一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，因“反復(fù)腹痛2年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。吸煙史20年，每日10-15支，偶有飲酒史。（二）病史情況患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，位于臍周，疼痛程度較輕，數(shù)字評分法（NRS）評分為2-3分，每次發(fā)作持續(xù)約30分鐘至1小時(shí)，可自行緩解，發(fā)作頻率不定，約每月1-2次。患者未予重視，未行系統(tǒng)檢查及治療。1周前患者在工地勞作后腹痛加重，變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，NRS評分為6-7分，疼痛范圍擴(kuò)大至全腹，伴有惡心，無嘔吐，排便次數(shù)增多，每日3-4次，為稀便，無黏液、膿血便。自行服用“顛茄片”后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性腹痛原因待查”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛，以臍周及下腹部為著，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。糞便常規(guī)+潛血：外觀稀便，白細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗(yàn)陰性。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。腹部超聲：肝膽胰脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT：小腸腸壁輕度增厚，腸腔少量積液，余未見明顯異常。胃鏡：食管黏膜光滑，胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)，十二指腸球部及降部未見異常。腸鏡：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫，散在糜爛及淺潰瘍，其余結(jié)腸段未見明顯異常。膠囊內(nèi)鏡：空腸、回腸黏膜散在充血、水腫，可見多處糜爛點(diǎn)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腸道炎癥刺激、腸道痙攣有關(guān)?；颊吣壳案雇闯食掷m(xù)性脹痛，NRS評分為6-7分，影響患者休息及日常生活。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、腸道吸收功能下降有關(guān)?；颊呓?周因腹痛食欲下降，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，體重較入院前減輕1kg。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉蠖啻蜗蜥t(yī)護(hù)人員詢問病情，表現(xiàn)出對治療效果的擔(dān)憂。（四）知識(shí)缺乏與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒韧葱邢到y(tǒng)診治，對慢性腹痛的相關(guān)知識(shí)知曉甚少。（五）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、消化道出血患者存在腸道炎癥、黏膜糜爛及潰瘍，可能出現(xiàn)腸道狹窄導(dǎo)致腸梗阻，或糜爛、潰瘍加重引起消化道出血。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取非藥物止痛措施，如放松療法、熱敷腹部等。護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛NRS評分在48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少，不影響患者休息及睡眠。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，少量多餐；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)：患者進(jìn)食量逐漸增加，在1周內(nèi)恢復(fù)至平時(shí)水平，體重不再下降，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。（三）針對焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說；向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者的擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理。（四）針對知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施；定期評估患者對知識(shí)的掌握情況，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容和方式。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在出院前能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，能正確描述疾病的預(yù)防措施及自我護(hù)理方法。（五）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者的病情變化，如腹痛性質(zhì)、排便情況、有無嘔血、黑便等；監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食刺激性食物等誘發(fā)因素。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理病情觀察：每4小時(shí)評估患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度（采用NRS評分）、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，并記錄在護(hù)理記錄單上。密切觀察患者的生命體征變化，如出現(xiàn)腹痛加劇、體溫升高、血壓下降等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，每日2次，以緩解腸道痙攣。用藥后觀察患者腹痛緩解情況及有無口干、面紅、視物模糊等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?0分鐘，腹痛NRS評分降至4分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。協(xié)助患者取舒適體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力。用熱水袋熱敷腹部（溫度控制在50-60℃），每次15-20分鐘，每日2次，注意避免燙傷。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，制定飲食計(jì)劃。入院第1-2天，給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。第3-5天，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩、蒸蛋等。1周后，給予軟食，如米飯、瘦肉、蔬菜等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷及刺激性食物。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，每餐不宜過飽。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院時(shí)患者血清白蛋白為35g/L，入院1周后復(fù)查為36g/L，體重較入院時(shí)無明顯變化。營養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量逐漸增加，未出現(xiàn)明顯腹脹、腹痛等不適，無需給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。（三）心理護(hù)理建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予患者安慰和鼓勵(lì)。每天至少與患者交流1-2次，每次15-20分鐘。疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解慢性腹痛的病因、治療方案、預(yù)后情況及注意事項(xiàng)，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）健康宣教疾病知識(shí)：向患者及家屬介紹慢性腹痛的常見病因，如腸道炎癥、腸易激綜合征、消化性潰瘍等，以及各病因的臨床表現(xiàn)和治療方法。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。如服用止痛藥時(shí)，注意觀察有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；服用抗炎藥時(shí)，注意有無胃腸道不適、出血等癥狀。飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷及刺激性食物，戒煙戒酒。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累和精神緊張，保持心情舒暢。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，如出現(xiàn)腹痛加劇、排便異常、嘔血、黑便等情況，應(yīng)及時(shí)就診。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理病情觀察：密切觀察患者的腹痛性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，如出現(xiàn)腹痛劇烈、持續(xù)性加重，伴有嘔吐、停止排氣排便等癥狀，提示可能發(fā)生腸梗阻，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好禁食、胃腸減壓等準(zhǔn)備工作。觀察患者的排便情況，如出現(xiàn)黑便、便血等癥狀，提示可能發(fā)生消化道出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療。預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止腸道蠕動(dòng)過快或腸道黏膜損傷。避免進(jìn)食過硬、過粗及刺激性食物，減少對腸道黏膜的刺激。保持大便通暢，避免便秘，防止腸道內(nèi)壓力過高。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗炎、保護(hù)腸黏膜等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，促進(jìn)腸道炎癥的消退和黏膜的修復(fù)。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況患者入院時(shí)腹痛NRS評分為6-7分，經(jīng)過48小時(shí)的護(hù)理干預(yù)后，腹痛NRS評分降至2-3分，疼痛發(fā)作頻率減少，未影響患者休息及睡眠，達(dá)到了疼痛護(hù)理的目標(biāo)。（二）營養(yǎng)狀況改善情況患者入院時(shí)血清白蛋白為35g/L，體重較入院前減輕1kg。經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)后，患者進(jìn)食量逐漸恢復(fù)至平時(shí)水平，血清白蛋白升至37g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到了營養(yǎng)支持護(hù)理的目標(biāo)。（三）焦慮情緒緩解情況通過心理護(hù)理和疾病知識(shí)宣教，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理，達(dá)到了心理護(hù)理的目標(biāo)。采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時(shí)和入院3天后的焦慮程度進(jìn)行評分，入院時(shí)SAS評分為55分（輕度焦慮），入院3天后為40分（無焦慮）。（四）知識(shí)掌握情況出院前對患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況的評估，采用問卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及復(fù)診指導(dǎo)等方面。共發(fā)放問卷1份，回收1份，得分90分，表明患者及家屬基本掌握了疾病的相關(guān)知識(shí)，達(dá)到了健康宣教的目標(biāo)。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥，達(dá)到了并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）成功經(jīng)驗(yàn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，能有效緩解患者的腹痛癥狀。密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確保了止痛效果。營養(yǎng)支持護(hù)理方面，根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，逐步過渡飲食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。心理護(hù)理和健康宣教方面，通過與患者及家屬的有效溝通，了解了患者的需求和心理狀態(tài)，給予了針對性的護(hù)理措施，提高了患者的治療依從性和健康知識(shí)水平。（二）存在不足在疼痛評估方面，雖然采用了NRS評分法，但患者可能因文化程度、表達(dá)能力等因素影響評分的準(zhǔn)確性，今后應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，進(jìn)一步提高疼痛評估的準(zhǔn)確性。健康宣教的方式還可以更加多樣化，如采用視頻、動(dòng)畫等形式，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解程度。對患者出院后的隨訪工作不夠完善，未能及時(shí)了解患者的康復(fù)情況和存在的問題，今后應(yīng)建立完善的隨訪制度，