慢性肝病合并門靜脈海綿樣變個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)腹脹、乏力5年，加重伴黑便3天”于2025年3月10日入院。患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，活動后加重，休息后可緩解，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無皮膚鞏膜黃染，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期”，予“恩替卡韋片0.5mgqd”抗病毒治療，癥狀稍有緩解，但未規(guī)律復(fù)查。3天前患者進食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)腹脹加重，伴解黑色柏油樣便2次，量約300g/次，無嘔血，感頭暈、乏力明顯，自測血壓90/60mmHg，為求進一步診治來我院，急診以“肝硬化失代償期上消化道出血”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，小便量少，體重近1個月下降約5kg。既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史20年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/天，未戒煙；飲酒20年，白酒約250ml/天，已戒酒5年。家族史：父親因“肝硬化”去世，母親體健，否認家族性遺傳病史。（二）入院體格檢查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP88/55mmHg，SpO96%（自然狀態(tài)下）。身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m，營養(yǎng)差，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，扶入病房。全身皮膚黏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，鞏膜輕度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，輕壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.8×10/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)2.9×10/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)45×10/L。肝功能：總膽紅素58.6μmol/L，直接膽紅素25.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，白蛋白25.8g/L，球蛋白38.5g/L，ALT65U/L，AST82U/L，GGT78U/L，ALP105U/L，PT18.5秒，PTA45%，INR1.6。凝血功能：APTT42秒，TT17秒，F(xiàn)IB1.2g/L。血氨：85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。血糖：5.6mmol/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。乙肝病毒相關(guān)檢查：HBsAg陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性，抗-HBc陽性，HBVDNA2.5×10IU/ml。腫瘤標志物：AFP15.8ng/ml，CEA5.2ng/ml，CA19-935U/ml。2.影像學檢查：腹部超聲：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝右葉最大斜徑10.5cm，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干及左右支未見明顯顯示，肝門區(qū)可見多個迂曲的管狀無回聲區(qū)，最大內(nèi)徑1.2cm，CDFI示內(nèi)可見血流信號，考慮門靜脈海綿樣變；脾臟厚徑5.8cm，長徑16.5cm，脾門靜脈內(nèi)徑1.4cm；腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度6.5cm。腹部CT平掃+增強：肝硬化表現(xiàn)，肝裂增寬，肝實質(zhì)密度不均勻，門靜脈主干及分支顯示不清，肝門區(qū)及胃周可見大量紆曲擴張的血管影，呈“海綿狀”改變，考慮門靜脈海綿樣變；脾大，脾內(nèi)可見多發(fā)稍低密度灶；腹腔積液。胃鏡：食管下段及胃底可見重度靜脈曲張，呈串珠狀及結(jié)節(jié)狀，部分曲張靜脈表面可見紅色征，胃黏膜充血水腫，十二指腸球部及降部未見異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。二、護理問題與診斷（一）體液不足與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)患者3天內(nèi)解黑色柏油樣便2次，量約300g/次，入院時血壓88/55mmHg，血紅蛋白85g/L，提示存在上消化道出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，出現(xiàn)體液不足的情況。（二）體液過多（腹腔積液、雙下肢水腫）與肝功能減退致低蛋白血癥、門靜脈高壓有關(guān)患者肝功能檢查示白蛋白25.8g/L，明顯低于正常范圍，腹部超聲提示腹腔內(nèi)游離液性暗區(qū)最大深度6.5cm，雙下肢輕度凹陷性水腫，均與肝功能減退導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，以及門靜脈高壓致門靜脈系統(tǒng)毛細血管床壓力增高，液體漏入腹腔及組織間隙有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、食欲減退有關(guān)患者BMI17.5kg/m，處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，近1個月體重下降約5kg，食欲減退，肝功能減退致消化酶分泌減少，消化吸收功能障礙，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。（四）有受傷的風險（出血）與門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張、血小板減少有關(guān)患者胃鏡檢查示食管下段及胃底重度靜脈曲張，部分曲張靜脈表面可見紅色征，血常規(guī)示血小板計數(shù)45×10/L，明顯低于正常，存在食管胃底靜脈曲張破裂再次出血的風險，同時血小板減少也增加了皮膚黏膜出血的風險。（五）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔心預(yù)后有關(guān)患者慢性肝病病史5年，病情反復(fù)發(fā)作，此次因上消化道出血入院，對疾病的治療效果及預(yù)后不確定，表現(xiàn)為精神差、睡眠欠佳，存在焦慮情緒。（六）知識缺乏與對慢性肝病合并門靜脈海綿樣變的疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)患者既往未規(guī)律復(fù)查，對疾病的發(fā)展過程、治療方案（如抗病毒藥物的服用方法及注意事項）、飲食及休息要求等知識缺乏，導(dǎo)致在疾病管理方面存在不足。（七）潛在并發(fā)癥：肝性腦病與肝功能減退、血氨升高有關(guān)患者血氨85μmol/L，高于正常范圍，肝功能減退致肝臟對氨的代謝能力下降，血氨升高，存在發(fā)生肝性腦病的潛在風險。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1周內(nèi)）1.患者上消化道出血停止，生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90/60mmHg以上，血紅蛋白水平穩(wěn)定或有所上升。2.患者腹腔積液有所減少，雙下肢水腫減輕，24小時尿量維持在1000ml以上。3.患者食欲有所改善，能攝入少量易消化的食物，體重無進一步下降。4.患者未發(fā)生再次出血事件，皮膚黏膜無新發(fā)出血點。5.患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。6.患者及家屬能了解疾病的基本知識、治療及護理要點，掌握飲食及休息的注意事項。7.患者未發(fā)生肝性腦病，意識清楚，血氨水平降至正常范圍。（二）長期護理目標（住院期間及出院后）1.患者上消化道出血得到有效控制，避免再次發(fā)生。2.患者腹腔積液和雙下肢水腫得到有效控制，肝功能指標逐漸改善，白蛋白水平有所上升。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，BMI逐漸恢復(fù)至正常范圍，體重穩(wěn)定或有所增加。4.患者能正確認識疾病，保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護理。5.患者及家屬能熟練掌握疾病的自我管理方法，包括用藥、飲食、休息、復(fù)查等。6.患者未發(fā)生肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，生活質(zhì)量有所提高。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜溫度及濕度，記錄尿量，嚴格遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。觀察大便的顏色、性質(zhì)及量，判斷出血是否停止，如患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、尿量減少等休克早期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進行處理。2.補充血容量：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液、輸血，另一條用于輸注止血藥物等。遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，羥乙基淀粉注射液500ml靜脈滴注，補充血容量。根據(jù)患者血紅蛋白水平及出血情況，遵醫(yī)囑輸注同型懸浮紅細胞2U，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，一旦發(fā)生及時處理。3.止血治療護理：遵醫(yī)囑予注射用生長抑素3mg加入0.9%氯化鈉注射液50ml中，以250μg/h的速度持續(xù)靜脈泵入，抑制胃酸分泌和內(nèi)臟血流，減少出血。使用過程中嚴格控制泵速，不得隨意調(diào)整，觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等。同時予奧美拉唑鈉注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，q12h，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進止血。4.飲食護理：出血期間嚴格禁食禁水，向患者及家屬解釋禁食的目的是避免食物刺激胃腸道，加重出血。禁食期間通過靜脈輸液補充營養(yǎng)和水分。待出血停止后（大便轉(zhuǎn)黃，潛血試驗陰性），遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食，先給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，觀察患者無不適后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過渡到軟食，避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物。（二）體液過多的護理1.體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息時采取半臥位，有利于腹腔積液回流，減輕呼吸困難和腹脹癥狀。避免長時間站立或久坐，適當抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕下肢水腫。2.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用腌制食品、罐頭食品、咸菜等含鹽量高的食物。限制液體攝入量，每日液體攝入量根據(jù)尿量、腹腔積液量及血鈉水平調(diào)整，一般控制在1000ml以內(nèi)，如有嚴重低鈉血癥（血鈉<125mmol/L），液體攝入量應(yīng)控制在500ml以內(nèi)。3.用藥護理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯片40mgpotid和呋塞米片20mgpoqd，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑治療腹腔積液。用藥期間密切監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，每周復(fù)查電解質(zhì)2-3次，如出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀<3.5mmol/L），遵醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片1gpotid補充鉀離子。觀察利尿劑的療效，記錄24小時尿量，觀察腹腔積液和下肢水腫的消退情況，如尿量過多或過少，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。4.腹腔穿刺放液護理：患者腹腔積液較多，腹脹明顯，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放液術(shù)。術(shù)前向患者及家屬解釋穿刺的目的、過程及注意事項，簽署知情同意書。準備好穿刺用物，協(xié)助患者取半臥位或側(cè)臥位。穿刺過程中密切觀察患者生命體征及面色，如有頭暈、惡心、心慌、面色蒼白等不適，立即停止穿刺，給予相應(yīng)處理。穿刺后按壓穿刺點5-10分鐘，用無菌紗布覆蓋，觀察穿刺點有無滲液、滲血。記錄放液量、顏色及性質(zhì)，一般每次放液量不超過3000ml，避免放液過多過快導(dǎo)致腹腔壓力驟降，引起休克或肝性腦病。放液后遵醫(yī)囑予白蛋白注射液10g靜脈滴注，補充白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，減少腹腔積液生成。5.皮膚護理：患者雙下肢水腫，皮膚彈性差，容易發(fā)生皮膚破損和感染。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。定時翻身，每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。觀察皮膚有無紅腫、破損、感染等情況，如有異常及時處理。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量、體重變化，每周測量體重1-2次，監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化，了解患者營養(yǎng)狀況的改善情況。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的肝功能情況和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)肝功能情況調(diào)整，一般為0.8-1.0g/（kg·d），如患者出現(xiàn)肝性腦病先兆，應(yīng)適當限制蛋白質(zhì)攝入量。熱量供給每日為125.5-146.4kJ/kg，以滿足機體代謝需求。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負擔。3.營養(yǎng)支持：患者食欲減退，進食量少，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如復(fù)方氨基酸口服液、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）口服，補充營養(yǎng)。如患者無法經(jīng)口攝入足夠的營養(yǎng)，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素注射液等，保證營養(yǎng)物質(zhì)的供給。4.促進消化吸收：指導(dǎo)患者進食時細嚼慢咽，促進食物的消化吸收。遵醫(yī)囑予多酶片3片potid，幫助消化食物。觀察患者有無腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，如有異常及時調(diào)整飲食或用藥。（四）有受傷風險（出血）的護理1.病情觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便、便血等上消化道出血表現(xiàn)，觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血傾向。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血跡象。2.預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血：指導(dǎo)患者避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，如堅果、油炸食品、辣椒等，避免進食過燙的食物，進食時細嚼慢咽，避免用力吞咽。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15mlpobid，軟化大便。避免情緒激動，保持心情平靜，減少出血風險。3.藥物預(yù)防出血：遵醫(yī)囑予普萘洛爾片10mgpotid，降低門靜脈壓力，預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。用藥期間監(jiān)測患者心率、血壓變化，將心率控制在60次/分左右，如心率過慢或血壓過低，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。4.血小板減少的護理：避免患者碰撞、跌倒，保持病房環(huán)境安全，地面干燥，避免積水。指導(dǎo)患者避免用手搔抓皮膚，避免使用尖銳的物品，如剃須刀等，防止皮膚破損出血。如患者需要進行侵入性操作（如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射），操作后按壓穿刺點時間適當延長，直至無出血為止。（五）焦慮的護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮的程度和原因，及時給予心理支持。2.溝通與解釋：向患者及家屬詳細介紹疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕對疾病的恐懼和擔憂。耐心解答患者及家屬提出的問題，給予及時的信息反饋，增強患者對治療的信心。3.情感支持：關(guān)心體貼患者，給予患者心理上的安慰和鼓勵，讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.放松訓練：指導(dǎo)患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解慢性肝病合并門靜脈海綿樣變的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法等。發(fā)放疾病宣傳手冊，讓患者及家屬隨時查閱。2.用藥指導(dǎo)：詳細向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如恩替卡韋片需空腹服用，每日固定時間服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量；利尿劑需注意監(jiān)測電解質(zhì)變化等。指導(dǎo)患者正確服藥，養(yǎng)成按時服藥的習慣，避免漏服或誤服。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解飲食的重要性和注意事項，制定具體的飲食計劃，指導(dǎo)患者如何選擇食物，如何控制鹽和液體的攝入量。4.休息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后適當進行輕度活動，如散步、太極拳等，避免過度勞累。告知患者避免劇烈運動和重體力勞動，防止加重病情。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、乙肝病毒相關(guān)指標、腹部超聲、胃鏡等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。復(fù)查時間一般為出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，以后每6個月復(fù)查一次。（七）潛在并發(fā)癥肝性腦病的護理1.病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)、精神行為、睡眠模式等變化，如患者出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、行為異常、記憶力減退、撲翼樣震顫等肝性腦病先兆表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進行處理。監(jiān)測血氨水平的變化，每周復(fù)查血氨1-2次。2.飲食護理：如患者出現(xiàn)肝性腦病先兆，遵醫(yī)囑限制蛋白質(zhì)攝入量，給予低蛋白或無蛋白飲食，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。避免進食含氨量高的食物，如動物肝臟、肉類、蛋類、奶制品等。給予富含維生素的食物，如新鮮蔬菜和水果。3.通便護理：保持患者大便通暢，每日排便1-2次，避免便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)氨吸收增加。遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15-30mlpobid，或用生理鹽水灌腸，清除腸道內(nèi)積血和糞便，減少氨的生成和吸收。4.用藥護理：遵醫(yī)囑予門冬氨酸鳥氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd，促進氨的代謝和排出。使用過程中觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹等。5.避免誘發(fā)因素：避免患者感染、大量放腹腔積液、使用鎮(zhèn)靜催眠藥物、便秘、高蛋白飲食等誘發(fā)肝性腦病的因素。加強口腔護理，預(yù)防口腔感染。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.在上消化道出血的護理中，能夠迅速建立靜脈通路，及時補充血容量和應(yīng)用止血藥物，密切觀察病情變化，準確判斷出血是否停止，為患者的搶救贏得了時間。同時，嚴格執(zhí)行禁食禁水制度，待出血停止后逐漸恢復(fù)飲食，避免了食物對胃腸道的刺激，促進了止血。2.在腹腔積液的護理中，采用體位護理、飲食護理、藥物護理和腹腔穿刺放液護理相結(jié)合的方法，有效控制了腹腔積液的生成，減輕了患者的腹脹癥狀。同時，加強皮膚護理，預(yù)防了壓瘡和皮膚感染的發(fā)生。3.在營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定了合理的飲食計劃，給予腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)支持相結(jié)合的方式，保證了患者營養(yǎng)物質(zhì)的供給，改善了患者的營養(yǎng)狀況。4.注重患者的心理護理，通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者對治療的信心。（二）護理不足1.在患者健康教育方面，雖然進行了疾病知識、用藥、飲食、休息等方面的指導(dǎo)，但患者及家屬對部分知識的掌握程度不夠理想，如對利尿劑的不良反應(yīng)