慢性骨髓炎合并竇道形成個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李建國，男性，56歲，住院號2025031208，因“左小腿紅腫熱痛伴竇道流膿3月余，加重1周”于2025年3月12日入院?；颊呗殬I(yè)為退休工人，既往有2型糖尿病病史5年，長期口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述空腹血糖常波動于8.5-10.0mmol/L；無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前因左小腿不慎被重物砸傷（傷口約2cm×1cm），自行涂抹碘伏消毒后未進一步處理，1周后出現(xiàn)左小腿紅腫、發(fā)熱，伴持續(xù)性脹痛，體溫最高達38.3℃，遂前往當?shù)蒯t(yī)院就診。查左小腿X線示“左脛骨中下段軟組織腫脹”，血常規(guī)示白細胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細胞比例81%，診斷為“急性脛骨骨髓炎”，行“左小腿切開引流術(shù)”，術(shù)后予頭孢呋辛鈉靜脈滴注（2.0g，每日2次）抗感染治療14天，傷口未愈合且逐漸形成竇道，間斷流出黃色膿性分泌物，量約5-8ml/天。1周前患者自覺左小腿疼痛加重，竇道流膿量增至10-12ml/天，伴發(fā)熱（體溫37.8-38.5℃），當?shù)蒯t(yī)院調(diào)整抗生素為左氧氟沙星（0.5g，每日1次）靜脈滴注5天，癥狀無改善，為求進一步治療來我院。（三）身體評估生命體征：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，體重62kg，身高172cm，體重指數(shù)20.9kg/m2。全身評估：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。專科評估：左小腿中下段前側(cè)可見一竇道，長約1.5cm，寬約0.8cm，竇道口周圍皮膚紅腫，范圍約5cm×4cm，皮溫較對側(cè)高2-3℃，按壓竇道周圍有黃色膿性分泌物溢出，伴異味，壓痛（+），叩擊痛（+）；左踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸最大可達10°（對側(cè)25°），跖屈最大可達30°（對側(cè)45°），左下肢肌力4級（對側(cè)5級），感覺功能正常，雙側(cè)足背動脈搏動對稱有力（80次/分），無下肢水腫。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例82%（參考值50-70%），血紅蛋白115g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白35mg/L（參考值0-10mg/L）；血沉45mm/h（參考值0-20mm/h）；空腹血糖9.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血紅蛋白7.8%（參考值4-6%）；血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）；竇道分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏示“金黃色葡萄球菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、萬古霉素敏感，對左氧氟沙星耐藥”。影像學(xué)檢查：左小腿X線片（2025年3月12日）示“左脛骨中下段骨皮質(zhì)增厚、粗糙，可見不規(guī)則死骨形成（大小約2.0cm×1.5cm），骨膜反應(yīng)明顯，周圍軟組織腫脹”；CT（2025年3月13日）示“左脛骨中下段骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，死骨與正常骨組織界限清晰，竇道與骨髓腔相通，周圍軟組織炎性浸潤”；MRI（2025年3月14日）示“左脛骨中下段骨髓水腫，T2WI呈高信號，竇道周圍軟組織見片狀高信號影，無膿腫形成”。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與左小腿骨髓炎炎癥刺激、軟組織腫脹有關(guān)依據(jù)：患者主訴左小腿持續(xù)性脹痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）6分；左小腿紅腫、皮溫升高，壓痛（+）、叩擊痛（+），活動時疼痛加重。（二）有感染加重的風險：與竇道引流不暢、糖尿病血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者竇道持續(xù)流出黃色膿性分泌物，量約10ml/天，伴異味；血常規(guī)白細胞計數(shù)12.5×10?/L、C反應(yīng)蛋白35mg/L、血沉45mm/h，均提示感染活躍；空腹血糖9.2mmol/L、糖化血紅蛋白7.8%，血糖控制差；血清白蛋白32g/L，營養(yǎng)狀況不佳，機體抵抗力下降。（三）皮膚完整性受損：與左小腿竇道形成、膿性分泌物刺激有關(guān)依據(jù)：左小腿中下段前側(cè)存在竇道（1.5cm×0.8cm），竇道口周圍皮膚紅腫，有膿性分泌物溢出，皮膚屏障功能破壞。（四）軀體活動障礙：與左小腿疼痛、踝關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)依據(jù)：患者左踝關(guān)節(jié)背伸僅10°、跖屈僅30°，活動范圍明顯縮??；左下肢肌力4級，行走時因疼痛需借助拐杖，獨立行走距離不足50米。（五）知識缺乏：與患者對慢性骨髓炎的病因、治療周期及自我護理方法不了解有關(guān)依據(jù)：患者外傷后未及時規(guī)范處理，導(dǎo)致病情遷延；入院時詢問“這病多久能好”“回家后要不要換藥”，對胰島素使用存在顧慮（擔心“打胰島素會成癮”），無法說出糖尿病與骨髓炎的關(guān)聯(lián)。（六）焦慮：與病程長、治療效果不確定及醫(yī)療費用擔憂有關(guān)依據(jù)：患者自述“生病3個月，錢花了不少還沒好，擔心治不好留后遺癥”，夜間入睡困難（平均入睡時間1.5小時），情緒低落，溝通時語速加快、眉頭緊鎖。（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與感染消耗增加、食欲下降有關(guān)依據(jù)：患者血清白蛋白32g/L（低于正常范圍）；近1個月因疼痛、焦慮食欲下降，每日主食攝入量約200g（較病前減少100g），體重較病前下降3kg；自述“沒胃口，吃不下東西”。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）疼痛控制：患者左小腿疼痛VAS評分降至≤4分，能耐受日常床上活動（如翻身、踝泵運動）。感染控制：竇道分泌物量減少至≤5ml/天，顏色由黃色轉(zhuǎn)為淡黃色，無異味；體溫降至37.5℃以下；空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L。皮膚護理：竇道周圍皮膚紅腫范圍縮小至≤3cm×3cm，無新的皮膚破損。知識掌握：患者能說出慢性骨髓炎的常見病因（如外傷感染、糖尿病）及胰島素的作用（非成癮性）。情緒改善：患者能主動訴說焦慮原因，夜間入睡時間縮短至≤1小時。營養(yǎng)支持：患者每日主食攝入量增至250g，能配合進食高蛋白食物（如雞蛋、牛奶）。（二）長期目標（入院2-4周，出院時）疼痛緩解：左小腿疼痛VAS評分降至≤2分，日?；顒樱ㄈ缱?、站立）無明顯疼痛。感染控制：竇道分泌物量≤2ml/天，為淡黃色稀薄液體；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉恢復(fù)正常（白細胞4-10×10?/L，C反應(yīng)蛋白0-10mg/L，血沉0-20mm/h）；空腹血糖穩(wěn)定在4.4-7.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.0%以下。皮膚修復(fù)：竇道深度變淺（≤0.5cm），周圍皮膚無紅腫、壓痛，皮膚完整性逐漸恢復(fù)?；顒幽芰Γ鹤篚钻P(guān)節(jié)活動度改善（背伸≥15°，跖屈≥40°），能獨立行走≥100米，無需借助拐杖。知識掌握：患者能正確操作胰島素注射，說出傷口自我護理方法（如換藥步驟、異常情況觀察）及康復(fù)鍛煉計劃，了解糖尿病飲食要求。情緒穩(wěn)定：患者焦慮評分（SAS）降至50分以下，夜間入睡時間≤30分鐘，能以積極心態(tài)配合治療。營養(yǎng)達標：血清白蛋白≥35g/L，體重較入院時增加≥1kg，每日主食攝入量≥300g，蛋白質(zhì)攝入量達1.5g/kg（約93g/天）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理藥物鎮(zhèn)痛：入院當天評估患者VAS評分6分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時1次），30分鐘后復(fù)評VAS評分4分；3月13日患者VAS評分4分，調(diào)整為洛芬待因緩釋片0.2g口服（每12小時1次），并告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)（如惡心），囑飯后服用；3月15日患者VAS評分3分，停用口服鎮(zhèn)痛藥，改為局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（每日3次），涂抹后輕輕按摩5分鐘促進吸收。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取左小腿抬高體位（抬高15-20°），促進靜脈回流，減輕軟組織腫脹；每日上午、下午各進行1次冷敷（用毛巾包裹冰袋，敷于紅腫部位，每次15分鐘，間隔1小時），避免冰袋直接接觸皮膚；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），通過“吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏緩解疼痛相關(guān)焦慮。疼痛評估：采用VAS評分法，每日早晨8點、下午4點、夜間8點各評估1次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況；若患者活動后疼痛加重，及時調(diào)整活動強度，避免過度刺激。（二）感染控制護理竇道換藥護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，換藥前用手消毒劑消毒雙手，戴無菌手套、口罩、帽子；用生理鹽水徹底沖洗竇道（壓力適中，避免損傷肉芽組織），清除膿性分泌物，再用0.5%聚維酮碘溶液消毒竇道周圍皮膚（直徑≥5cm）；3月12日-3月19日采用銀離子敷料覆蓋竇道（每日換藥1次），促進肉芽組織生長；3月20日起竇道分泌物減少，改為無菌紗布引流（每2天換藥1次）；換藥后觀察分泌物的量、顏色、性質(zhì)，記錄于護理單，若出現(xiàn)分泌物突然增多、顏色變深，及時報告醫(yī)生?？股厥褂米o理：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注（每8小時1次），配置后30分鐘內(nèi)輸注完畢，避免藥物效價降低；輸注前詢問患者過敏史，輸注過程中觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)；3月26日患者竇道分泌物量降至2ml/天，遵醫(yī)囑調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注（每12小時1次），總療程28天；用藥期間每周復(fù)查肝腎功能（3月19日、3月26日、4月2日復(fù)查均正常），避免藥物不良反應(yīng)。血糖控制護理：入院當天遵醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（胰島素類型：門冬胰島素），初始基礎(chǔ)率0.8U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整；每日監(jiān)測空腹血糖（早晨6點）、三餐后2小時血糖（午餐12點、晚餐6點）及睡前血糖（夜間10點），記錄血糖變化；3月12日空腹血糖9.2mmol/L，調(diào)整基礎(chǔ)率至1.0U/h，早餐前大劑量8U；3月13日空腹血糖7.8mmol/L，調(diào)整早餐前大劑量至7U；3月15日空腹血糖6.5mmol/L，維持基礎(chǔ)率1.0U/h，三餐前大劑量分別為7U、6U、6U；3月20日起血糖穩(wěn)定在4.8-7.0mmol/L，改為預(yù)混胰島素（門冬胰島素30）皮下注射（早餐前10U，晚餐前8U）；指導(dǎo)患者正確注射胰島素（選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射部位，每次間隔≥2cm），告知低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出汗）及應(yīng)對方法（立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁）。（三）皮膚完整性護理局部皮膚清潔：每日用溫水清潔左小腿皮膚（水溫38-40℃，避免過熱刺激），清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦竇道周圍皮膚；竇道周圍皮膚涂抹氧化鋅軟膏（每日2次），保護皮膚免受分泌物刺激，預(yù)防濕疹或皮炎。皮膚觀察：每日觀察竇道周圍皮膚的顏色、溫度、腫脹情況，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅范圍擴大、皮溫升高或出現(xiàn)水皰，及時調(diào)整換藥方案；3月14日患者竇道周圍皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅（范圍4cm×3cm），增加氧化鋅軟膏涂抹頻率至每日3次，3月16日發(fā)紅范圍縮小至3cm×2cm。避免壓迫：協(xié)助患者翻身時避免左小腿受壓，使用軟枕支撐左小腿，保持舒適體位；告知患者避免穿過緊的襪子或褲子，防止局部血液循環(huán)受阻，影響皮膚修復(fù)。（四）軀體活動護理活動計劃制定：根據(jù)患者病情制定循序漸進的活動方案：入院1-3天，指導(dǎo)患者進行床上踝泵運動（勾腳-伸腳，每次10組，每日3次），促進下肢血液循環(huán)；入院4-7天，協(xié)助患者坐起（每日2次，每次30分鐘），床邊站立（每日2次，每次10分鐘）；入院8-14天，協(xié)助患者借助拐杖行走（每日2次，每次50米）；入院15-28天，指導(dǎo)患者獨立行走（每日3次，每次100米），逐漸增加活動量。活動安全護理：活動時安排護理人員在旁守護，防止跌倒；為患者穿防滑鞋，保持病房地面干燥；指導(dǎo)患者活動時若出現(xiàn)疼痛加重，立即停止活動，休息后再嘗試；3月22日患者首次獨立行走時出現(xiàn)左小腿輕微脹痛（VAS評分2分），協(xié)助其休息10分鐘后癥狀緩解，調(diào)整當日行走距離至80米。關(guān)節(jié)功能鍛煉：每日上午、下午各進行1次左踝關(guān)節(jié)被動活動（由護理人員協(xié)助），活動范圍從患者耐受程度開始，逐漸增加：3月12日-3月19日，背伸5-10°，跖屈25-30°；3月20日-3月27日，背伸10-15°，跖屈30-40°；3月28日起，背伸15-20°，跖屈40-45°；每次活動后按摩左小腿肌肉（5分鐘），防止肌肉萎縮。（五）健康教育護理疾病知識教育：采用“一對一講解+圖文手冊”的方式，每日用15分鐘向患者講解慢性骨髓炎的病因（外傷后細菌感染、糖尿病導(dǎo)致抵抗力下降）、治療周期（通常4-8周）及預(yù)后（規(guī)范治療后多數(shù)可治愈，少數(shù)可能復(fù)發(fā)）；3月14日通過實物模型向患者展示竇道與骨髓腔的關(guān)系，幫助其理解病情；每周進行1次知識提問，確?；颊哒莆罩攸c內(nèi)容（如3月20日提問“骨髓炎為什么要控制血糖”，患者能回答“血糖高容易滋生細菌，影響傷口愈合”）。用藥教育：詳細講解胰島素的作用（降低血糖，促進感染控制）、注射方法（部位選擇、輪換、劑量調(diào)整）及注意事項（注射后30分鐘內(nèi)進食，避免低血糖）；3月16日指導(dǎo)患者進行胰島素注射回示教，糾正其“注射部位過于集中”的問題；告知抗生素需足量、足療程使用，不可自行停藥（如“即使不疼了，也要按醫(yī)生要求打針，不然細菌沒殺光會復(fù)發(fā)”）。自我護理教育：教會患者出院后傷口護理方法：用生理鹽水清潔竇道周圍皮膚，碘伏消毒，無菌紗布覆蓋（每2天換藥1次）；指導(dǎo)患者觀察傷口異常情況（如分泌物增多、紅腫、疼痛加重），出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；講解糖尿病飲食要求（控制主食量，每日300-350g，增加蔬菜、蛋白質(zhì)攝入，避免高糖食物），為患者制定每日飲食計劃（如早餐：雞蛋1個+牛奶250ml+饅頭1個；午餐：米飯100g+瘦肉50g+青菜200g；晚餐：面條100g+豆腐100g+青菜200g）。（六）心理護理情緒評估與溝通：采用焦慮自評量表（SAS），入院時、入院1周、出院前各評估1次（入院時SAS評分65分，入院1周55分，出院前45分）；每日下午用20分鐘與患者溝通，傾聽其擔憂（如“擔心治不好影響以后走路”“擔心胰島素依賴”），給予針對性回應(yīng)（如“現(xiàn)在竇道分泌物越來越少，說明治療有效果，只要堅持，慢慢就能恢復(fù)正常行走”“胰島素是控制血糖的藥物，等血糖穩(wěn)定后，醫(yī)生可能會調(diào)整為口服藥，不會一直依賴”）。心理支持干預(yù)：向患者介紹同病房康復(fù)案例（如“去年有個和你情況差不多的患者，治療1個月后就出院了，現(xiàn)在能正常走路”），增強其治療信心；鼓勵患者家屬參與護理過程（如協(xié)助患者進食、陪伴散步），給予情感支持；指導(dǎo)患者通過聽輕音樂、看報紙等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒（3月15日起患者每日下午聽30分鐘輕音樂，夜間入睡時間縮短至1小時）。（七）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估與計劃：入院時結(jié)合血清白蛋白、體重變化及飲食情況，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持計劃：每日熱量攝入25kcal/kg（約1550kcal），蛋白質(zhì)攝入1.5g/kg（約93g），脂肪攝入占總熱量30%（約52g），碳水化合物攝入占總熱量55%（約215g）。飲食指導(dǎo)與協(xié)助：告知患者高蛋白食物的種類（如雞蛋、牛奶、瘦肉、豆腐）及攝入量（每日雞蛋1-2個，牛奶250-500ml，瘦肉50-75g）；為患者準備易消化的食物（如肉末蒸蛋、豆腐湯），改善食欲；3月12日-3月19日患者食欲較差，每日協(xié)助其分5次進食（增加上午10點、下午3點加餐，如酸奶100ml、餅干2片）；3月20日起患者食欲改善，恢復(fù)每日3餐，主食攝入量增至300g/天。營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周復(fù)查血清白蛋白（3月19日33g/L，3月26日35g/L，4月2日36g/L），每周測體重1次（3月19日62.5kg，3月26日63kg，4月2日63.5kg），根據(jù)指標變化調(diào)整飲食計劃（如3月19日血清白蛋白仍偏低，增加每日蛋白質(zhì)攝入量至100g）。（八）病情觀察與記錄生命體征監(jiān)測：每日早晨8點、下午4點各測體溫、脈搏、呼吸1次，每日測血壓1次，記錄于體溫單；若體溫超過37.5℃，每4小時測1次體溫，直至體溫降至正常。病情變化觀察：密切觀察左小腿疼痛、紅腫、竇道分泌物情況，記錄分泌物的量、顏色、性質(zhì)；觀察患者有無頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理（如3月18日患者午餐前出現(xiàn)心慌、出汗，測血糖3.8mmol/L，立即給予口服果汁100ml，15分鐘后復(fù)測血糖5.2mmol/L）。輔助檢查追蹤：每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉（3月19日：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞70%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，血沉30mm/h；3月26日：白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞65%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，血沉20mm/h；4月2日：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞62%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，血沉15mm/h）；每2周復(fù)查左小腿X線片（3月26日X線示“左脛骨死骨范圍縮小，骨膜反應(yīng)減輕”；4月9日X線示“左脛骨骨質(zhì)破壞改善，竇道變淺”），觀察病情恢復(fù)情況。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者入院4周（4月9日）出院時，各項指標均達到預(yù)期目標：左小腿疼痛VAS評分2分，竇道分泌物量2ml/天（淡黃色稀薄液體），周圍皮膚無紅腫；體溫36.8℃，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉均恢復(fù)正常；空腹血糖5.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；左踝關(guān)節(jié)背伸15°、跖屈40°，能獨立行走100米；血清白蛋白36g/L，體重63.5kg（較入院時增加1.5kg）；SAS評分45分，夜間入睡時間30分鐘；患者能正確操作胰島素注射，說出傷口自我護理方法及糖尿病飲食要求，治療依從性良好。（二）護理過程中的不足胰島素教育不充分：入院初期（3月12日-3月13日），患者因擔心胰島素“成癮”而抵觸治療，導(dǎo)致首次胰島素注射時配合度差，主要原因是未提前詳細講解胰島素的作用機制及非成癮性，僅簡單告知“需要打胰島素控制血糖”，溝通深度不足。換藥疼痛管理不到位：3月14日換藥時，患者出現(xiàn)明顯疼痛（VAS評分5分），原因是換藥前未評估疼痛情況，未采取預(yù)處理措施（如提前使用鎮(zhèn)痛藥物），且換藥時沖洗竇道的壓力稍大，刺激肉芽組織導(dǎo)致疼痛加重。健康教育方式單一：入院前1周采用“口頭講解+手冊”的方式，患者反饋“記不住太多內(nèi)容”，尤其對糖尿病飲食的具體食物攝入量（如“每日青菜200g是多少”）理解不清晰，原因是未結(jié)合實物展示（如用碗、秤演示食物分量），教育方式缺乏直觀性。多學(xué)科協(xié)作不及時：入院前3天未及時聯(lián)系營養(yǎng)師，僅根據(jù)經(jīng)驗指導(dǎo)患者飲食，導(dǎo)致3月15日血