DRG支付方案解讀01020304概念與政策背景分組方案更新常見病案類型分類入組DRG算法及注意事項(xiàng)CONTENTS目錄概念與政策背景010203DRG，即疾病診斷相關(guān)分組，是一種將臨床過程相近或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成若干組別的方式。DRG用于醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付，通過科學(xué)分組和權(quán)重設(shè)定實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付精準(zhǔn)化、規(guī)范化，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療行為、控制醫(yī)療成本。DRG起源于20世紀(jì)60年代末的美國，80年代開始用于醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付。在中國，自2017年開始探索建立DRG付費(fèi)體系，經(jīng)過試點(diǎn)推廣階段，目前已全面覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)。DRG的基本概念DRG的核心作用DRG的發(fā)展歷程DRG定義及核心作用起源與初步應(yīng)用國內(nèi)發(fā)展階段分組方案更新DRG支付方案起源于20世紀(jì)60年代末的美國，80年代開始用于醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付。中國自2017年開始探索建立DRG付費(fèi)體系，經(jīng)過試點(diǎn)和推廣階段，計(jì)劃到2025年底覆蓋所有符合條件的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從1.0版逐步升級(jí)至1.1版，2024年7月發(fā)布2.0版，包含更細(xì)化的分組和更便捷的編碼方式。國際發(fā)展歷程國內(nèi)發(fā)展階段2017年，中國開始探索建立DRG付費(fèi)體系，標(biāo)志著國內(nèi)對(duì)疾病診斷相關(guān)分組支付模式的初步嘗試。探索階段2019年，確定30個(gè)城市為國家試點(diǎn)城市，通過這些城市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，為全國推廣DRG支付系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。試點(diǎn)階段自2020年起，中國明確要求推廣按DRG付費(fèi)，并發(fā)布三年行動(dòng)計(jì)劃，目標(biāo)是到2024年底實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP付費(fèi)改革，至2025年底覆蓋所有符合條件的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推廣與全面覆蓋規(guī)劃分組方案更新分組版本迭代核心亮點(diǎn)更新臨床需求匹配從1.0版逐步升級(jí)至2.0版，2024年7月發(fā)布。2.0版包含更細(xì)化的分組和更便捷的編碼系統(tǒng)。2.0版精準(zhǔn)匹配臨床病例，提升診療效率與準(zhǔn)確性。分組版本升級(jí)歷程01”02”03”分組更細(xì)化編碼更便捷提高支付公平性2.0版核心亮點(diǎn)2.0版DRG支付方案包含409個(gè)核心分組和634個(gè)細(xì)分組，提高了病例匹配的精準(zhǔn)度。新版方案取消了部分灰碼，簡化了編碼流程，提升了編碼效率與準(zhǔn)確性。通過優(yōu)化分組和權(quán)重設(shè)定，2.0版DRG支付方案旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的更加公平合理。010203編碼便捷性改進(jìn)通過取消部分灰碼，編碼員在分類過程中的困惑顯著降低，從而提升了編碼的準(zhǔn)確性和效率。編碼員選擇困惑減少2.0版分組方案中對(duì)編碼規(guī)則的優(yōu)化簡化了編碼過程，減少了編碼的難度，使得整個(gè)編碼工作更加高效。編碼難度降低新版DRG支付方案通過優(yōu)化編碼規(guī)則和流程，不僅提高了編碼的速度，還確保了編碼結(jié)果的高準(zhǔn)確性。提升編碼效率與準(zhǔn)確性常見病案類型分類010203費(fèi)用極高病案費(fèi)用極低病案特例單議病案住院總費(fèi)用顯著超合理范圍，判定標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超對(duì)應(yīng)DRG病組標(biāo)桿費(fèi)用3倍以上。常見場(chǎng)景包括復(fù)雜治療、罕見并發(fā)癥及大量高值耗材使用等。住院總費(fèi)用遠(yuǎn)低于合理參考值，判定標(biāo)準(zhǔn)是住院總費(fèi)用低于對(duì)應(yīng)DRG病組標(biāo)桿費(fèi)用的30%。常見場(chǎng)景涉及輕癥病例、治療周期極短或未開展核心治療項(xiàng)目等。病情或治療方式特殊，不適用常規(guī)DRG支付。涵蓋住院時(shí)間過長、資源消耗極多、合理使用新藥新耗材新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）等情況。特殊病案特征01正常病案處理方式確保病案中的主要診斷與治療操作一致，是正常病案處理的基礎(chǔ)。主要診斷準(zhǔn)確匹配02病案總費(fèi)用需符合所屬DRG病組的標(biāo)桿費(fèi)用范圍，避免異常高或低的費(fèi)用。費(fèi)用在標(biāo)桿費(fèi)用合理范圍內(nèi)03患者的住院時(shí)長應(yīng)與同一DRG病組的平均住院時(shí)間相符，反映正常的治療周期。住院時(shí)間符合同病組平均水平010203適用于費(fèi)用極低、歷史空組和住院時(shí)間超過60天的病案，以及高倍病案中不超過5%的部分。按項(xiàng)目付費(fèi)適用情況正常病案根據(jù)權(quán)重×費(fèi)率計(jì)算標(biāo)桿費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，自付大于標(biāo)桿的病案醫(yī)?；鸩恢Ц叮弑恫“赋霾糠职礃?biāo)桿費(fèi)用結(jié)算。DRG支付結(jié)算規(guī)則包括歧義病案的真歧義與假歧義分類處理、0000組病案的信息修改后入組或特殊政策處理、特例單議病案的單獨(dú)申請(qǐng)審核。特殊情況處理方式結(jié)算方式概述入組DRG算法及注意事項(xiàng)簡單算法邏輯基于費(fèi)用與標(biāo)桿費(fèi)用對(duì)比的邏輯快速初步判斷單病例/單DRG病組費(fèi)用效益適用場(chǎng)景及方法通過比較實(shí)際總費(fèi)用與標(biāo)桿費(fèi)用，判斷醫(yī)院在單個(gè)病例或DRG病組的費(fèi)用效益。簡單算法適用于日?？焖俸怂銋⒖迹瑤椭t(yī)療機(jī)構(gòu)初步評(píng)估費(fèi)用盈虧情況。簡單算法主要應(yīng)用于快速初步判斷單病例或單DRG病組的費(fèi)用效益，便于日?？焖俸怂銋⒖?。復(fù)雜算法維度醫(yī)?；鹬Ц痘颊咦愿夺t(yī)院收支核算根據(jù)DRG標(biāo)桿費(fèi)用和報(bào)銷比例，計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額，特殊病案按規(guī)則調(diào)整。依據(jù)醫(yī)保政策自付比例或?qū)嶋H費(fèi)用超標(biāo)桿情況，確定患者需承擔(dān)的自付費(fèi)用。通過醫(yī)保支付與患者自付之和，對(duì)比醫(yī)院實(shí)際成本，評(píng)估醫(yī)院整體盈虧狀況。醫(yī)療安全優(yōu)先原則禁止違規(guī)行為機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)措施無論費(fèi)用盈虧，必須保障患者醫(yī)療安全，遵循臨床規(guī)范