慢性會厭囊腫合并喉阻塞個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“咽部異物感3天，加重伴吸氣性呼吸困難1天”于2025年X月X日14:00入院。身份證號：XXXXXX1977XXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXX，家屬：丈夫李某，聯(lián)系電話：XXXXXX。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，伴輕微吞咽不適，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無聲音嘶啞，未予重視及治療；入院前1天夜間睡眠時突發(fā)吸氣性呼吸困難，伴喉鳴，坐位時癥狀稍緩解，臥位時加重，無胸痛、咯血，無惡心嘔吐，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，行電子喉鏡檢查提示“會厭舌面囊腫”，給予“地塞米松5mg靜脈注射”“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注”后，呼吸困難癥狀暫緩解，為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時患者仍感咽部異物感，輕微吸氣性呼吸困難，活動后加重，無喉鳴，進食流質(zhì)飲食無明顯不適。（三）既往史與個人史既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年X月X日；孕1產(chǎn)1，子女體??；家族中無類似疾病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度97%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：神志清楚，精神尚可，急性病容，自主體位，查體合作；皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳、鼻未見異常分泌物，鼻黏膜無充血腫脹。?？茩z查（咽喉部）：口咽黏膜輕度充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物；間接喉鏡下見會厭舌面隆起，表面光滑，呈灰白色囊性腫物，大小約1.2cm×1.0cm，基底較寬，會厭抬舉稍受限，雙側(cè)聲帶黏膜光滑，運動良好，閉合佳，聲門下黏膜無充血腫脹，未見新生物；吸氣時可見會厭囊腫輕度阻塞喉入口，無明顯吸氣性三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙無凹陷）。其他系統(tǒng)：頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查電子喉鏡檢查（入院當日，我院）：會厭舌面可見一大小約1.2cm×1.0cm囊性腫物，邊界清，表面光滑，呈灰白色，囊壁薄，基底位于會厭舌面中1/3處，基底寬約0.8cm；會厭軟骨無變形，抬舉功能稍受限；雙側(cè)杓狀軟骨活動正常，聲帶黏膜光滑，色澤正常，內(nèi)收、外展運動良好，聲門閉合完全；聲門下區(qū)黏膜光滑，未見狹窄及新生物；診斷為“慢性會厭囊腫（會厭舌面）”。血常規(guī)（入院當日14:30）：白細胞計數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.2%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.5%（參考值20-40%），血紅蛋白132g/L（參考值115-150g/L），血小板256×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白12mg/L（參考值0-10mg/L）。生化檢查（入院當日14:30）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉136mmol/L（參考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），總蛋白68g/L（參考值60-80g/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L）。動脈血氣分析（入院當日15:00，未吸氧）：pH7.39（參考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（參考值35-45mmHg），SaO?97%（參考值95-100%），碳酸氫根23mmol/L（參考值22-27mmol/L）。心電圖（入院當日14:20）：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖，無ST-T段異常改變。胸部X線片（入院當日14:40）：雙肺紋理清晰，未見斑片狀陰影，心影大小形態(tài)正常，肋膈角銳利，未見胸腔積液。（六）病情評估與診斷病情評估：患者存在慢性會厭囊腫，囊腫大小約1.2cm×1.0cm，阻塞喉入口，導(dǎo)致吸氣性呼吸困難（喉阻塞II度：安靜時輕度呼吸困難，活動后加重，無吸氣性三凹征，血氧飽和度正常）；血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，C反應(yīng)蛋白輕度升高，考慮合并輕微咽喉部感染；既往高血壓病史控制良好，無其他基礎(chǔ)病，肝腎功能正常，手術(shù)耐受性較好。臨床診斷：①慢性會厭囊腫（會厭舌面）；②喉阻塞（II度）；③高血壓病1級（很高危）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與會厭囊腫阻塞喉入口導(dǎo)致氣道狹窄、吸氣性呼吸困難有關(guān)；證據(jù)支持：患者入院時存在活動后吸氣性呼吸困難，電子喉鏡示會厭囊腫阻塞喉入口，動脈血氣分析（未吸氧）PaO?92mmHg（接近正常下限），SaO?97%。（二）急性疼痛與咽喉部黏膜充血、囊腫壓迫周圍組織及術(shù)后傷口刺激有關(guān)；證據(jù)支持：患者入院時主訴咽部異物感伴輕微疼痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）3分；術(shù)后2小時主訴咽喉部疼痛加重，VAS評分升至4分。（三）焦慮與擔心呼吸困難加重、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)；證據(jù)支持：患者入院時頻繁詢問“會不會喘不上氣”“手術(shù)危險嗎”，家屬反映患者夜間睡眠差，偶有煩躁；焦慮自評量表（SAS）評分62分（中度焦慮，參考值＜50分為正常）。（四）知識缺乏與患者及家屬對慢性會厭囊腫疾病知識、手術(shù)流程、術(shù)后護理及康復(fù)要點不了解有關(guān)；證據(jù)支持：患者詢問“囊腫是什么原因長的”“術(shù)后多久能吃飯”“回家后要注意什么”，家屬對術(shù)后傷口護理方法不清楚。（五）潛在并發(fā)癥喉阻塞加重（III-IV度）：與囊腫破裂、出血或感染導(dǎo)致氣道梗阻加重有關(guān)；術(shù)后出血：與手術(shù)創(chuàng)面血管結(jié)扎不牢固、患者劇烈咳嗽或進食過硬食物有關(guān)；術(shù)后感染：與手術(shù)創(chuàng)傷、咽喉部細菌定植及患者抵抗力下降有關(guān)；誤吸：與術(shù)后會厭抬舉功能未恢復(fù)、吞咽反射減弱有關(guān)。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院至術(shù)后24小時）患者吸氣性呼吸困難緩解，喉阻塞分度降至I度以下（安靜及活動后均無明顯呼吸困難，無喉鳴），動脈血氣分析PaO?≥95mmHg（未吸氧），SaO?≥98%?；颊哐屎聿刻弁吹玫娇刂?，VAS評分≤2分，無因疼痛影響休息及吞咽?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評分降至50分以下，能主動配合治療護理，夜間睡眠良好（睡眠時間≥6小時）。患者及家屬能復(fù)述慢性會厭囊腫病因、手術(shù)大致流程及術(shù)后24小時內(nèi)護理要點（如禁食禁水、避免劇烈咳嗽）。無喉阻塞加重、術(shù)后出血、感染、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。（二）長期護理目標（術(shù)后24小時至出院）患者呼吸困難癥狀完全消失，氣道通暢，能正?；顒樱ㄈ绮叫?00米無不適）。患者咽喉部疼痛持續(xù)緩解，出院時VAS評分≤1分，能正常進食半流質(zhì)飲食?；颊呓箲]情緒完全緩解，SAS評分≤45分，心態(tài)平穩(wěn)，對術(shù)后恢復(fù)有信心?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆招g(shù)后康復(fù)要點（如飲食過渡、傷口護理、復(fù)診時間），能獨立完成自我護理。患者術(shù)后傷口愈合良好，無出血、感染、誤吸等并發(fā)癥，順利出院，出院1周內(nèi)無病情反復(fù)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)病情監(jiān)測與氣道評估：入院后立即給予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次；密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，重點觀察有無吸氣性三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、喉鳴及呼吸困難加重情況，若出現(xiàn)呼吸頻率＞22次/分、血氧飽和度＜95%（未吸氧）或呼吸困難加重，立即報告醫(yī)生。術(shù)后6小時內(nèi)每15分鐘觀察1次，6-24小時每30分鐘觀察1次，24小時后每1小時觀察1次，直至出院。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），該體位可減輕頸部壓迫，擴大喉腔容積，改善氣道通暢度；避免患者取平臥位或頸部過伸、過屈體位，防止囊腫或術(shù)后創(chuàng)面壓迫氣道；術(shù)后患者臥床期間，定時協(xié)助翻身（每2小時1次），翻身時動作輕柔，避免牽拉頸部。氧療護理：入院時患者血氧飽和度97%（未吸氧），暫未給予氧療；術(shù)后因創(chuàng)面水腫可能加重氣道狹窄，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，每小時監(jiān)測血氧飽和度，若SaO?≥98%持續(xù)2小時，可暫停氧療；每日復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案，術(shù)后24小時動脈血氣分析示PaO?96mmHg（未吸氧），SaO?99%，停止氧療。氣道通暢維護：指導(dǎo)患者進行緩慢深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘，避免劇烈咳嗽；若患者出現(xiàn)咽部分泌物增多，協(xié)助其輕柔咳出，必要時用負壓吸引器（負壓控制在0.02-0.04MPa）輕柔吸出口咽部分泌物，吸引時動作輕柔，避免損傷咽喉部黏膜；床邊備好急救設(shè)備，包括氣管切開包、喉鏡、氣管插管、吸引器、地塞米松、腎上腺素等，確保設(shè)備性能良好，處于備用狀態(tài)，同時向護理團隊明確急救分工，確保突發(fā)喉阻塞加重時能在5分鐘內(nèi)啟動急救流程。（二）急性疼痛的護理干預(yù)疼痛評估：采用VAS評分法，入院時、術(shù)后2小時、術(shù)后6小時、術(shù)后12小時、術(shù)后24小時及出院前各評估1次疼痛程度，同時觀察患者疼痛時的表情、肢體動作（如皺眉、按壓咽喉部）及睡眠情況，綜合判斷疼痛對患者的影響。藥物止痛護理：入院時患者VAS評分3分，給予“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h”口服止痛；術(shù)后2小時患者VAS評分升至4分，遵醫(yī)囑改為“氟比洛芬酯注射液50mgivdripq12h”靜脈止痛，用藥后30分鐘復(fù)查VAS評分，觀察止痛效果；術(shù)后12小時患者VAS評分降至2分，改為“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h”，直至出院前VAS評分降至1分，停止止痛藥物使用。用藥期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、胃腸道不適等不良反應(yīng)，本例患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。非藥物止痛干預(yù)：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少環(huán)境刺激；指導(dǎo)患者采用分散注意力法緩解疼痛，如聽輕音樂（每日2次，每次30分鐘）、與家屬聊天等；術(shù)后24小時內(nèi)給予咽喉部冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15-20分鐘，間隔1小時），減輕創(chuàng)面水腫及疼痛；避免患者進食過燙、辛辣刺激食物，術(shù)后6小時開始進食溫涼流質(zhì)飲食（如涼牛奶、米湯），減少對創(chuàng)面的刺激。（三）焦慮情緒的護理干預(yù)心理評估與溝通：入院后1小時內(nèi)與患者及家屬進行一對一溝通，耐心傾聽患者的擔憂（如擔心呼吸困難加重、手術(shù)風(fēng)險），用通俗易懂的語言解釋慢性會厭囊腫的病因（多為會厭黏膜黏液腺管阻塞，分泌物潴留形成）、喉阻塞的分度及當前病情（II度，暫無需緊急氣管切開），告知手術(shù)方式（支撐喉鏡下會厭囊腫切除術(shù)，微創(chuàng)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）及手術(shù)成功率（我院此類手術(shù)成功率＞98%），減輕患者對疾病及手術(shù)的恐懼。家庭支持引導(dǎo)：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，告知家屬患者當前情緒狀態(tài)對病情恢復(fù)的影響，指導(dǎo)家屬通過肢體安慰（如握手、拍肩）、語言鼓勵（如“醫(yī)生說手術(shù)很安全，恢復(fù)也快”）等方式緩解患者焦慮；術(shù)后及時向家屬反饋手術(shù)情況（如“手術(shù)很順利，囊腫已完整切除”），讓家屬放心，進而共同幫助患者建立信心。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘（從腳趾開始，依次收縮-放松腿部、腹部、胸部、上肢、頸部、面部肌肉），幫助患者緩解緊張情緒；夜間睡前協(xié)助患者進行深呼吸放松（同氣道通暢維護中的深呼吸訓(xùn)練），必要時遵醫(yī)囑給予“艾司唑侖片1mgpoqn”助眠，改善睡眠質(zhì)量，患者術(shù)后3天夜間睡眠均達6-7小時，焦慮癥狀明顯減輕。成功案例分享：術(shù)后第1天，邀請同病房術(shù)后康復(fù)良好的患者（會厭囊腫術(shù)后3天，已能正常進食半流質(zhì)飲食）與患者交流，分享手術(shù)感受及術(shù)后恢復(fù)過程，讓患者直觀了解術(shù)后恢復(fù)情況，增強康復(fù)信心；術(shù)后2天復(fù)查SAS評分降至48分，焦慮情緒緩解。（四）知識缺乏的護理干預(yù)術(shù)前健康宣教：入院當日采用“口頭講解+圖片展示”的方式，向患者及家屬講解術(shù)前準備要點（如術(shù)前8小時禁食、4小時禁水，預(yù)防術(shù)中嘔吐誤吸；術(shù)前取下假牙、首飾，更換病號服）、手術(shù)流程（術(shù)前麻醉評估→進入手術(shù)室→全麻→支撐喉鏡下切除囊腫→術(shù)后蘇醒→返回病房）及術(shù)前注意事項（如控制血壓，術(shù)前血壓需＜140/90mmHg，繼續(xù)服用降壓藥）；發(fā)放《慢性會厭囊腫患者術(shù)前須知》圖文手冊，便于患者及家屬隨時查閱。術(shù)后護理宣教：術(shù)后6小時，向患者及家屬講解術(shù)后護理要點：①飲食過渡：術(shù)后6小時進溫涼流質(zhì)飲食→術(shù)后24小時進半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）→術(shù)后3-5天進軟食（如軟米飯、蒸蛋）→術(shù)后1周恢復(fù)普通飲食，避免過硬、過燙、辛辣刺激食物；②活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，可在床上翻身，術(shù)后24小時后可下床緩慢活動（如在病房內(nèi)步行），避免劇烈運動（如跑步、咳嗽），防止創(chuàng)面出血；③傷口護理：術(shù)后避免用力咳嗽、咳痰，若咽部有分泌物，輕柔咳出，避免用手摳咽喉部；術(shù)后每日用“復(fù)方氯己定含漱液”含漱（每次10ml，含漱1分鐘后吐出，每日4次），保持口腔清潔，預(yù)防感染；④病情觀察：告知患者及家屬術(shù)后需觀察的異常情況（如咽部大量出血、呼吸困難加重、發(fā)熱＞38.5℃），若出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。出院康復(fù)宣教：出院前1天，采用“提問-反饋”方式評估患者及家屬對康復(fù)知識的掌握程度，針對薄弱環(huán)節(jié)（如復(fù)診時間、飲食禁忌）再次強化講解；發(fā)放《慢性會厭囊腫術(shù)后康復(fù)手冊》，明確出院后注意事項：①飲食：繼續(xù)避免過硬、過燙食物，1個月內(nèi)不飲酒、吸煙；②活動：1周內(nèi)避免劇烈運動，可正常生活活動；③用藥：繼續(xù)服用降壓藥，遵醫(yī)囑服用“頭孢克洛膠囊0.5gpotid”（術(shù)后抗感染，共服用5天）；④復(fù)診：術(shù)后1周返院復(fù)查電子喉鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，若出現(xiàn)咽部疼痛加重、出血、呼吸困難，及時就診；⑤血壓監(jiān)測：每日監(jiān)測血壓2次（早晚各1次），記錄血壓值，若血壓＞150/100mmHg，及時就醫(yī)調(diào)整降壓藥。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理喉阻塞加重的預(yù)防與護理：密切觀察患者呼吸困難、喉鳴及吸氣性三凹征情況（同氣體交換受損的病情監(jiān)測），術(shù)后6小時內(nèi)是創(chuàng)面水腫高峰期，每15分鐘觀察1次；遵醫(yī)囑術(shù)后給予“地塞米松注射液10mgivdripqd”（共3天）減輕創(chuàng)面水腫，“頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givdripq12h”（共3天）抗感染，避免水腫或感染加重氣道梗阻；若患者出現(xiàn)呼吸困難加重（呼吸頻率＞24次/分、血氧飽和度＜95%）、喉鳴、吸氣性三凹征，立即報告醫(yī)生，做好氣管切開準備，本例患者術(shù)后未出現(xiàn)喉阻塞加重。術(shù)后出血的預(yù)防與護理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁水，避免吞咽動作刺激創(chuàng)面；術(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者輕輕咳出分泌物，必要時用負壓吸引器輕柔吸出；密切觀察患者口腔分泌物顏色、量，若出現(xiàn)新鮮血液或血凝塊，立即讓患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，避免血液誤吸，同時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予“氨甲環(huán)酸注射液1.0givdrip”止血；術(shù)后每日觀察創(chuàng)面情況（通過間接喉鏡），本例患者術(shù)后口腔分泌物為少量白色黏液，無出血跡象，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后感染的預(yù)防與護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈輸液時嚴格消毒穿刺部位，更換輸液器每日1次；術(shù)后指導(dǎo)患者用“復(fù)方氯己定含漱液”含漱，保持口腔清潔；密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫1次，若體溫＞38.5℃，及時報告醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)，必要時調(diào)整抗生素；術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，感染指標正常，無感染發(fā)生。誤吸的預(yù)防與護理：術(shù)后評估患者吞咽反射（用壓舌板輕觸咽后壁，觀察有無吞咽動作），術(shù)后6小時吞咽反射恢復(fù)后開始進食流質(zhì)飲食；指導(dǎo)患者進食時取半坐臥位，小口慢咽，避免談笑，進食后飲少量溫水清潔口腔；若患者進食時出現(xiàn)嗆咳，立即停止進食，協(xié)助患者取坐位，輕拍背部，促進誤吸物咳出；本例患者術(shù)后進食無嗆咳，無誤解吸發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院8天（2025年X月X日-2025年X月X日），出院時：①氣道通暢：呼吸困難癥狀完全消失，活動后無不適，動脈血氣分析（未吸氧）PaO?98mmHg，SaO?99%，喉阻塞癥狀解除；②疼痛控制：VAS評分1分，無明顯咽喉部疼痛，能正常進食軟食；③情緒狀態(tài)：SAS評分45分，無焦慮情緒，心態(tài)平穩(wěn)，對康復(fù)有信心；④知識掌握：能熟練復(fù)述術(shù)后飲食過渡、傷口護理、復(fù)診時間等要點，家屬能協(xié)助患者完成自我護理；⑤并發(fā)癥：無喉阻塞加重、術(shù)后出血、感染、誤吸等并發(fā)癥，術(shù)后1周復(fù)查電子喉鏡示會厭創(chuàng)面愈合良好，無囊腫殘留，護理目標全部達成。（二）護理過程反思護理亮點：①氣道管理及時有效：入院時快速識別喉阻塞II度，立即啟動氣道監(jiān)測與體位護理，床邊備好急救設(shè)備，術(shù)后通過氧療、冷敷減輕創(chuàng)面水腫，未發(fā)生氣道梗阻加重；②疼痛護理個體化：根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整止痛方案（口服→靜脈→口服），結(jié)合非藥物干預(yù)（冷敷、分散注意力），有效控制疼痛，提高患者舒適度；③心理護理針對性強：通過傾聽、案例分享、放松訓(xùn)練等方式，緩解患者焦慮，同時引導(dǎo)家屬參與，形成家庭支持體系，促進患者心理康復(fù)；④并發(fā)癥預(yù)防到位：通過密切觀察病情、嚴格執(zhí)行護理操作（如負壓吸引、飲食指導(dǎo)）、遵醫(yī)囑用藥，無并發(fā)癥發(fā)生。護理不足：①焦慮評估延遲：入院時僅通過主觀詢問評估焦慮，未及時使用SAS量表量化評估，直至入院后24小時才完成量表評估，導(dǎo)致早期焦慮干預(yù)針對性稍弱；②健康宣教形