(2025年)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓題庫及答案一、內科系統1.患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰5天，加重伴氣促2天”入院。既往有COPD病史10年，長期家庭氧療。查體：T38.9℃，R28次/分，BP135/85mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及濕啰音及散在哮鳴音。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N89%；動脈血氣：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT示雙下肺斑片狀實變影。問題：該患者的初步診斷及依據是什么？需與哪些疾病鑒別？急性期治療原則包括哪些？答案要點：（1）初步診斷：①社區(qū)獲得性肺炎（重癥）；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期；③Ⅱ型呼吸衰竭（失代償性呼吸性酸中毒）。依據：老年COPD病史，發(fā)熱、膿痰、氣促；體溫＞38℃，呼吸頻率＞24次/分，PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg；WBC升高，CT提示肺實變。（2）鑒別診斷：肺結核（結核中毒癥狀、痰找抗酸桿菌）、肺栓塞（D-二聚體、CTPA）、急性左心衰（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、BNP）。（3）治療原則：①抗感染（覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，可選用β-內酰胺類聯合大環(huán)內酯類）；②氧療（低流量，維持SpO?88%-92%）；③無創(chuàng)機械通氣（改善通氣，糾正酸中毒）；④支氣管擴張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物）；⑤支持治療（補液、營養(yǎng)）。2.患者女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油未緩解。既往糖尿病史8年，血壓控制不佳。查體：BP95/60mmHg，HR105次/分，律齊，心音低鈍，雙肺底少許濕啰音。心電圖：V1-V4導聯ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：該患者的診斷是什么？需立即采取哪些處理措施？溶栓治療的適應癥及禁忌癥有哪些？答案要點：（1）診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁），心功能KillipⅡ級，2型糖尿病。（2）立即處理：①絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護；②吸氧（4-6L/min）；③鎮(zhèn)痛（嗎啡2-5mg靜脈注射）；④抗血小板（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量）；⑤抗凝（普通肝素或低分子肝素）；⑥評估急診PCI（發(fā)病≤12小時首選）。（3）溶栓適應癥：①發(fā)病≤12小時，無法在90分鐘內完成PCI；②ST段抬高≥0.1mV（相鄰2導聯）或新出現左束支傳導阻滯；③年齡≤75歲（＞75歲需權衡）。禁忌癥：①活動性出血或出血傾向；②近3個月內有腦卒中或頭部外傷；③未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；④主動脈夾層；⑤近期大手術（＜3周）。二、外科系統3.患者男性，28歲，轉移性右下腹痛18小時，伴發(fā)熱（T38.5℃）、惡心。查體：右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），結腸充氣試驗（+）。血常規(guī)：WBC16.5×10?/L，N92%。問題：該患者的診斷及診斷依據是什么？需與哪些疾病鑒別？手術方式的選擇及術后并發(fā)癥有哪些？答案要點：（1）診斷：急性化膿性闌尾炎（可能合并局限性腹膜炎）。依據：轉移性右下腹痛典型癥狀；麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張的腹膜刺激征；白細胞及中性粒細胞升高。（2）鑒別診斷：①輸尿管結石（腎區(qū)叩痛、血尿、B超）；②胃十二指腸潰瘍穿孔（突發(fā)上腹痛，板狀腹，肝濁音界消失，X線膈下游離氣體）；③右側輸卵管妊娠破裂（停經史、陰道出血、血HCG陽性、腹腔穿刺不凝血）；④急性腸系膜淋巴結炎（兒童多見，上呼吸道感染史，腹痛范圍廣）。（3）手術方式：首選腹腔鏡闌尾切除術（創(chuàng)傷小、恢復快）；若腹腔感染重或技術受限，可行開腹闌尾切除。術后并發(fā)癥：①出血（闌尾系膜結扎線脫落）；②切口感染（最常見，表現為紅腫、滲液）；③腹腔膿腫（盆腔、膈下，需超聲引導穿刺）；④腸瘺（少見，多因闌尾殘端處理不當）。4.患者女性，45歲，右腕部跌傷后疼痛、腫脹2小時，不敢活動。查體：右腕部“銀叉樣”畸形，局部壓痛（+），可觸及骨擦感，手指活動及血運正常。X線示右橈骨遠端骨皮質連續(xù)性中斷，斷端向背側移位，尺骨莖突撕脫骨折。問題：該患者的診斷是什么？分型依據是什么？非手術治療的具體措施及復位成功的標準是什么？答案要點：（1）診斷：右橈骨遠端伸直型骨折（Colles骨折）。（2）分型依據：根據受傷機制，伸直型骨折（手掌著地，腕背伸）表現為遠端向背側、橈側移位；屈曲型骨折（Smith骨折）為手背著地，遠端向掌側移位。（3）非手術治療措施：①局麻下手法復位（牽引-尺偏-掌屈）；②小夾板或石膏固定（腕關節(jié)掌屈、尺偏位，固定4-6周）；③定期復查X線（復位后2周內每周1次）。復位成功標準：①橈骨遠端背側成角消失；②橈骨莖突低于尺骨莖突1-2cm；③關節(jié)面恢復平整（掌傾角5°-15°，尺偏角20°-25°）；④無旋轉畸形。三、急診科5.患者男性，72歲，突發(fā)呼吸困難30分鐘，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰。既往高血壓病史20年，未規(guī)律服藥。查體：BP210/120mmHg，R35次/分，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，HR125次/分，律齊。問題：該患者的診斷是什么？需立即采取哪些急救措施？利尿劑的選擇及注意事項有哪些？答案要點：（1）診斷：急性左心衰竭（肺水腫），高血壓急癥。（2）急救措施：①體位：坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；②吸氧：高流量（6-8L/min），酒精濕化（降低肺泡表面張力）；③鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射（緩解焦慮、減少耗氧）；④快速利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射（10分鐘起效）；⑤擴血管：硝普鈉（起始劑量0.3μg/kg·min，根據血壓調整，需避光）或硝酸甘油（擴張靜脈為主）；⑥正性肌力：毛花苷C0.4mg靜脈注射（適用于房顫或心室率快者）。（3）利尿劑選擇：首選呋塞米（起效快，作用強）；注意事項：監(jiān)測電解質（低鉀易致心律失常）、尿量（目標尿量＞200ml/h）、腎功能（避免過度利尿導致腎前性損傷）。6.患者女性，35歲，進食海鮮后突發(fā)全身皮疹、瘙癢，伴喉頭緊縮感、呼吸困難10分鐘。既往有“青霉素過敏”史。查體：BP70/40mmHg，R30次/分，意識模糊，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。問題：該患者的診斷是什么？急救流程包括哪些關鍵步驟？腎上腺素的使用方法及注意事項是什么？答案要點：（1）診斷：過敏性休克（重度）。（2）急救流程：①立即脫離過敏原（停止進食，清除口腔殘留）；②體位：平臥位，抬高下肢（增加回心血量）；③保持氣道通暢（必要時氣管插管或環(huán)甲膜穿刺）；④腎上腺素：0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（1:1000）肌內注射（大腿外側，吸收快），5-15分鐘可重復；⑤補液：快速輸注生理鹽水（首劑500-1000ml）；⑥糖皮質激素：地塞米松10-20mg靜脈注射（抑制炎癥反應）；⑦抗組胺藥：異丙嗪25mg肌內注射（緩解皮疹、瘙癢）。（3）腎上腺素使用方法：肌內注射優(yōu)于皮下注射（吸收更快），兒童劑量0.01mg/kg（最大0.5mg）；注意事項：高血壓、冠心病患者需謹慎（可致心律失常），心跳驟停時可靜脈注射1:10000腎上腺素1mg。四、兒科系統7.患兒男性，3個月，因“皮膚黃染2周加重3天”入院。足月順產，出生體重3.2kg，純母乳喂養(yǎng)。查體：反應可，皮膚鞏膜中度黃染，心肺無異常，肝肋下1cm，質軟，脾未觸及。血清總膽紅素285μmol/L（間接膽紅素260μmol/L），直接膽紅素25μmol/L，肝功能正常，血常規(guī)無貧血，網織紅細胞2%。問題：該患兒的黃疸類型是什么？診斷依據有哪些？需與哪些疾病鑒別？處理原則是什么？答案要點：（1）黃疸類型：母乳性黃疸（晚發(fā)型）。（2）診斷依據：①足月兒，純母乳喂養(yǎng)；②生后2周出現，3周左右達高峰（未結合膽紅素為主）；③一般情況好，無溶血及肝功能異常；④停母乳48-72小時后膽紅素下降＞30%。（3）鑒別診斷：①新生兒溶血?。笅胙筒缓?，Coombs試驗陽性，網織紅細胞升高）；②先天性甲狀腺功能減退（黃疸消退延遲，伴嗜睡、便秘、肌張力低，TSH升高）；③嬰兒肝炎綜合征（直接膽紅素升高，轉氨酶異常，肝大質硬）。（4）處理原則：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（膽紅素＜257μmol/L無需停母乳）；②若＞342μmol/L，暫停母乳2-3天（用配方奶替代），黃疸下降后恢復；③光療（膽紅素＞290μmol/L可考慮，藍光照射8-12小時/天）；④監(jiān)測膽紅素變化（避免核黃疸）。8.患兒女性，5歲，發(fā)熱伴咳嗽6天，體溫38.5-39.5℃，刺激性干咳為主，夜間加重，無喘息。查體：T39.2℃，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N45%，L50%；C反應蛋白15mg/L（正常＜10）；肺炎支原體IgM抗體（+）。胸部X線示雙肺紋理增多，右下肺片絮狀陰影。問題：該患兒的診斷是什么？臨床表現與細菌性肺炎的區(qū)別有哪些？治療首選藥物及療程是什么？答案要點：（1）診斷：支原體肺炎（學齡前期）。（2）與細菌性肺炎的區(qū)別：①癥狀：支原體肺炎以刺激性干咳為主，痰少，發(fā)熱持續(xù)時間長（5-10天）；細菌性肺炎多有膿痰、高熱伴寒戰(zhàn)。②體征：支原體肺炎肺部體征輕（可無啰音），與X線表現不一致；細菌性肺炎肺部可聞及固定濕啰音。③實驗室：支原體肺炎WBC正?；蛏愿?，中性粒細胞不高，支原體抗體陽性；細菌性肺炎WBC及中性粒細胞顯著升高，C反應蛋白明顯升高。④X線：支原體肺炎多為單側或雙側肺紋理增多、片絮狀陰影；細菌性肺炎多為肺葉或肺段實變。（3）治療首選：大環(huán)內酯類（阿奇霉素10mg/kg·d，首日加倍，療程3-5天；或紅霉素30-50mg/kg·d，分4次，療程7-10天）。注意事項：需覆蓋整個發(fā)熱期，避免復發(fā)；合并細菌感染時聯合β-內酰胺類。五、婦產科系統9.患者女性，28歲，停經42天，陰道少量出血3天，右下腹痛2小時（持續(xù)性，漸加重）。既往月經規(guī)律（30天/5天），未避孕。查體：T36.8℃，BP90/60mmHg，P105次/分，貧血貌，右下腹壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（±）。婦科檢查：宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，子宮稍大，右附件區(qū)可觸及壓痛包塊。血HCG3200IU/L，超聲提示宮腔內無孕囊，右附件區(qū)混合回聲包塊，盆腔積液3.5cm。問題：該患者的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？處理方式的選擇依據是什么？答案要點：（1）診斷：右側輸卵管妊娠（破裂？），腹腔內出血，失血性休克（代償期）。（2）鑒別診斷：①先兆流產（宮腔內孕囊，HCG上升良好，腹痛輕）；②黃體破裂（無停經史，多發(fā)生在月經中后期，HCG陰性）；③急性闌尾炎（轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛，婦科檢查無異常）；④卵巢囊腫蒂扭轉（突發(fā)一側劇痛，無陰道出血，超聲見囊腫）。（3）處理方式選擇依據：①生命體征穩(wěn)定、血HCG＜2000IU/L、包塊＜3cm、無胎心搏動：可選擇甲氨蝶呤（MTX）化療（50mg/m2單次肌內注射）；②生命體征不穩(wěn)定（如BP下降、腹腔積液＞3cm）、血HCG＞5000IU/L、包塊＞4cm或有胎心：需急診手術（腹腔鏡下輸卵管切除術或保守性手術）；③該患者BP90/60mmHg，P105次/分，盆腔積液3.5cm，提示腹腔內出血較多，應立即手術（抗休克同時準備）。10.患者女性，32歲，G2P1，孕34周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往血壓正常，孕20周后未規(guī)律產檢。查體：BP165/110mmHg，雙下肢水腫（++），尿蛋白（+++）。胎心監(jiān)護：NST反應型，胎動正常。問題：該患者的診斷及分類是什么？需完善哪些檢查？處理原則包括哪些？答案要點：（1）診斷：妊娠期高血壓疾病（重度子癇前期）。分類依據：孕20周后出現BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h，伴頭痛、視物模糊等自覺癥狀（屬于重度）。（2）需完善檢查：①24小時尿蛋白定量（確認嚴重程度）；②肝腎功能（ALT、AST、血肌酐）；③凝血功能（PLT、D-二聚體）；④眼底檢查（視網