慢性喉氣管炎合并支氣管哮喘個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，退休工人，于2025年3月15日因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重伴聲音嘶啞1周”入院?；颊咧髟V近20年來每于冬春季或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰，伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，曾多次在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)抗感染、平喘治療后癥狀可緩解。1周前患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳黃色黏痰，量約50ml/日，不易咳出，喘息明顯，夜間不能平臥，同時出現(xiàn)聲音嘶啞，說話費力，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進一步診治，來我院就診，門診以“慢性喉氣管炎、支氣管哮喘急性發(fā)作”收入呼吸內(nèi)科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)、外傷史，吸煙40年，每日20支，已戒煙5年，少量飲酒史20年，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件尚可。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓135/82mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音，以雙肺下葉明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.1%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺野透亮度增高，雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，雙側(cè)胸膜無增厚，無胸腔積液。4.肺功能檢查：FEV?/FVC62%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值58%，支氣管舒張試驗陽性（FEV?改善率15%，絕對值增加200ml）。5.喉鏡檢查：喉黏膜彌漫性充血、水腫，聲帶充血，邊緣增厚，運動尚可，閉合欠佳。6.痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星敏感。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。8.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化檢查均在正常范圍。（四）入院診斷1.慢性喉氣管炎急性發(fā)作2.支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）3.慢性阻塞性肺疾??？（待肺功能進一步評估）4.高血壓病2級（很高危組）二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、分泌物增多導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)?；颊呷朐簳r呼吸26次/分，SpO?88%（未吸氧），血氣分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音，均提示氣體交換功能受損。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、量多，咳嗽無力，氣道痙攣有關(guān)?；颊呖人灶l繁，咳黃色黏痰，量約50ml/日，不易咳出，聽診雙肺可聞及散在濕啰音，表明呼吸道分泌物未能有效排出。（三）聲音嘶啞與喉黏膜充血、水腫，聲帶炎癥有關(guān)。喉鏡檢查示喉黏膜彌漫性充血、水腫，聲帶充血，邊緣增厚，患者說話費力，聲音嘶啞明顯，此為慢性喉氣管炎急性發(fā)作的典型表現(xiàn)。（四）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、呼吸困難、擔心病情預(yù)后有關(guān)?；颊咭蜷L期受疾病困擾，此次癥狀加重，夜間不能平臥，產(chǎn)生焦慮情緒，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，主動與醫(yī)護人員溝通較少。（五）知識缺乏與對慢性喉氣管炎、支氣管哮喘的疾病知識、治療方案、自我管理方法不了解有關(guān)?；颊呒韧m多次住院治療，但對疾病的誘因、預(yù)防措施、正確用藥方法及吸入裝置的使用等知識掌握不足，如不清楚如何避免受涼、避免接觸過敏原，對哮喘緩解期的治療重視不夠。（六）有皮膚完整性受損的風險與長期端坐呼吸、局部皮膚受壓有關(guān)?；颊咭虼⒚黠@，夜間不能平臥，需長期保持端坐體位，骶尾部、足跟等部位皮膚長期受壓，易發(fā)生壓瘡。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者入院后7-10天內(nèi)，呼吸困難緩解，氣體交換功能改善，呼吸道分泌物有效排出，聲音嘶啞減輕，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能，無皮膚完整性受損等并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護理目標與措施計劃1.氣體交換受損：入院24小時內(nèi)，患者SpO?維持在92%以上；3-5天內(nèi)，呼吸頻率降至12-20次/分，血氣分析指標改善，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，端坐呼吸癥狀緩解。護理措施包括給予氧療、遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素、密切觀察呼吸及血氣分析變化等。2.清理呼吸道無效：入院3-4天內(nèi)，患者痰液由黃色黏痰轉(zhuǎn)為白色泡沫樣痰，量減少至20ml/日以下，咳嗽頻率減輕，雙肺濕啰音減少或消失。護理措施包括指導(dǎo)有效咳嗽咳痰、給予霧化吸入、協(xié)助翻身拍背、遵醫(yī)囑使用祛痰藥物等。3.聲音嘶啞：入院5-7天內(nèi)，患者喉黏膜充血水腫減輕，聲音嘶啞明顯改善，說話費力癥狀緩解。護理措施包括囑患者噤聲休息、避免辛辣刺激性食物、遵醫(yī)囑給予霧化吸入及咽喉部護理等。4.焦慮：入院3-5天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。護理措施包括加強與患者的溝通交流、給予心理疏導(dǎo)、介紹疾病治療成功案例等。5.知識缺乏：出院前，患者及家屬能復(fù)述慢性喉氣管炎、支氣管哮喘的疾病誘因、預(yù)防措施、常用藥物的作用及注意事項，正確掌握吸入裝置的使用方法。護理措施包括采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式進行健康宣教。6.有皮膚完整性受損的風險：住院期間，患者骶尾部、足跟等受壓部位皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。護理措施包括定時翻身、使用防壓瘡墊、保持皮膚清潔干燥、加強營養(yǎng)支持等。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.氧療護理：患者入院時SpO?88%（未吸氧），立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，維持在92%-95%。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。每4小時監(jiān)測一次血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院第2天，患者SpO?升至93%，血氣分析示pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?60mmHg，氧流量調(diào)整為2L/min。入院第4天，血氣分析示pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?55mmHg，SpO?維持在94%-95%，改為間斷吸氧。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素治療。①沙丁胺醇氣霧劑：每次2噴，每4-6小時一次，指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑，即搖勻后，雙唇含住噴嘴，深吸氣的同時按壓噴藥，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣。②布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，霧化時協(xié)助患者采取舒適體位，觀察患者呼吸、面色等情況，避免發(fā)生嗆咳。③甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，嚴格按照醫(yī)囑控制輸液速度，觀察用藥后有無胃腸道反應(yīng)、血糖升高等不良反應(yīng)。患者用藥后30分鐘，喘息癥狀有所緩解，呼吸頻率降至22次/分。3.病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。監(jiān)測生命體征及SpO?變化，每小時記錄一次。觀察雙肺哮鳴音及濕啰音的變化，評估治療效果。入院第3天，患者呼吸頻率降至18次/分，喘息明顯減輕，可半臥位休息，雙肺哮鳴音減少。4.體位護理：協(xié)助患者采取端坐位或半臥位，有利于肺部擴張，減輕呼吸困難。定時為患者調(diào)整體位，避免長時間保持同一姿勢導(dǎo)致疲勞。（二）清理呼吸道無效的護理1.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：向患者講解有效咳嗽咳痰的方法，即先進行深呼吸3-5次，然后在深吸氣末屏氣3-5秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每日定時協(xié)助患者進行有效咳嗽，每次5-10分鐘。2.霧化吸入護理：除上述支氣管擴張劑霧化吸入外，遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg+生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化后及時協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔真菌感染?；颊呓?jīng)霧化吸入后，痰液黏稠度降低，較易咳出。3.翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免牽拉。翻身后給予拍背，從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，每次拍背5-10分鐘，促進痰液松動脫落。入院第3天，患者咳出痰液量減少至30ml/日，顏色由黃色黏痰轉(zhuǎn)為淡黃色痰。4.祛痰藥物護理：遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索口服溶液30mg，每日3次，指導(dǎo)患者飯后服用，觀察用藥后痰液排出情況及有無胃腸道不適。患者用藥后無明顯不良反應(yīng)，痰液排出順暢。5.水分補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液，促進痰液排出?；颊咭蚝粑щy，飲水時易發(fā)生嗆咳，協(xié)助患者少量多次飲水。（三）聲音嘶啞的護理1.噤聲休息：告知患者聲音嘶啞期間盡量減少說話，避免大聲喊叫或長時間講話，讓聲帶得到充分休息。必要時可采用寫字板或手勢與他人溝通。2.飲食護理：給予清淡、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免刺激喉黏膜，加重充血水腫。戒煙戒酒，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體。3.咽喉部護理：遵醫(yī)囑給予復(fù)方硼砂溶液含漱，每日3次，保持口腔及咽喉部清潔，減輕炎癥反應(yīng)。指導(dǎo)患者正確含漱，將藥液含在口中，仰頭使藥液接觸咽喉部，含漱30秒后吐出。4.病情觀察：觀察患者聲音嘶啞的程度變化，詢問患者咽喉部有無疼痛、異物感等不適。入院第5天，患者聲音嘶啞明顯減輕，可正常輕聲說話，咽喉部不適感消失。（四）焦慮的護理1.溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者對疾病有正確的認識，減輕心理負擔。2.心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹病房內(nèi)病情相似、治療效果好的患者，讓他們相互交流經(jīng)驗，增強治療信心。3.環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。減少不必要的探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.放松訓練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓練，即取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，每次訓練10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解焦慮情緒。入院第4天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情，積極配合治療。（五）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬介紹慢性喉氣管炎、支氣管哮喘的疾病特點、誘發(fā)因素（如受涼、感冒、煙霧、粉塵、過敏原等）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。告知患者避免誘發(fā)因素的重要性，如注意保暖，避免受涼；避免接觸煙霧、粉塵及刺激性氣體；不食用易過敏的食物等。2.治療方案宣教：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及注意事項。如沙丁胺醇氣霧劑為緩解哮喘癥狀的藥物，不可長期大量使用，以免引起心悸、手抖等不良反應(yīng)；布地奈德混懸液為糖皮質(zhì)激素，長期使用需注意口腔護理，防止真菌感染等。3.吸入裝置使用指導(dǎo)：詳細示范吸入裝置（如沙丁胺醇氣霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑）的使用方法，讓患者及家屬反復(fù)練習，直至掌握。講解使用后的漱口方法，避免藥物殘留引起口腔問題。4.自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學會監(jiān)測病情，如觀察咳嗽、咳痰、喘息的癥狀變化，記錄哮喘日記。告知患者病情加重時的應(yīng)急處理方法，如立即使用沙丁胺醇氣霧劑，若癥狀無緩解，及時就醫(yī)。鼓勵患者適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。5.出院前評估：出院前通過提問、示范等方式，評估患者及家屬對疾病知識、用藥方法、吸入裝置使用等的掌握情況，對掌握不牢固的內(nèi)容進行再次講解和指導(dǎo)。（六）有皮膚完整性受損風險的護理1.定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時采用“三部曲”（托肩、托腰、托腿），避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后記錄翻身時間及體位。2.壓瘡預(yù)防措施：在患者骶尾部、足跟等受壓部位放置防壓瘡墊，減輕局部皮膚壓力。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換床單、被套，避免潮濕、摩擦刺激皮膚。3.皮膚護理：每日為患者進行皮膚清潔，尤其是受壓部位皮膚，用溫水擦拭，擦后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。觀察受壓部位皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強皮膚的抵抗力。監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)情況調(diào)整飲食方案。住院期間，患者受壓部位皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）其他護理措施1.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食，避免過飽，防止加重呼吸困難。患者高血壓病史，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)。鼓勵患者少食多餐，細嚼慢咽，避免進食過快引起嗆咳。2.休息與活動：保證患者充足的休息，減少體力消耗。病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者進行適當?shù)幕顒?，如床邊站立、行走等，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予降壓藥物硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在目標范圍內(nèi)。觀察用藥后有無頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。4.感染控制：保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。觀察患者體溫變化，監(jiān)測血常規(guī)、痰培養(yǎng)等指標，評估感染控制情況。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注，每12小時一次，嚴格按照藥敏結(jié)果用藥，觀察用藥后有無過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)。入院第7天，患者血常規(guī)恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)陰性，感染得到有效控制。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.氧療護理精準：根據(jù)患者的SpO?及血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整氧療方案，從持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧到間斷吸氧，既保證了氧供，又避免了氧中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生。患者入院后SpO?迅速提升并維持在理想范圍，血氣分析指標逐漸改善。2.呼吸道護理有效：通過霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽咳痰指導(dǎo)等綜合護理措施，患者痰液黏稠度降低，排出順暢，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，雙肺濕啰音減少或消失，呼吸道通暢得到有效保障。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取溝通交流、心理疏導(dǎo)、放松訓練等措施，患者焦慮情緒得到及時緩解，能積極配合治療護理，提高了治療效果。4.健康宣教全面：采用多種方式對患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、治療方案、自我管理等方面，患者及家屬對疾病的認知水平明顯提高，掌握了吸入裝置的使用方法及病情自我監(jiān)測技巧，為出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者入院初期，對患者喉黏膜水腫的觀察主要依賴喉鏡檢查結(jié)果，對患者聲音嘶啞程度的動態(tài)觀察記錄不夠詳細，未能及時根據(jù)聲音嘶啞的變化調(diào)整護理措施。2.霧化吸入的護理細節(jié)需加強：部分時間段霧化吸入時，未能全程陪伴患者，對患者霧化過程中的呼吸、面色等情況觀察不夠密切，存在一定的安全隱患。同時，對霧化器的清潔消毒不夠及時，可能增加感染風險。3.健康宣教的個體化程度不足：健康宣教內(nèi)容多為通用知識，未能充分結(jié)合患者的具體情況（如高血壓病史、生活習慣等）制定個性化的宣教方案，導(dǎo)致患者對部分內(nèi)容的理解和接受程度不夠理想。4.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護理過程中，與耳鼻喉