慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤型個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，中學(xué)教師，因“右耳反復(fù)流膿10年，加重伴聽(tīng)力下降3個(gè)月”于202X年X月X日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)耳部手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，呈間斷性，膿液為淡黃色、稀薄狀，偶有異味，自行外用“氧氟沙星滴耳液”后癥狀可暫時(shí)緩解，但反復(fù)發(fā)作。3個(gè)月前受涼后右耳流膿加重，膿液變?yōu)辄S綠色、黏稠狀，異味明顯，同時(shí)出現(xiàn)右耳聽(tīng)力明顯下降，與人交流需提高音量，伴右耳持續(xù)性脹痛，無(wú)頭暈、耳鳴，無(wú)面部麻木或口角歪斜，無(wú)發(fā)熱、頭痛等癥狀。為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性化膿性中耳炎（右）”收入耳鼻喉科病房。（三）體格檢查一般檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg，神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。專科檢查：外耳：右耳外耳道口皮膚輕度充血，可見(jiàn)少量黃綠色黏稠分泌物溢出，清理后見(jiàn)鼓膜松弛部穿孔，穿孔邊緣黏膜充血、水腫，鼓室內(nèi)可見(jiàn)灰白色豆腐渣樣物質(zhì)；左耳鼓膜完整，標(biāo)志清晰，活動(dòng)良好。鼻部：鼻黏膜輕度充血，下鼻甲無(wú)肥大，鼻中隔居中，各鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。咽喉：咽黏膜輕度充血，扁桃體無(wú)腫大，喉腔結(jié)構(gòu)清晰，聲帶運(yùn)動(dòng)良好。（四）輔助檢查純音測(cè)聽(tīng)：右耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾250Hz45dBHL、500Hz50dBHL、1000Hz55dBHL、2000Hz60dBHL，骨導(dǎo)聽(tīng)閾250Hz20dBHL、500Hz20dBHL、1000Hz25dBHL、2000Hz30dBHL，氣骨導(dǎo)差25-30dBHL，提示右耳中度傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失；左耳氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾均在25dBHL以內(nèi)，聽(tīng)力正常。中耳CT（顳骨冠狀位+軸位）：右側(cè)中耳乳突腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清，CT值約28-35Hu，鼓室天蓋骨質(zhì)局部吸收變薄，聽(tīng)小骨鏈（錘骨、砧骨）顯示模糊，錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬，右側(cè)乳突氣房密度增高、氣化不良，提示慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤形成（右）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78.5%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比18.2%（正常參考值20%-40%），C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常參考值0-10mg/L）；肝腎功能、凝血功能均在正常范圍。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：耳部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分6分相關(guān)因素：中耳炎癥刺激鼓室黏膜，膽脂瘤壓迫周?chē)琴|(zhì)及軟組織，局部充血、水腫所致。證據(jù)支持：患者主訴右耳脹痛明顯，影響夜間睡眠；專科檢查示右耳鼓室黏膜充血、水腫，鼓室內(nèi)可見(jiàn)膽脂瘤樣物質(zhì)。（二）感知覺(jué)改變：右耳中度傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失相關(guān)因素：中耳聽(tīng)小骨鏈破壞、鼓室積液及膽脂瘤阻塞聽(tīng)道，導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)障礙。證據(jù)支持：純音測(cè)聽(tīng)提示右耳氣骨導(dǎo)差25-30dBHL，患者與人交流需對(duì)方提高音量，日常聽(tīng)課需坐前排。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：中耳長(zhǎng)期慢性炎癥，膽脂瘤具有破壞性，手術(shù)創(chuàng)傷后術(shù)腔暴露，外源性細(xì)菌易侵入。證據(jù)支持：患者右耳反復(fù)流膿10年，此次入院血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白異常；CT提示中耳乳突腔軟組織密度影，存在感染病灶。（四）知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)相關(guān)因素：患者為教師，無(wú)耳鼻喉科疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，未接受過(guò)系統(tǒng)的疾病健康教育。證據(jù)支持：患者詢問(wèn)“手術(shù)會(huì)不會(huì)影響以后講課”“術(shù)后多久能恢復(fù)聽(tīng)力”，對(duì)術(shù)后飲食、耳部護(hù)理及復(fù)查時(shí)間不清楚。（五）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)相關(guān)因素：患者擔(dān)心手術(shù)可能出現(xiàn)面癱、聽(tīng)力無(wú)法改善等并發(fā)癥，且因長(zhǎng)期患病影響工作與生活，產(chǎn)生焦慮情緒。證據(jù)支持：患者入院時(shí)語(yǔ)速較快，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)手術(shù)細(xì)節(jié)，夜間入睡困難；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（正常＜50分），提示中度焦慮。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）患者右耳疼痛NRS評(píng)分降至≤3分，可安靜休息，睡眠不受影響?；颊唧w溫維持在36.5-37.5℃，耳部無(wú)新鮮出血，敷料干燥。患者能正確復(fù)述術(shù)后飲食、體位及耳部保護(hù)的注意事項(xiàng)。患者SAS評(píng)分降至55分以下，焦慮情緒有所緩解。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）患者右耳疼痛完全緩解，無(wú)脹痛、刺痛等不適。術(shù)腔無(wú)膿性分泌物，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，無(wú)感染跡象?；颊吣塥?dú)立完成耳部敷料觀察、術(shù)側(cè)臥位調(diào)整等自我護(hù)理操作。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月）患者右耳無(wú)流膿，術(shù)腔黏膜愈合良好，無(wú)面癱、眩暈等并發(fā)癥。純音測(cè)聽(tīng)示右耳氣骨導(dǎo)差縮小至10-15dBHL，聽(tīng)力較術(shù)前明顯改善，可正常與人交流及工作?；颊咄耆莆占膊】祻?fù)知識(shí)，能定期復(fù)查，遵循健康指導(dǎo)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)疼痛管理：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（每6小時(shí)1次，必要時(shí)），用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，緩解脹痛。干預(yù)后12小時(shí)，患者NRS評(píng)分從6分降至4分，夜間可入睡4-5小時(shí)。感染控制：術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水清潔右耳外耳道口，每日2次，清潔后滴入氧氟沙星滴耳液（每次6滴，每日3次），滴藥后保持患耳朝上10分鐘，確保藥液充分接觸病灶；監(jiān)測(cè)體溫變化，每日測(cè)量4次，均維持在36.5-36.9℃。心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30分鐘，用通俗語(yǔ)言講解慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤型的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方式（右側(cè)鼓室成形術(shù)+膽脂瘤清除術(shù)），介紹主刀醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)（完成同類(lèi)手術(shù)500余例，成功率95%以上），展示術(shù)后恢復(fù)良好的案例圖片；鼓勵(lì)患者表達(dá)顧慮，針對(duì)“手術(shù)是否影響講課”的擔(dān)憂，告知術(shù)后1個(gè)月若聽(tīng)力恢復(fù)良好，可正常授課，緩解其對(duì)工作的擔(dān)憂。術(shù)前1天，患者SAS評(píng)分降至53分，焦慮情緒減輕。術(shù)前準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除右耳周5cm范圍內(nèi)毛發(fā)，清潔耳周皮膚，避免損傷皮膚；②藥物過(guò)敏試驗(yàn)：遵醫(yī)囑行頭孢曲松鈉皮試，結(jié)果陰性；③飲食指導(dǎo)：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，告知禁食禁飲目的是防止術(shù)中嘔吐、誤吸；④術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg減少呼吸道分泌物，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（二）術(shù)中護(hù)理配合體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)（非術(shù)側(cè)），肩部墊高15°，確保術(shù)野充分暴露；在患者頭部?jī)蓚?cè)放置軟枕固定，防止術(shù)中體位移動(dòng)影響操作。生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)中每15分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，患者血壓維持在120-135/80-90mmHg，心率70-85次/分，血氧飽和度98%-100%，無(wú)異常波動(dòng)。器械與物品配合：提前清點(diǎn)手術(shù)器械（如鼓膜刀、聽(tīng)骨鏈修復(fù)器、吸引器頭等），確保滅菌合格；術(shù)中根據(jù)醫(yī)生需求及時(shí)傳遞器械，協(xié)助維持術(shù)腔干燥，手術(shù)歷時(shí)120分鐘，過(guò)程順利，無(wú)器械遺漏或操作失誤。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)病情觀察：①體位管理：術(shù)后返回病房，協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向右側(cè)（術(shù)側(cè)），持續(xù)6小時(shí)，減少術(shù)腔出血；6小時(shí)后改為半坐臥位，床頭抬高30°，利于術(shù)腔分泌物引流。②生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后每1小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，持續(xù)6小時(shí)，術(shù)后2小時(shí)患者體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦?。ú潦妙~頭、腋窩、腹股溝），30分鐘后復(fù)測(cè)體溫37.2℃；6小時(shí)后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，均在正常范圍。③術(shù)腔觀察：每日觀察耳部敷料，術(shù)后6小時(shí)敷料可見(jiàn)少量淡紅色滲液（約5ml），告知患者為術(shù)后正常滲血，避免其恐慌；術(shù)后24小時(shí)更換敷料，滲液明顯減少，無(wú)膿性分泌物；術(shù)后3天觀察患者有無(wú)面癱跡象，指導(dǎo)其做鼓腮、皺眉、閉眼動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)右側(cè)口角輕微歪斜，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg靜脈滴注（每日1次）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，5天后口角歪斜癥狀緩解。疼痛護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予右耳周冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔2小時(shí)），避免冰袋直接接觸皮膚導(dǎo)致凍傷；患者術(shù)后NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，用藥1小時(shí)后復(fù)測(cè)評(píng)分降至3分；告知患者避免劇烈轉(zhuǎn)頭、咳嗽、打噴嚏，減少術(shù)腔震動(dòng)引發(fā)的疼痛，術(shù)后24小時(shí)患者NRS評(píng)分降至2分，術(shù)后48小時(shí)疼痛完全緩解。感染預(yù)防：①抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g（每日1次），共5天，用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥名、劑量及有效期，確保用藥安全；②術(shù)腔護(hù)理：每日用無(wú)菌生理鹽水清潔外耳道口，用無(wú)菌棉簽輕輕擦拭分泌物，避免棉簽深入耳道損傷術(shù)腔；告知患者洗臉時(shí)用干毛巾遮擋耳部，禁止洗頭，防止污水進(jìn)入術(shù)腔；③實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，均恢復(fù)正常范圍，提示感染控制良好。聽(tīng)力護(hù)理：術(shù)后1周內(nèi)保持病房安靜，聲音控制在40分貝以下，禁止患者戴耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)；術(shù)后2周遵醫(yī)囑指導(dǎo)聽(tīng)力訓(xùn)練，每日播放輕柔純音樂(lè)（音量30分貝以下），每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，右耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾250Hz30dBHL、500Hz35dBHL、1000Hz40dBHL、2000Hz45dBHL，氣骨導(dǎo)差縮小至10-15dBHL，聽(tīng)力較術(shù)前明顯改善。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，溫度控制在38-40℃，避免過(guò)熱刺激術(shù)腔；術(shù)后第1天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），術(shù)后第3天改為軟食（軟面條、清蒸魚(yú)），避免辛辣（辣椒、生姜）、堅(jiān)硬（堅(jiān)果、骨頭）食物，防止咀嚼時(shí)牽拉術(shù)腔；術(shù)后第2天患者因食欲差僅進(jìn)食少量小米粥，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注（每日1次）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)調(diào)整飲食種類(lèi)，增加患者喜愛(ài)的南瓜粥、蔬菜泥，第3天患者食欲改善，進(jìn)食量恢復(fù)正常。健康指導(dǎo)：①出院前向患者及家屬發(fā)放健康手冊(cè)，講解術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、乘坐飛機(jī)（防止氣壓變化影響術(shù)腔）；②告知患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，觀察術(shù)腔愈合情況；③指導(dǎo)患者正確滴耳液使用方法（若術(shù)后需繼續(xù)用藥）：滴藥前清潔外耳道口，患耳朝上，滴入藥液后保持體位10分鐘，每日3次，每次5滴；④提醒患者若出現(xiàn)耳部疼痛加重、流膿、聽(tīng)力突然下降或面部麻木，需立即就診。心理護(hù)理：術(shù)后每日與患者溝通，告知術(shù)腔恢復(fù)進(jìn)展（如“術(shù)后3天術(shù)腔黏膜水腫減輕，無(wú)膿性分泌物”）；鼓勵(lì)患者家屬陪伴，給予情感支持；術(shù)后1周患者SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒明顯緩解，主動(dòng)與護(hù)士交流術(shù)后感受。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院10天，術(shù)后恢復(fù)良好，出院時(shí)右耳無(wú)疼痛、流膿，術(shù)腔敷料干燥，聽(tīng)力較術(shù)前改善，可正常交流；出院1個(gè)月復(fù)查，純音測(cè)聽(tīng)示右耳氣骨導(dǎo)差10-15dBHL，術(shù)腔黏膜完全愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；患者能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查時(shí)間，SAS評(píng)分42分，心理狀態(tài)良好。（二）護(hù)理亮點(diǎn)病情觀察細(xì)致：術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者輕微面癱癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理，避免病情加重，體現(xiàn)了專科護(hù)理的敏銳性。疼痛管理個(gè)性化：采用“冷敷+藥物+行為干預(yù)”的綜合疼痛管理模式，根據(jù)患者疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整措施，有效緩解疼痛，提高患者舒適度。心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者擔(dān)心手術(shù)影響工作的核心顧慮，給予具體的預(yù)后指導(dǎo)，結(jié)合案例展示增強(qiáng)患者信心，焦慮情緒緩解明顯。（三）存在不足術(shù)后飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致：初期未充分考慮患者飲食喜好，導(dǎo)致患者食欲差，影響營(yíng)養(yǎng)攝入；健康手冊(cè)中飲食部分僅列出“避免辛辣、堅(jiān)硬食物”，未提供具體的食物示例，患者理解不清晰。聽(tīng)力康復(fù)指導(dǎo)缺乏連貫性：術(shù)后聽(tīng)力訓(xùn)練僅在住院期間進(jìn)行，出院后未建立隨訪跟蹤機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者居家聽(tīng)力訓(xùn)練情況，可能影響康復(fù)效果。年輕護(hù)士?？浦R(shí)不足：在術(shù)前準(zhǔn)備階段，一名年輕護(hù)士對(duì)“膽脂瘤型中耳炎手術(shù)的特殊器械名稱”不熟悉，影響術(shù)中配合效率，反映出專科培訓(xùn)需加強(qiáng)。（四）改進(jìn)措施優(yōu)化飲食指導(dǎo)方案：①術(shù)前評(píng)估患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，出院時(shí)提供“術(shù)后各階段推薦食物清單”（如流質(zhì)期：米湯、藕粉、蔬菜汁；半流質(zhì)期：小米粥、雞蛋羹、豆腐腦；軟食期：軟面條、清蒸魚(yú)、冬瓜湯），圖文結(jié)合，便于患者理解；②出院后1周內(nèi)通過(guò)電話隨訪，了解患者飲食情況，及時(shí)調(diào)整飲食建議。建立聽(tīng)力康復(fù)隨訪體系：①設(shè)計(jì)“聽(tīng)力康復(fù)跟蹤表”，記錄患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月的聽(tīng)力訓(xùn)練頻率、時(shí)長(zhǎng)及主觀感受，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信或電話每周隨訪1次，督促患者堅(jiān)持訓(xùn)