慢性肝衰竭利尿劑應(yīng)用查房一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，52歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)腹脹、下肢水腫2月，加重伴尿少3天”于2025年X月X日入院?；颊呱砀?70cm，入院時體重65kg（含腹水及水腫約5kg），小學(xué)文化程度，家庭經(jīng)濟條件一般，家屬（配偶及兒子）對疾病認(rèn)知程度較低，但配合治療意愿強。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以中上腹為主，餐后加重，伴雙下肢凹陷性水腫（可凹及2cm），無腹痛、惡心、嘔吐，無皮膚黃染、瘙癢。自行間斷服用“螺內(nèi)酯40mg/d”，癥狀時輕時重。3天前受涼后腹脹明顯加重，腹部膨隆，雙下肢水腫延至大腿，伴尿量減少（每日約800ml），夜間平臥時感胸悶、氣短，無發(fā)熱、咳嗽，無嘔血、黑便。為求進一步治療來院，門診以“慢性肝衰竭、乙肝肝硬化失代償期、腹水”收入科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退（每日進食量較平日減少1/3），睡眠差（因腹脹難以平臥，每晚僅睡4-5小時），大便正常，2月內(nèi)體重增加約5kg（考慮腹水及水腫所致）。（三）既往史與個人史既往史：乙肝病史10年，未規(guī)律抗病毒治療；1年前因“肝硬化失代償期、腹水”住院2次，出院后未遵醫(yī)囑規(guī)律服用螺內(nèi)酯。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：有長期飲酒史（每日白酒約2兩，持續(xù)15年），1年前戒斷；吸煙史20年，每日約10支，未戒煙。家族史：父親有乙肝病史（已故，具體死因不詳），母親體健，無遺傳病家族史。（四）體格檢查生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部：頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，咽部無充血，扁桃體無腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆，腹式呼吸減弱，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張；全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及（腹水掩蓋）；移動性濁音陽性，腸鳴音正常（約4次/分）；腹圍95cm（空腹、臍水平測量）。四肢：雙下肢凹陷性水腫（延至大腿中段，可凹及3cm），足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查肝功能（入院當(dāng)天）：ALT85U/L（參考值0-40U/L），AST112U/L（參考值0-40U/L），TBIL58.6μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），DBIL32.4μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），IBIL26.2μmol/L（參考值3.4-13.7μmol/L），ALB28.5g/L（參考值35-55g/L），GLO35g/L（參考值20-30g/L），A/G0.81（參考值1.2-2.5），PTA52%（參考值70%-100%），NH345μmol/L（參考值18-72μmol/L）。腎功能（入院當(dāng)天）：BUN7.8mmol/L（參考值2.8-7.1mmol/L），Cr95μmol/L（參考值53-106μmol/L），UA420μmol/L（參考值155-428μmol/L）。電解質(zhì)（入院當(dāng)天）：K?3.2mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），Na?130mmol/L（參考值135-145mmol/L），Cl?98mmol/L（參考值96-108mmol/L），Ca2?2.0mmol/L（參考值2.1-2.6mmol/L）。血常規(guī)（入院當(dāng)天）：WBC4.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），N65%（參考值50%-70%），Hb115g/L（參考值120-160g/L），PLT85×10?/L（參考值100-300×10?/L）。凝血功能（入院當(dāng)天）：PT15.2秒（參考值11-13.5秒），INR1.3（參考值0.8-1.2）。腹部超聲（入院前1天，門診）：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝右葉最大斜徑10.5cm（正常12-14cm），肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻（提示肝硬化）；門靜脈主干內(nèi)徑1.4cm（正常<1.3cm，提示門靜脈高壓）；腹腔內(nèi)游離液性暗區(qū)最大深度6.5cm（提示中量腹水）；脾厚4.5cm（正常<4cm，提示脾大）。乙肝病毒相關(guān)檢查（入院當(dāng)天）：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBs（-），抗-HBe（+），HBVDNA3.5×10?IU/ml（提示病毒復(fù)制）。（六）病情評估患者中年男性，因乙肝病史+長期飲酒史進展為慢性肝衰竭（依據(jù)：PTA52%<60%，伴ALT、AST升高，膽紅素升高，白蛋白降低），合并乙肝肝硬化失代償期、門靜脈高壓、中量腹水、低鉀血癥、低鈉血癥、輕度貧血及血小板減少。此次因利尿劑不規(guī)律使用+受涼誘發(fā)腹水加重、尿量減少，核心矛盾為“體液過多（腹水+水腫）”，需通過利尿劑治療緩解，但需重點防范電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷等并發(fā)癥；同時存在營養(yǎng)不足、皮膚損傷風(fēng)險及焦慮情緒，需同步干預(yù)以改善預(yù)后。二、護理問題與診斷（一）體液過多相關(guān)因素：肝功能減退致低蛋白血癥（ALB28.5g/L）、門靜脈高壓（門靜脈內(nèi)徑1.4cm）、利尿劑未規(guī)律使用。診斷依據(jù)：①主訴腹脹加重，夜間平臥困難；②腹圍95cm，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（延至大腿）；③腹部超聲示中量腹水（最大深度6.5cm）；④尿量減少（入院前3天每日約800ml）。（二）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）相關(guān)因素：長期腹水致液體潴留、利尿劑不規(guī)律使用致鉀流失、食欲減退攝入不足。診斷依據(jù)：①實驗室檢查：血鉀3.2mmol/L<3.5mmol/L，血鈉130mmol/L<135mmol/L；②患者訴乏力、偶發(fā)心慌（低鉀血癥典型表現(xiàn)）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：肝功能減退致消化吸收障礙、食欲減退（進食量減少1/3）、腹水壓迫胃腸道。診斷依據(jù)：①ALB28.5g/L（低蛋白），Hb115g/L（輕度貧血）；②精神萎靡，皮膚彈性稍差；③2月內(nèi)體重增加為腹水所致，實際干體重下降（估算干體重約60kg）。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險相關(guān)因素：長期半臥位（腹脹致平臥困難）、雙下肢水腫（皮膚張力高）、營養(yǎng)不足（ALB低，皮膚修復(fù)能力弱）。風(fēng)險依據(jù)：①雙下肢水腫延至大腿，皮膚易破損；②骶尾部、足跟等部位長期受壓；③低蛋白血癥致皮膚屏障功能下降。（五）焦慮相關(guān)因素：病情反復(fù)（2次住院）、腹脹等不適明顯、擔(dān)心預(yù)后及治療費用。診斷依據(jù)：①SAS評分55分（輕度焦慮）；②主訴睡眠差，情緒低落，主動溝通少；③家屬反映患者常詢問“病能不能治好”“要花多少錢”。（六）知識缺乏：缺乏慢性肝衰竭利尿劑使用及自我管理知識相關(guān)因素：文化程度低（小學(xué)）、未接受系統(tǒng)健康教育、治療依從性差。診斷依據(jù)：①既往漏服利尿劑，自行調(diào)整劑量；②不會監(jiān)測尿量、腹圍；③入院前仍食用咸菜（高鹽），不知曉就醫(yī)指征。三、護理計劃與目標(biāo)（一）體液過多短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：①腹脹緩解，夜間可半臥位入睡；②尿量達1000-1500ml/d，腹圍減少3-5cm，體重下降2-3kg；③雙下肢水腫減輕至膝關(guān)節(jié)以下。長期目標(biāo)（出院前）：①腹圍穩(wěn)定在85-90cm，尿量1200-1800ml/d；②雙下肢水腫基本消退，無明顯腹脹。（二）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：①血鉀3.5-4.0mmol/L，血鈉132-135mmol/L；②乏力、心慌癥狀消失。長期目標(biāo)（出院前）：①電解質(zhì)維持正常范圍（K?3.5-5.5mmol/L，Na?135-145mmol/L）；②無電解質(zhì)紊亂復(fù)發(fā)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：①食欲改善，進食量增加20%；②ALB上升1-2g/L。長期目標(biāo)（出院前）：①ALB≥30g/L，Hb≥120g/L；②精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，干體重穩(wěn)定。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險短期目標(biāo)（住院期間）：皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡。長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬掌握皮膚護理方法，出院1個月內(nèi)無皮膚損傷。（五）焦慮短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：①主動溝通病情，睡眠達6小時/晚；②SAS評分下降3-5分。長期目標(biāo)（出院前）：①SAS評分≤50分；②情緒穩(wěn)定，對治療有信心。（六）知識缺乏短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：①說出利尿劑名稱、劑量、副作用；②正確測量并記錄尿量、腹圍；③列舉3種低鹽/高鹽食物。長期目標(biāo)（出院前）：①復(fù)述自我監(jiān)測要點及就醫(yī)指征；②保證規(guī)律服藥，不自行調(diào)整劑量。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)利尿劑應(yīng)用管理用藥方案：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯40mgpotid（8:00、14:00、20:00）+呋塞米20mgpobid（9:00、19:00），間隔1小時服用（避免同步用藥加重電解質(zhì)紊亂）；告知患者“呋塞米避免睡前吃，防止起夜影響睡眠”。劑量調(diào)整：入院第2天，因尿量920ml/d、血鉀3.2mmol/L，醫(yī)生將呋塞米減至10mgbid，加用氯化鉀緩釋片0.5gpotid；護士向患者解釋“減藥是為了防止缺鉀，不是病情加重”，緩解其擔(dān)憂。效果監(jiān)測：①尿量：指導(dǎo)用刻度尿壺收集，分日間（6:00-18:00）、夜間記錄，每日匯總；入院第1天920ml，第3天1380ml，第7天1520ml；②腹圍：每日早餐前空腹，臍水平測量（標(biāo)記位置），入院時95cm，第3天92cm，第7天88cm；③體重：晨起空腹、穿同衣測體重，入院65kg，第7天61kg（下降4kg，符合安全范圍）。體位與飲食護理體位：床頭抬高30°-45°（減輕腹脹），雙下肢墊軟枕（抬高15°-30°，促靜脈回流）；每2小時翻身1次，避免拖拉（防皮膚摩擦），翻身后記錄體位（如“10:00左側(cè)臥位”）。飲食：①低鹽（<3g/d），禁用咸菜、醬肉，用無鹽醬油調(diào)味；②限液：尿量<1000ml/d時，飲水量≤1000ml/d（含湯粥），口渴時少量多次喝；③優(yōu)質(zhì)蛋白：每日60g（1個蛋+1兩魚+1杯奶），避免過量（防肝性腦病，血氨正常）。（二）電解質(zhì)紊亂的護理干預(yù)癥狀與實驗室監(jiān)測癥狀觀察：每日詢問“有無乏力、心慌、腹脹”，入院第1天訴乏力，第3天消失；聽診心率（避免低鉀致心律失常），均為80-90次/分。實驗室監(jiān)測：入院前3天每日查電解質(zhì)，正常后每3天1次；結(jié)果：第2天K?3.3mmol/L、Na?131mmol/L，第3天K?3.6mmol/L、Na?133mmol/L，第5天恢復(fù)正常。補鉀與補鈉護理口服補鉀：氯化鉀緩釋片飯后服（減胃腸刺激），不可嚼碎；指導(dǎo)多吃香蕉（1根/日）、菠菜（100g/日，焯水去草酸）。補鈉：輕度低鈉，無需靜脈補鈉，通過限液（減稀釋性低鈉）+適量鹽（2-3g/d）改善，告知“不是完全不吃鹽，適量吃能糾正低鈉”。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)飲食指導(dǎo)與營養(yǎng)支持個體化方案：與營養(yǎng)科協(xié)作，每日熱量1800kcal（30kcal/kg干重），碳水60%（米飯、面條）、蛋白15%（優(yōu)質(zhì)蛋白）、脂肪15%（植物油）；少食多餐（5-6次/日），加餐用酸奶、餅干。食欲改善：飯前漱口、整理床單位，避免談?wù)摬∏?；按患者口味調(diào)整飲食（如喜歡清淡，做清蒸魚、炒青菜）；飯前散步5-10分鐘（促胃腸蠕動）。白蛋白輸注：入院第1、3天各輸20g白蛋白（10g/瓶），滴速20-30滴/分，觀察無發(fā)熱、皮疹；第7天ALB升至30.2g/L。營養(yǎng)監(jiān)測：每周查肝功能、血常規(guī)，觀察精神狀態(tài)，第7天Hb118g/L，精神好轉(zhuǎn)，能在病房散步。（四）皮膚完整性的護理干預(yù)皮膚評估與保護每日查骶尾部、足跟、下肢，按壓壓紅部位（30分鐘不褪色提示風(fēng)險高）；患者皮膚無紅腫、破損。清潔：溫水（38-40℃）擦浴，拍干（不摩擦），水腫部位涂潤膚露；衣物選寬松棉質(zhì)，床單平整干燥，污染及時換。壓瘡預(yù)防翻身：每2小時1次，骨突處墊軟枕（骶尾墊5cm方枕，足跟墊10cm圓枕）；用翻身卡記錄，確保落實。水腫護理：避免下肢注射，剪短指甲（防搔抓）；測下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），入院時45cm/38cm，第7天42cm/35cm。（五）焦慮的護理干預(yù)心理支持溝通：每日15-20分鐘單獨交流，傾聽擔(dān)憂，共情回應(yīng)（“我理解你擔(dān)心病情，很多患者剛開始都這樣”）；用通俗語言講病情（“腹水會慢慢減少，癥狀會緩解”），展示腹圍、尿量變化（“你腹圍小了3cm，治療有效”）。家庭參與：鼓勵家屬多陪伴（如陪散步、聊天），告知“患者需清淡飲食，可幫忙準(zhǔn)備飯菜”，減輕其孤獨感。睡眠改善：夜間關(guān)大燈開地?zé)?，睡前深呼吸（?秒、屏1秒、呼5秒），聽輕柔音樂；第3天睡眠達6.5小時/晚。（六）知識缺乏的護理干預(yù)藥物與自我監(jiān)測教育藥物：制圖文卡片（螺內(nèi)酯40mgtid，呋塞米10mgbid，補鉀0.5gtid），標(biāo)注作用（“排腹水、防缺鉀”）及副作用（“多上廁所正常，心慌乏力要告知”）。自我監(jiān)測：①尿量：手把手教用尿壺、讀刻度，記在筆記本上；②腹圍：示范測量（平臥位、臍水平、插1指松緊），讓家屬模仿，直至掌握；③體重：告知“晨起空腹、同衣同秤”。