2025年重癥醫(yī)學(xué)章節(jié)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，58歲，因“上消化道大出血”急診入院，血壓75/40mmHg，心率132次/分，中心靜脈壓（CVP）3mmHg，乳酸4.2mmol/L。該患者休克類型最可能為A.心源性休克B.分布性休克C.低血容量性休克D.梗阻性休克答案：C解析：低血容量性休克典型表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、CVP降低（正常5-12cmH?O），結(jié)合上消化道大出血病史，符合低血容量性休克特征。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)不符合A.發(fā)病時(shí)間≤7天B.肺水腫無法完全由心力衰竭或液體負(fù)荷過多解釋C.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（輕度）D.胸部X線顯示雙肺透亮度增加答案：D解析：ARDS影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺浸潤(rùn)影（而非透亮度增加），其余選項(xiàng)均符合柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012年）。3.膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后血壓仍低于90/60mmHg，首選的血管活性藥物是A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.血管加壓素答案：A解析：2023年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南推薦，充分液體復(fù)蘇后仍需升壓時(shí)，去甲腎上腺素為首選（ⅠB級(jí)證據(jù)）。4.患者機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓（Ppeak）45cmH?O，平臺(tái)壓（Pplat）32cmH?O，潮氣量6ml/kg（理想體重），最可能的原因是A.支氣管痙攣B.肺順應(yīng)性下降C.氣道分泌物阻塞D.人機(jī)對(duì)抗答案：B解析：平臺(tái)壓反映肺泡內(nèi)壓力，升高提示肺順應(yīng)性下降（如ARDS）；峰壓與氣道阻力相關(guān)，若峰壓-平臺(tái)壓差值增大（>10cmH?O）則提示氣道阻力增加（如痙攣、分泌物）。本題差值為13cmH?O，但平臺(tái)壓顯著升高更符合肺順應(yīng)性下降。5.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在重癥患者中的應(yīng)用，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）是緊急指征B.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者優(yōu)先選擇CVVH（持續(xù)靜-靜脈血液濾過）C.目標(biāo)溫度管理時(shí)可輔助控制體溫D.應(yīng)常規(guī)用于所有膿毒癥合并輕度腎功能不全患者答案：D解析：CRRT需嚴(yán)格評(píng)估指征，輕度腎功能不全（如血肌酐<354μmol/L且無尿毒癥癥狀）并非常規(guī)指征，需結(jié)合容量狀態(tài)、代謝紊亂程度綜合判斷。6.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識(shí)淡漠、皮膚濕冷、尿量20ml/h，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）60%，最可能的病理生理改變是A.氧供（DO?）減少B.氧耗（VO?）增加C.氧提取率降低D.細(xì)胞氧利用障礙答案：A解析：ScvO?正常為70%-75%，降低提示DO?減少（如低血容量、心輸出量下降）或VO?增加（如膿毒癥）。結(jié)合創(chuàng)傷后低尿量、皮膚濕冷，更符合DO?減少。7.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）啟動(dòng)時(shí)機(jī)，正確的是A.休克未糾正時(shí)立即開始B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)C.機(jī)械通氣超過72小時(shí)后D.血清淀粉酶升高時(shí)禁忌答案：B解析：2022年ASPEN指南推薦，重癥患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，休克未糾正時(shí)需延遲（避免內(nèi)臟低灌注）。8.關(guān)于重癥患者血糖管理，下列哪項(xiàng)正確A.目標(biāo)血糖控制在4.4-6.1mmol/L（嚴(yán)格控制）B.胰島素輸注應(yīng)經(jīng)外周靜脈C.血糖監(jiān)測(cè)頻率為每1-2小時(shí)1次（初始階段）D.低血糖（<3.9mmol/L）發(fā)生率應(yīng)控制在5%以下答案：C解析：2023年重癥血糖管理共識(shí)推薦：初始階段每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；目標(biāo)范圍8-10mmol/L（寬松控制）；胰島素應(yīng)經(jīng)中心靜脈輸注（減少外滲風(fēng)險(xiǎn)）；低血糖（<3.9mmol/L）需避免，發(fā)生率應(yīng)<1%。9.患者發(fā)熱伴咳嗽1周，WBC22×10?/L，降鈣素原（PCT）5.2ng/ml，胸部CT示右肺下葉實(shí)變伴空洞。最可能的病原體是A.肺炎鏈球菌B.金黃色葡萄球菌C.肺炎支原體D.卡氏肺孢子蟲答案：B解析：PCT顯著升高（>2ng/ml）提示細(xì)菌感染，空洞性病變常見于金黃色葡萄球菌、肺膿腫（厭氧菌）或結(jié)核。結(jié)合WBC升高，金葡菌可能性大。10.關(guān)于俯臥位通氣在ARDS中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是A.適用于中重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg）B.每日持續(xù)時(shí)間≥12小時(shí)C.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者禁忌D.可改善通氣血流比例但不降低死亡率答案：D解析：2021年P(guān)ROSEVA研究證實(shí)，中重度ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣（每日≥16小時(shí)）可降低28天死亡率（ⅠA級(jí)證據(jù)）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.多器官功能障礙綜合征（MODS）的誘因包括A.嚴(yán)重感染B.大面積燒傷C.心臟驟停后綜合征D.慢性阻塞性肺疾病急性加重答案：ABC解析：MODS需由急性損傷（如感染、創(chuàng)傷、休克）引發(fā)，慢性疾病急性加重（如COPD）不屬于誘因。2.關(guān)于有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)，正確的是A.首選橈動(dòng)脈穿刺B.波形圓鈍提示導(dǎo)管堵塞C.收縮壓比袖帶血壓高5-10mmHgD.測(cè)壓零點(diǎn)應(yīng)與右心房水平平齊答案：ABD解析：有創(chuàng)血壓收縮壓通常比袖帶血壓高5-15mmHg（而非固定5-10），其余選項(xiàng)正確。3.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防措施包括A.機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓）B.低分子肝素（LMWH）抗凝C.普通肝素（UFH）抗凝D.溶栓治療答案：ABC解析：DVT預(yù)防以機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防（LMWH/UFH）為主，溶栓用于已發(fā)生血栓者。4.關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防，正確的是A.床頭抬高30-45度B.每日喚醒試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)）C.常規(guī)使用抗生素預(yù)防D.聲門下分泌物吸引答案：ABD解析：VAP預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗生素（會(huì)導(dǎo)致耐藥），其余選項(xiàng)均為推薦措施（2022年VAP預(yù)防指南）。5.患者膿毒癥休克，血乳酸4.8mmol/L，以下處理正確的是A.快速輸注晶體液30ml/kg（初始3小時(shí)）B.乳酸清除率>10%提示預(yù)后改善C.立即使用碳酸氫鈉糾正酸中毒D.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O答案：ABD解析：乳酸升高時(shí)不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉（除非pH<7.15），其余選項(xiàng)符合早期液體復(fù)蘇原則（SSC指南）。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）核心內(nèi)容。答案：①6小時(shí)內(nèi)完成：中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O（機(jī)械通氣患者12-15cmH?O）；平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg·h)；中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。②液體復(fù)蘇首選晶體液，初始3小時(shí)輸注30ml/kg。③若液體復(fù)蘇后仍需升壓，首選去甲腎上腺素。④ScvO?未達(dá)標(biāo)時(shí)，可輸注紅細(xì)胞（Hct<30%）或使用多巴酚丁胺（最大劑量20μg/(kg·min)）。2.列舉ARDS患者機(jī)械通氣的保護(hù)性策略要點(diǎn)。答案：①小潮氣量（4-8ml/kg理想體重），目標(biāo)平臺(tái)壓≤30cmH?O。②呼氣末正壓（PEEP）：根據(jù)氧合需求選擇，中重度ARDS推薦高PEEP（如12-15cmH?O）。③允許性高碳酸血癥（pH≥7.20時(shí)可接受PaCO?升高）。④俯臥位通氣（PaO?/FiO?≤150mmHg時(shí)每日≥12小時(shí)）。⑤限制驅(qū)動(dòng)壓（平臺(tái)壓-PEEP≤15cmH?O）。3.簡(jiǎn)述重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)及臨床意義。答案：①有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）：反映實(shí)時(shí)血壓，收縮壓（SBP）<90mmHg提示休克。②中心靜脈壓（CVP）：反映右心前負(fù)荷，正常5-12cmH?O，降低提示低血容量，升高提示右心衰竭或容量過負(fù)荷。③心輸出量（CO）：正常4-8L/min，降低提示心泵功能障礙。④每搏量變異度（SVV）：>10%-15%提示液體反應(yīng)性好（需在竇性心律、機(jī)械通氣下監(jiān)測(cè)）。⑤乳酸：>2mmol/L提示組織低灌注，持續(xù)升高預(yù)后差。4.試述膿毒癥與膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2021年SOFA標(biāo)準(zhǔn)更新版）。答案：①膿毒癥：感染+序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分≥2分（較基線升高≥2分）。②膿毒癥休克：膿毒癥基礎(chǔ)上需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且血乳酸>2mmol/L（排除其他原因），屬于膿毒癥的嚴(yán)重階段，死亡率顯著升高。5.簡(jiǎn)述重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的禁忌證。答案：①完全性腸梗阻。②嚴(yán)重腸道缺血（如腸系膜動(dòng)脈栓塞）。③腸穿孔或腸瘺（需評(píng)估瘺口位置）。④嚴(yán)重腹腔感染未控制（如壞死性胰腺炎急性期）。⑤嚴(yán)重腹脹/胃潴留（胃殘余量>500ml/4h）。⑥嚴(yán)重高血糖未控制（經(jīng)EN無法調(diào)整者）。四、案例分析題（共25分）案例1（15分）：患者女性，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病史10年。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)維持），SpO?88%（FiO?0.6）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC21×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT12.5ng/ml，乳酸5.1mmol/L，血肌酐185μmol/L（基線80μmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）（2）需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（10分）答案：（1）初步診斷：膿毒癥休克；ARDS（中度）；急性腎損傷（AKI）1期；2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽，WBC及PCT顯著升高，胸部CT提示肺炎。②膿毒癥休克：血壓需血管活性藥物維持，乳酸>2mmol/L。③ARDS：PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg（≤100mmHg為重度，此處可能筆誤，實(shí)際應(yīng)為中度ARDS需PaO?/FiO?100-200mmHg，可能案例中PaO?應(yīng)為110mmHg，假設(shè)修正后）；急性起病，雙肺浸潤(rùn)影，排除心源性肺水腫。④AKI：血肌酐較基線升高≥1.5倍（185/80=2.31）。（2）關(guān)鍵治療措施：①液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如生理鹽水）在3小時(shí)內(nèi)輸注，目標(biāo)CVP8-12cmH?O（機(jī)械通氣患者12-15cmH?O）。②抗生素治療：30分鐘內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及非典型病原體，如頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素，或根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r調(diào)整），之后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯。③機(jī)械通氣：氣管插管，實(shí)施保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP≥10cmH?O，必要時(shí)俯臥位通氣）。④血管活性藥物：去甲腎上腺素為基礎(chǔ)，若MAP仍不達(dá)標(biāo)可加用血管加壓素（0.03U/min），避免腎上腺素（增加心肌耗氧）。⑤控制血糖：胰島素輸注，目標(biāo)8-10mmol/L。⑥AKI管理：避免腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)尿量及血肌酐，若出現(xiàn)無尿、嚴(yán)重高鉀（>6.5mmol/L）或容量過負(fù)荷，考慮CRRT。⑦支持治療：糾正酸中毒（pH<7.15時(shí)予碳酸氫鈉），營(yíng)養(yǎng)支持（24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，如胃潴留明顯可改用空腸喂養(yǎng)）。案例2（10分）：患者男性，35歲，車禍后胸痛、呼吸困難1小時(shí)入院。查體：P120次/分，R30次/分，BP70/40mmHg，意識(shí)模糊，面色蒼白，左胸壁可見反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左肺呼吸音消失。輔助檢查：Hb75g/L，胸部X線：左肺壓縮80%，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-7肋）。問題：（1）該患者休克的主要原因是什么？（2分）（2）需優(yōu)先處理的緊急情況有哪些？（8分）答案：（1）休克主要原因：低血容量性休克（創(chuàng)傷性失血，Hb降低）+梗阻性休克（張力性氣胸導(dǎo)致回心血量減少）