè)真實(shí)病例為線索，帶大家從影像視角入門急診腦出血的診斷與護(hù)理全流程，既是分享經(jīng)驗(yàn)，也是提醒我們：每一張片子背后，都是一個(gè)家庭的期盼。02病例介紹ONE病例介紹讓我們回到剛才那個(gè)夜班的病例：患者王某某，男，58歲，既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。家屬代訴：2小時(shí)前在家中無(wú)誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐（非噴射性），隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力（無(wú)法持物、行走），言語(yǔ)含糊，逐漸意識(shí)模糊。120接診時(shí)測(cè)血壓230/140mmHg，GCS評(píng)分10分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。急診室查體：淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射存在；雙側(cè)瞳孔左:右=3mm:4mm，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能配合；右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)；肌張力右側(cè)增高，左側(cè)正常；病理征右側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)陰性。病例介紹急診CT檢查（發(fā)病后2.5小時(shí)）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影（CT值60-80HU），大小約5.2cm×4.1cm×3.8cm（按多田公式計(jì)算出血量約42ml），周圍可見(jiàn)低密度水腫帶（寬度約0.8cm），中線結(jié)構(gòu)向左偏移約3mm，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形，腦溝、腦回變淺（見(jiàn)圖1）。結(jié)合病史、癥狀及影像，急診診斷：高血壓性腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、高血壓3級(jí)（極高危）、意識(shí)障礙（淺昏迷）。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要在最短時(shí)間內(nèi)完成系統(tǒng)評(píng)估，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。我全程參與了這個(gè)病例的護(hù)理協(xié)作，深刻體會(huì)到“評(píng)估要細(xì)，觀察要準(zhǔn)”的重要性。病史與誘因評(píng)估首先追問(wèn)家屬：患者近期是否有情緒激動(dòng)（家屬提到“傍晚和兒子吵了一架”）、用力排便（否認(rèn)）、飲酒（當(dāng)天喝了2兩白酒）等誘因；高血壓用藥情況（近1周因“忘記”未服用降壓藥）；是否有頭痛、肢體麻木等前驅(qū)癥狀（家屬回憶“近3天說(shuō)過(guò)‘頭有點(diǎn)脹’，沒(méi)在意”）。這些信息提示：血壓控制不佳+情緒應(yīng)激是本次出血的主要誘因。身體狀況評(píng)估生命體征：入搶救室時(shí)T36.8℃，P102次/分（律齊），R22次/分（深大呼吸），BP225/135mmHg（右上肢）；意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)變化（入院時(shí)10分，30分鐘后降至8分）；神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔變化（左3mm→右4mm→1小時(shí)后右5mm，對(duì)光反射消失）、肢體肌力（右側(cè)從1級(jí)降至0級(jí)）、病理征（右側(cè)陽(yáng)性）；其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（暫未出現(xiàn)吸入性肺炎）；腹部軟，無(wú)壓痛（暫未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍）；留置尿管見(jiàn)淡黃色尿液（尿量30ml/h，暫未出現(xiàn)腎損傷）。心理與社會(huì)評(píng)估患者家屬（妻子、兒子）均在搶救室門外，情緒激動(dòng)，反復(fù)詢問(wèn)“能不能救？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”。兒子自責(zé)“不該和他吵架”，妻子手忙腳亂翻出一沓未按時(shí)服用的降壓藥，眼神里滿是懊悔和恐懼。這提示我們：家屬的心理支持同樣是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：顱內(nèi)壓增高與腦出血、腦水腫有關(guān)依據(jù)：患者頭痛、嘔吐（雖非噴射性，但結(jié)合意識(shí)障礙進(jìn)展），CT顯示中線偏移、腦室受壓；GCS評(píng)分進(jìn)行性下降（10→8分），提示顱內(nèi)壓持續(xù)升高。意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分8分，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)減弱，不能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：腦疝與大量腦出血、中線移位有關(guān)依據(jù)：瞳孔不等大（右>左）、意識(shí)障礙加重、肢體肌力進(jìn)行性下降，均為顳葉鉤回疝前驅(qū)表現(xiàn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)依據(jù)：患者右側(cè)肢體完全癱瘓，長(zhǎng)期臥床（即使手術(shù)也需臥床恢復(fù)），局部組織受壓風(fēng)險(xiǎn)高。焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，情緒激動(dòng)，出現(xiàn)自責(zé)、無(wú)助等表現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、重動(dòng)態(tài)”的護(hù)理目標(biāo)與措施，全程與影像、神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)溝通，確保措施精準(zhǔn)。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓降至正常范圍（≤200mmH?O），意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重措施：體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸），避免頸部扭曲（以免影響頸靜脈回流）；脫水降顱壓：遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇125ml（q6h），用藥后觀察尿量（≥30ml/h）、電解質(zhì)（每12小時(shí)查一次血鈉、血鉀）；同時(shí)聯(lián)合呋塞米20mg靜推（q12h），減輕甘露醇對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)；護(hù)理目標(biāo)與措施血壓控制：目標(biāo)血壓維持在140-160/90-100mmHg（避免過(guò)高加重出血，過(guò)低影響腦灌注），使用尼卡地平微泵靜注（起始5mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整），每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓；影像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：入院6小時(shí)復(fù)查CT（顯示出血量未增加，水腫帶稍增寬至1.2cm，中線偏移4mm），提示需繼續(xù)加強(qiáng)脫水；24小時(shí)復(fù)查CT（水腫帶穩(wěn)定，中線偏移3mm），顱內(nèi)壓控制有效。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生腦疝，或腦疝發(fā)生時(shí)能及時(shí)識(shí)別并干預(yù)措施：瞳孔與意識(shí)監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察一次瞳孔（大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射），使用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄（制作表格，標(biāo)注時(shí)間點(diǎn)與評(píng)分變化）；護(hù)理目標(biāo)與措施生命體征預(yù)警：若出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）、心率減慢（<60次/分）、血壓驟升（>180/110mmHg），立即通知醫(yī)生；急救準(zhǔn)備：床旁備氣管插管包、20%甘露醇、速尿等急救藥品，確保3分鐘內(nèi)可執(zhí)行腦疝搶救（如快速靜滴甘露醇+準(zhǔn)備手術(shù)）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生措施：體位更換：每2小時(shí)軸線翻身一次（保持頭、頸、軀干在同一平面），使用氣墊床（壓力≤32mmHg）；皮膚觀察：重點(diǎn)檢查骶尾部、髖部、腳踝等骨隆突處，每天用溫水擦拭2次，保持干燥；營(yíng)養(yǎng)支持：意識(shí)障礙期間予鼻飼高蛋白飲食（如能全力1000ml/d），監(jiān)測(cè)血清白蛋白（目標(biāo)≥30g/L）。目標(biāo)4：3天內(nèi)家屬焦慮情緒緩解，能配合治療措施：病情溝通：每4小時(shí)向家屬反饋患者進(jìn)展（如“現(xiàn)在顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定，明天可能轉(zhuǎn)普通病房”），用通俗語(yǔ)言解釋影像結(jié)果（如“片子里的血團(tuán)沒(méi)變大，周圍水腫也沒(méi)加重”）；目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生心理支持：傾聽(tīng)家屬自責(zé)情緒（“吵架不是主要原因，血壓沒(méi)控制好才是關(guān)鍵”），指導(dǎo)其參與簡(jiǎn)單護(hù)理（如協(xié)助翻身、按摩肢體），增強(qiáng)掌控感；預(yù)后教育：客觀說(shuō)明可能的后遺癥（如右側(cè)肢體偏癱），但強(qiáng)調(diào)“早期康復(fù)能最大程度恢復(fù)功能”，給予希望。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦出血患者的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，尤其是急診階段，每一個(gè)細(xì)微變化都可能是病情惡化的信號(hào)。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：腦疝（最危急）本例患者入院6小時(shí)出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大至5mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體出現(xiàn)不自主抽動(dòng)，GCS評(píng)分降至6分——這是典型的顳葉鉤回疝表現(xiàn)！我們立即快速靜推甘露醇250ml（10分鐘內(nèi)），同時(shí)聯(lián)系神經(jīng)外科緊急手術(shù)。30分鐘后患者被推進(jìn)手術(shù)室，術(shù)中清除血腫約45ml，術(shù)后返回ICU時(shí)瞳孔恢復(fù)等大（3mm），GCS評(píng)分8分。護(hù)理要點(diǎn)：掌握腦疝“三聯(lián)征”（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙加重）；牢記瞳孔變化是最敏感指標(biāo)（一側(cè)瞳孔先縮小后散大）；與醫(yī)生保持“秒級(jí)”溝通，確保急救措施無(wú)縫銜接。肺部感染（最常見(jiàn)）患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽無(wú)力，雙肺可聞及濕啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L——考慮墜積性肺炎。護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)氣道管理：每2小時(shí)叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），使用振動(dòng)排痰儀；體位調(diào)整：清醒后取半臥位（≥45），減少胃內(nèi)容物反流；嚴(yán)格無(wú)菌操作：吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，每次吸痰時(shí)間≤15秒；營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼飲食中增加維生素C（如橙汁20mlbid），增強(qiáng)免疫力。上消化道出血（最隱匿）術(shù)后第5天，患者胃管回抽見(jiàn)咖啡樣液體，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性——提示應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理要點(diǎn)：預(yù)防性用藥：術(shù)后即予奧美拉唑40mg靜注（qd），保護(hù)胃黏膜；觀察胃液顏色：每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物，記錄顏色（正常為清亮或淡綠色，咖啡色提示出血）；出血時(shí)處理：立即禁食，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入（100ml冰鹽水+8mg去甲腎上腺素，保留30分鐘后抽出），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（目標(biāo)≥90g/L）。07健康教育ONE健康教育患者術(shù)后2周轉(zhuǎn)入普通病房，神志清楚（GCS評(píng)分14分），右側(cè)肢體肌力2級(jí)，能簡(jiǎn)單對(duì)話。此時(shí)，健康教育的重點(diǎn)從“救命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”與“預(yù)防復(fù)發(fā)”。我們針對(duì)患者和家屬制定了“個(gè)性化”教育方案：疾病知識(shí)教育（針對(duì)患者）用CT片子做“教具”，指著影像說(shuō)：“您腦子里的血已經(jīng)清干凈了，但周圍的腦組織像被水泡過(guò)一樣，需要慢慢恢復(fù)。右邊身子沒(méi)力氣，是因?yàn)槌鲅奈恢霉苤覀?cè)肢體活動(dòng)，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，力氣會(huì)一點(diǎn)一點(diǎn)回來(lái)?！庇盟幹笇?dǎo)（針對(duì)家屬）“降壓藥必須每天吃，早上起床后第一件事就是吃藥！”邊說(shuō)邊示范如何在藥盒上標(biāo)注日期；“如果忘記吃藥，當(dāng)天想起來(lái)就補(bǔ)一片，第二天正常吃，千萬(wàn)別第二天加倍——血壓波動(dòng)比高血壓更危險(xiǎn)?！笨祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（針對(duì)患者+家屬）231肢體訓(xùn)練：從被動(dòng)活動(dòng)（家屬每天幫患者活動(dòng)肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)做10次，3次/天）到主動(dòng)訓(xùn)練（用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手抓握握力球）；語(yǔ)言訓(xùn)練：從單字發(fā)音（如“啊”“哦”）開始，逐漸練習(xí)短句（如“我要喝水”），每天訓(xùn)練30分鐘；日常生活能力：指導(dǎo)使用輔助器具（如四腳拐杖），提醒“起床時(shí)先躺30秒再坐起，坐30秒再站起，避免體位性低血壓”。生活方式干預(yù)（針對(duì)全家）“以后家里做飯少放鹽（每天≤5g），少吃咸菜、腌肉；您兒子別再和爸爸吵架了，情緒激動(dòng)是腦出血的‘導(dǎo)火索’；爸爸自己也要學(xué)會(huì)放松，每天散步30分鐘，打打太極拳?！?8總結(jié)ONE總結(jié)從急診CT室的“10分鐘出片”，到搶救室的“分秒必爭(zhēng)”，再到病房的“康復(fù)指導(dǎo)”，這個(gè)病例像一面鏡子，照見(jiàn)了急診腦出血診療的全流程——而影像診斷，始終是其中最關(guān)鍵的“