慢性蝶竇炎合并頭痛個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，某中學(xué)語文教師，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2。患者于2025年3月10日因“反復(fù)前額及枕部脹痛3年，加重伴流膿涕1周”入院。患者既往有高血壓病史2年，長期口服硝苯地平控釋片（30mg/次，每日1次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史；否認(rèn)吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)長期接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)前額及枕部脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛程度隨情緒波動(dòng)及勞累加重，休息后可稍緩解，伴間斷鼻塞、流黏涕，無嗅覺減退、視力下降及耳鳴。曾于社區(qū)醫(yī)院診斷為“慢性鼻竇炎”，給予頭孢呋辛酯片（0.5g/次，每日2次）口服及糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，癥狀緩解后自行停藥，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作3-4次。1周前患者因受涼后上述癥狀加重，頭痛VAS評(píng)分升至7分，影響夜間睡眠（每晚僅睡4-5小時(shí)），伴流膿涕，偶有咳嗽、咳少量白色黏痰，無發(fā)熱、惡心嘔吐。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性蝶竇炎急性發(fā)作”收入耳鼻喉科病房。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作；面部對稱，無腫脹畸形，前額及枕部壓痛（+），蝶竇體表投影區(qū)（雙側(cè)顴弓根內(nèi)側(cè)）壓痛（+）。?？茩z查：鼻黏膜彌漫性充血，下鼻甲輕度腫大，中鼻道可見灰白色黏膿性分泌物附著；鼻咽部黏膜充血，咽鼓管咽口無紅腫；扁桃體無腫大，咽喉部黏膜輕度充血；外耳道潔凈，鼓膜完整，標(biāo)志清晰；視力檢查：左眼1.0，右眼1.0，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視、眼球突出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查鼻竇CT（2025年3月10日，我院）：蝶竇腔內(nèi)可見不規(guī)則軟組織密度影，CT值約28-35Hu，竇壁黏膜增厚約2-3mm，雙側(cè)蝶竇開口狹窄，未見竇壁骨質(zhì)破壞及吸收；額竇、上頜竇及篩竇未見明顯異常。血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例72%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例25%（參考值20-40%），血紅蛋白128g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)235×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（2025年3月10日）：8mg/L（參考值0-10mg/L），處于正常上限，提示輕度炎癥反應(yīng)。鼻內(nèi)鏡檢查（2025年3月11日）：鼻腔黏膜充血，中鼻道黏膜腫脹，蝶竇開口處黏膜充血腫脹明顯，可見淡黃色黏膿性分泌物自開口溢出，鼻咽部頂后壁可見少量分泌物附著。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測（入院后24小時(shí)）：平均血壓132/83mmHg，最高血壓140/88mmHg（出現(xiàn)在晨起6:30），最低血壓125/78mmHg（出現(xiàn)在夜間22:00），血壓控制穩(wěn)定。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：前額及枕部脹痛相關(guān)因素：蝶竇炎癥刺激竇壁黏膜及周圍神經(jīng)（如三叉神經(jīng)分支），竇腔內(nèi)壓力增高；鼻黏膜充血腫脹導(dǎo)致竇口引流不暢，加重局部壓迫。診斷依據(jù)：患者主訴前額及枕部持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分7分；蝶竇體表投影區(qū)壓痛（+）；夜間因疼痛導(dǎo)致睡眠時(shí)長縮短至4-5小時(shí)。（二）清理呼吸道無效相關(guān)因素：鼻腔及蝶竇內(nèi)黏膿性分泌物增多，排出不暢；患者缺乏正確的分泌物清除技巧（如擤鼻方法錯(cuò)誤）。診斷依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查示蝶竇開口有黏膿性分泌物溢出，中鼻道可見分泌物附著；患者偶有咳嗽、咳少量白色黏痰；自述“感覺鼻腔里有分泌物，但擤不出來，偶爾會(huì)往喉嚨里流”。（三）焦慮相關(guān)因素：疾病反復(fù)發(fā)作3年，擔(dān)心治療效果；作為教師，擔(dān)心病情影響工作（如授課、備課）；對慢性蝶竇炎的治療周期及預(yù)后不了解，存在不確定性。診斷依據(jù)：患者入院時(shí)反復(fù)詢問“這個(gè)病能不能根治”“會(huì)不會(huì)一直頭痛”；情緒緊張，語速較快，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分58分（輕度焦慮）；夜間入睡困難，需30分鐘以上才能入睡。（四）知識(shí)缺乏：與慢性蝶竇炎疾病知識(shí)、治療及自我護(hù)理相關(guān)相關(guān)因素：患者既往僅在社區(qū)醫(yī)院接受短期治療，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)；缺乏專業(yè)的健康指導(dǎo)，對藥物使用、誘因預(yù)防及復(fù)查重要性認(rèn)識(shí)不足。診斷依據(jù)：患者自行停藥導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作；詢問“平時(shí)要不要忌口”“鼻腔沖洗怎么操作”；對所用藥物（如糠酸莫米松鼻噴霧劑）的使用方法及注意事項(xiàng)不了解。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：患者因鼻塞、流涕頻繁擦拭鼻腔周圍皮膚；鼻腔沖洗時(shí)若操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷。診斷依據(jù)：鼻腔周圍皮膚輕度泛紅（入院時(shí)檢查）；患者自述“每天擦鼻涕很多次，鼻子周圍有點(diǎn)疼”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛管理：患者頭痛VAS評(píng)分降至4分以下，睡眠時(shí)長延長至6小時(shí)以上；能正確描述疼痛緩解的方法（如藥物、冷敷）。呼吸道清理：患者掌握正確擤鼻方法，鼻腔分泌物排出量增加，咳嗽、咳痰癥狀減輕；鼻內(nèi)鏡復(fù)查示蝶竇開口分泌物減少。焦慮緩解：患者SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情，情緒緊張程度減輕；入睡時(shí)間縮短至15-20分鐘。知識(shí)掌握：能說出慢性蝶竇炎的常見誘因（如受涼、勞累）及2種常用藥物（如鼻用糖皮質(zhì)激素、口服抗生素）的名稱。皮膚保護(hù)：鼻腔周圍皮膚泛紅減輕，無破損、滲液。（二）長期目標(biāo)（出院前，入院5-7天）疼痛管理：患者頭痛基本緩解，VAS評(píng)分≤2分；夜間睡眠時(shí)長恢復(fù)至7-8小時(shí)，無因疼痛醒來的情況。呼吸道清理：鼻腔及蝶竇內(nèi)黏膿性分泌物明顯減少，鼻內(nèi)鏡示蝶竇開口黏膜充血減輕，無明顯分泌物溢出；無咳嗽、咳痰。焦慮緩解：患者SAS評(píng)分≤45分，能正確看待疾病預(yù)后，不再過度擔(dān)憂工作影響；睡眠質(zhì)量良好，入睡順利。知識(shí)掌握：能熟練掌握鼻腔沖洗操作方法，說出所有用藥的用法、劑量及注意事項(xiàng)；知曉出院后復(fù)查時(shí)間及誘因預(yù)防措施（如保暖、避免過度用嗓）。皮膚保護(hù)：鼻腔周圍皮膚泛紅完全消退，無疼痛、瘙癢等不適。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：入院當(dāng)天給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，飯后服用，避免空腹刺激胃腸道。用藥前告知患者藥物作用（緩解輕中度疼痛）及可能的不良反應(yīng)（如胃部不適、頭暈），用藥后2小時(shí)評(píng)估疼痛變化，患者VAS評(píng)分從7分降至5分，無胃部不適；第2天因疼痛仍存在（VAS評(píng)分4分），遵醫(yī)囑加用鹽酸羥甲唑啉滴鼻液（0.05%），每次每側(cè)1滴，每日3次（8:00、14:00、20:00），滴鼻后指導(dǎo)患者保持頭后仰位5分鐘，促進(jìn)藥物收縮鼻黏膜、開放竇口，減輕竇腔內(nèi)壓力。告知患者該藥物連續(xù)使用不超過7天，防止引起藥物性鼻炎，患者表示理解并記錄用藥時(shí)間。（2）抗生素及抗炎藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢克洛緩釋片0.375g口服，每12小時(shí)1次（與布洛芬間隔1小時(shí)服用），抑制細(xì)菌感染；糠酸莫米松鼻噴霧劑，每次每側(cè)2噴，每日1次（晨起8:00），減輕鼻黏膜炎癥。用藥前演示鼻噴霧劑的正確使用方法：搖勻藥液，頭稍前傾，噴嘴朝向鼻腔外側(cè)壁（避免對準(zhǔn)鼻中隔），噴后輕輕吸氣，指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)2次，確保操作正確；告知患者頭孢類藥物需足量足療程服用（共7天），不可自行停藥，防止耐藥性。非藥物疼痛緩解（1）冷敷護(hù)理：準(zhǔn)備溫度18-20℃的冷毛巾，敷于患者前額及枕部，每次15-20分鐘，每日3次（10:00、16:00、21:00），促進(jìn)局部血管收縮，減輕炎癥水腫及神經(jīng)刺激。冷敷前檢查皮膚狀況，確保無破損，冷敷過程中每5分鐘詢問患者感受，避免凍傷，患者反饋“敷完后感覺額頭不那么脹了”。（2）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者休息時(shí)取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），該體位可利用重力促進(jìn)蝶竇內(nèi)分泌物引流，減輕竇腔內(nèi)壓力，緩解疼痛。夜間睡眠時(shí)可在枕部墊軟枕，維持頭部稍高位，患者嘗試后表示“躺著時(shí)頭痛比平躺輕一些”。（3）放松訓(xùn)練：每日15:00、21:00指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：取舒適坐位，閉眼，緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次；隨后進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松，從腳趾開始，依次收縮、放松各肌群（腳趾-小腿-大腿-腹部-胸部-上肢-頭部），每個(gè)部位維持收縮5秒、放松10秒。訓(xùn)練后患者自述“情緒不那么緊張了，頭痛也輕一點(diǎn)”，VAS評(píng)分可再下降1-2分。疼痛評(píng)估與記錄：采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次患者頭痛程度、部位及性質(zhì)，記錄于護(hù)理單中。入院第3天，患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在3分，夜間睡眠時(shí)長增至6.5小時(shí)，無因疼痛醒來的情況。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)分泌物清除指導(dǎo)（1）正確擤鼻方法指導(dǎo)：示范“單側(cè)擤鼻法”：用手指按壓一側(cè)鼻孔，輕輕擤出對側(cè)鼻腔分泌物，再換另一側(cè)，避免同時(shí)按壓兩側(cè)鼻孔（防止分泌物逆行進(jìn)入中耳，引發(fā)中耳炎）。指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握，患者初期操作時(shí)仍習(xí)慣雙側(cè)擤鼻，經(jīng)2次糾正后可正確操作，自述“這樣擤鼻后，感覺鼻腔通暢一些了”。（2）體位引流護(hù)理：根據(jù)蝶竇解剖位置（位于顱底中央），指導(dǎo)患者取頭低臀高位（床尾抬高15-20cm），頭偏向右側(cè)（患者右側(cè)蝶竇炎癥較重），每次15分鐘，每日2次（9:00、15:30），引流前協(xié)助患者漱口，引流過程中輕拍患者背部（從下往上、從外向內(nèi)），促進(jìn)分泌物排出。引流后觀察患者鼻腔分泌物量及性質(zhì)，第2天引流后，患者中鼻道分泌物較前減少，顏色從淡黃色轉(zhuǎn)為白色。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液5ml+布地奈德混懸液2mg霧化吸入，每日2次（10:00、16:00），稀釋分泌物，減輕鼻黏膜炎癥。霧化前檢查霧化器性能，指導(dǎo)患者取坐位，口含霧化嘴，緩慢深呼吸（吸氣時(shí)用口吸，呼氣時(shí)用鼻呼），每次15分鐘；霧化后協(xié)助患者漱口（清除口腔內(nèi)殘留藥物，防止念珠菌感染）、洗臉（清除面部藥物殘留）?；颊哽F化后自述“鼻腔里的分泌物變稀了，容易擤出來”。呼吸道濕化：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（分多次飲用，每次150-200ml），保持呼吸道濕潤，促進(jìn)分泌物排出；病房內(nèi)使用加濕器，維持濕度50%-60%，避免空氣干燥刺激鼻黏膜。患者入院第3天，咳嗽、咳痰癥狀消失，鼻腔分泌物明顯減少。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通與評(píng)估：每日下午16:30-17:00與患者進(jìn)行15-20分鐘的溝通，采用傾聽、共情的方式，了解患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心請假時(shí)間長，學(xué)生課程受影響”“害怕頭痛反復(fù)發(fā)作”），給予針對性回應(yīng)：“我們已經(jīng)和您學(xué)校溝通，說明您的病情，學(xué)校同意協(xié)調(diào)其他老師代課，您可以放心治療”“慢性蝶竇炎通過規(guī)范治療（藥物+護(hù)理），復(fù)發(fā)率會(huì)明顯降低，很多患者治療后都能正常工作”。同時(shí)，每日采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，入院第2天SAS評(píng)分52分，第4天降至48分。疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者介紹慢性蝶竇炎的病因（如鼻腔結(jié)構(gòu)異常、反復(fù)感染、過敏等）、治療周期（本次急性發(fā)作治療7-10天，后續(xù)需定期復(fù)查）及預(yù)后，展示鼻竇解剖圖，說明蝶竇位置及頭痛的關(guān)聯(lián)，讓患者理解病情，減少未知帶來的焦慮。患者表示“知道頭痛是炎癥引起的，不是腦子里有問題，心里踏實(shí)多了”。睡眠改善護(hù)理：創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，病房保持安靜（夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾），溫度控制在22-24℃；指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)避免使用電子產(chǎn)品，可聽輕柔音樂（如舒緩的古典音樂）或用40-42℃的溫水泡腳15分鐘，促進(jìn)睡眠。入院第3天，患者入睡時(shí)間縮短至20分鐘，睡眠時(shí)長增至7小時(shí)。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)指導(dǎo)：發(fā)放《慢性蝶竇炎健康手冊》，重點(diǎn)講解常見誘因（受涼、過度勞累、用嗓過度、空氣污染）及預(yù)防措施：“您是教師，平時(shí)用嗓多，要注意每授課40分鐘休息10分鐘，避免大聲講話；天氣變化時(shí)及時(shí)添衣，預(yù)防感冒，感冒會(huì)加重鼻竇炎癥”。指導(dǎo)患者記錄病情日記，記錄頭痛發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解情況，便于后續(xù)調(diào)整護(hù)理方案。用藥知識(shí)指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，列出所用藥物的名稱、用法、劑量及注意事項(xiàng)（如布洛芬：0.3g，每日2次，飯后服；糠酸莫米松鼻噴霧劑：每日1次，晨起噴鼻，避免對準(zhǔn)鼻中隔），貼在患者床頭，便于查看；每日晨間提問患者藥物使用方法，確保掌握，入院第4天，患者可準(zhǔn)確說出所有藥物的用法及注意事項(xiàng)。鼻腔沖洗指導(dǎo)：入院第3天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗（使用生理鹽水鼻腔沖洗液），演示操作步驟：①準(zhǔn)備沖洗液（溫度37-38℃，接近體溫，避免刺激鼻黏膜）；②取前傾30°坐位，頭偏向一側(cè)；③將沖洗頭輕輕插入下方鼻孔（與鼻孔呈30-45°角，避免垂直插入）；④緩慢擠壓沖洗瓶，使沖洗液從上方鼻孔流出，同時(shí)用口呼吸；⑤沖洗完畢后，輕輕擤出鼻腔殘留液體，再換另一側(cè)。指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，護(hù)士在旁觀察，糾正操作錯(cuò)誤（如初期沖洗速度過快，導(dǎo)致沖洗液流入咽喉），患者練習(xí)3次后可熟練操作，自述“沖洗后鼻腔很通暢”。復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后需在1周、2周、1個(gè)月返院復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察蝶竇開口情況，及時(shí)清理分泌物；若出現(xiàn)頭痛加重（VAS≥5分）、流膿涕增多、發(fā)熱等情況，需立即就診。為患者預(yù)留科室咨詢電話，方便出院后答疑。（五）皮膚完整性保護(hù)的護(hù)理干預(yù)皮膚護(hù)理：每日觀察鼻腔周圍皮膚狀況，指導(dǎo)患者使用柔軟的紙巾（如嬰兒專用紙巾）擦拭鼻腔，避免用力摩擦；擦拭后涂抹凡士林軟膏（薄薄一層），保護(hù)皮膚屏障，緩解干燥疼痛。入院第2天，患者鼻腔周圍皮膚泛紅減輕，自述“不那么疼了”。鼻腔沖洗保護(hù)：鼻腔沖洗時(shí)，指導(dǎo)患者控制沖洗速度，避免沖洗液溢出刺激皮膚；沖洗后及時(shí)用柔軟毛巾擦拭面部殘留液體，保持皮膚干燥。入院第4天，患者鼻腔周圍皮膚泛紅完全消退。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者于2025年3月16日出院（住院6天），出院時(shí)評(píng)估：疼痛：前額及枕部脹痛完全緩解，VAS評(píng)分1分，夜間睡眠時(shí)長7.5小時(shí)，無因疼痛影響睡眠。呼吸道：鼻腔及蝶竇內(nèi)無明顯黏膿性分泌物，鼻內(nèi)鏡示蝶竇開口黏膜充血明顯減輕，無分泌物溢出；無咳嗽、咳痰。焦慮：SAS評(píng)分42分，無明顯焦慮情緒，能主動(dòng)規(guī)劃出院后工作安排（如“出院后先休息2天，再回學(xué)校上課”）。知識(shí)掌握：能熟練操作鼻腔沖洗，準(zhǔn)確說出所有用藥的用法、注意事項(xiàng)及誘因預(yù)防措施；知曉復(fù)查時(shí)間及就診指征。皮膚：鼻腔周圍皮膚完整，無泛紅、疼痛。（二）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)，針對性強(qiáng)：根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整藥物，結(jié)合冷敷、體位及放松訓(xùn)練，有效緩解疼痛，且密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保用藥安全。呼吸道護(hù)理注重“引流+濕化”：通過體位引流促進(jìn)分泌物排出，霧化吸入及飲水保證呼吸道濕化，兩者結(jié)合顯著改善患者鼻腔通暢度。心理護(hù)理結(jié)合患者職業(yè)特點(diǎn)：針對教師職業(yè)的用嗓需求及工作擔(dān)憂，主動(dòng)與學(xué)校溝通協(xié)調(diào)，同時(shí)提供個(gè)性化健康指導(dǎo)，有效緩解焦慮。（三）護(hù)理不足鼻腔沖洗指導(dǎo)細(xì)節(jié)不足：初期僅演示基本操作，未詳細(xì)說明沖洗液溫度（患者首次自行沖洗時(shí)使用冷水，導(dǎo)致鼻黏膜刺激不適）及沖洗頭插入角度，增加患者操作難度。出院后長期護(hù)理指導(dǎo)不全面：未針對患者高血壓病史，制定“慢性蝶竇炎+高血壓”的聯(lián)合自我管理方案（如高血壓藥物與鼻竇炎藥物的服用間隔）；對患者用嗓衛(wèi)生的指導(dǎo)僅