慢性淚腺炎合并淚腺腫大個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，45歲，中學教師，因“雙側上瞼外側腫脹伴流淚3月余，加重1周”于2024年3月10日入院，住院號：2024031008?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無眼部手術史，無藥物過敏史，無傳染病史，家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側上瞼外側輕度腫脹，伴間斷性流淚，無明顯疼痛、視力下降，未重視，自行購買“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，癥狀無明顯緩解。1個月前腫脹略有加重，右側上瞼外側可觸及黃豆大小腫塊，質(zhì)地偏硬，活動度可，無壓痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“雙側慢性淚腺炎”，給予“妥布霉素地塞米松滴眼液”滴眼（每日4次），治療2周后腫脹稍減輕，但停藥1周后癥狀再次加重。1周前患者自覺雙側上瞼外側腫脹明顯擴大，右側腫塊增至核桃大小，伴輕度脹痛，流淚癥狀頻繁，偶有眼睛干澀感，為進一步診治來我院，門診以“慢性淚腺炎合并淚腺腫大（雙側）”收入院。（三）體格檢查全身檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg；神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大；心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；四肢活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。眼部?？茩z查：視力：右眼裸眼視力1.0，左眼裸眼視力0.8，矯正視力均達1.0；眼瞼：雙側上瞼外側彌漫性腫脹，右側腫脹范圍約4cm×3cm，左側約3cm×2cm，右側上瞼外側可觸及3cm×2cm大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界尚清，活動度可，輕壓痛；左側可觸及2cm×1.5cm腫塊，質(zhì)地中等，活動度可，壓痛不明顯；無眼瞼下垂、倒睫，瞼緣無充血、鱗屑；結膜：雙側球結膜輕度充血（充血等級Ⅱ級），淚阜輕度腫脹，結膜囊內(nèi)無分泌物，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；淚道：雙側淚道沖洗通暢，無黏液、膿液反流；眼球運動：雙眼各方向運動自如，無復視、眼球突出；眼底：雙側視乳頭邊界清晰，色澤正常，黃斑中心凹反光存在，視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例58%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例38%（參考值20%-40%）；C反應蛋白5.2mg/L（參考值0-10mg/L），輕度升高；血沉18mm/h（參考值0-20mm/h），接近上限；空腹血糖5.4mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），肝腎功能、電解質(zhì)均正常；抗核抗體譜、類風濕因子均陰性，排除自身免疫性疾病相關淚腺炎。眼科專項檢查：淚液分泌試驗（SchirmerⅠ試驗）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（參考值≥10mm/5min），提示雙側淚液分泌減少；淚膜破裂時間（BUT）：右眼6s，左眼5s（參考值≥10s），提示淚膜不穩(wěn)定；眼眶超聲檢查：雙側淚腺區(qū)可見不均質(zhì)低回聲團，右側大小約3.2cm×2.1cm，左側約2.3cm×1.6cm，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示團塊內(nèi)部可見少量點狀血流信號，未見明顯異常豐富血流；眼眶CT平掃：雙側淚腺體積增大，右側橫徑3.3cm，縱徑2.2cm，左側橫徑2.4cm，縱徑1.7cm，密度均勻，CT值約35HU，未見明顯鈣化灶及骨質(zhì)破壞，眼外肌走行正常，眶內(nèi)未見其他占位性病變，鼻竇未見炎癥征象；淚腺功能評估：雙側淚腺分泌乳鐵蛋白含量降低（右側1.2g/L，左側1.0g/L，參考值≥2.0g/L），提示淚腺功能受損。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與淚腺慢性炎癥刺激導致局部組織充血、水腫有關患者主訴雙側上瞼外側輕度脹痛，右側明顯，按壓腫塊時疼痛加重，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分為4分；體格檢查示雙側上瞼外側壓痛（右側+，左側±），符合該護理診斷。（二）體液不足（淚液分泌減少）：與慢性炎癥導致淚腺功能受損、淚液分泌減少有關患者訴眼睛干澀、異物感，尤其在長時間用眼后癥狀明顯；淚液分泌試驗（SchirmerⅠ試驗）示右眼5mm/5min、左眼4mm/5min，淚膜破裂時間縮短（右眼6s、左眼5s），淚腺分泌乳鐵蛋白含量降低，均支持該診斷。（三）焦慮：與疾病遷延不愈（病程3月余）、擔心治療效果及預后有關患者入院時情緒緊張，反復詢問“這個病能不能治好”“會不會影響視力”“需要治療多久”，夜間睡眠質(zhì)量下降（入睡時間延長至1-2小時，夜間易醒），通過焦慮自評量表（SAS）評估得分為55分（標準分≥50分為焦慮），符合焦慮狀態(tài)。（四）知識缺乏：與對慢性淚腺炎的病因、治療方案、用藥注意事項及自我護理知識不了解有關患者入院時詢問“我為什么會得這個病”“用的藥有沒有副作用”“出院后要注意什么”，無法準確復述疾病相關知識及用藥方法，對復查時間及項目不清楚，提示知識缺乏。（五）潛在并發(fā)癥：感染加重、淚腺膿腫形成、眼壓升高患者存在慢性炎癥基礎，若炎癥控制不佳，可能進展為急性感染，出現(xiàn)局部紅腫熱痛加劇、發(fā)熱等癥狀；長期使用糖皮質(zhì)激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液）可能導致眼壓升高，增加激素性青光眼風險，故需警惕此類潛在并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）針對“疼痛”的護理計劃與目標護理計劃：①每日評估患者疼痛程度（NRS評分）、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，記錄疼痛變化；②遵醫(yī)囑給予抗炎藥物（如局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液、口服非甾體抗炎藥），觀察用藥后疼痛緩解情況；③指導患者采取舒適體位（如半坐臥位），避免低頭、彎腰等增加眼部壓力的動作，避免按壓患眼；④通過聽音樂、聊天等方式轉移患者注意力，緩解疼痛感受。護理目標：患者入院1周內(nèi)疼痛NRS評分降至2分以下，雙側上瞼外側壓痛明顯減輕；入院2周內(nèi)疼痛癥狀基本消失，無明顯脹痛感。（二）針對“體液不足（淚液分泌減少）”的護理計劃與目標護理計劃：①遵醫(yī)囑給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，每日6次，每次1滴，指導患者正確的滴眼方法（洗凈雙手，頭后仰，拉開下瞼，將藥液滴入下穹窿，避免藥液直接滴于角膜，滴藥后閉眼5-10分鐘）；②保持病房環(huán)境濕潤，濕度維持在50%-60%，避免空調(diào)、風扇直吹患者眼部；③指導患者避免長時間用眼（如連續(xù)看手機、電腦不超過30分鐘），用眼后通過遠眺、閉目休息緩解眼部疲勞；④飲食指導：鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），多食用富含維生素A的食物（如胡蘿卜、菠菜、動物肝臟），促進淚腺功能修復。護理目標：患者入院1周內(nèi)眼睛干澀、異物感明顯緩解；入院2周內(nèi)淚液分泌試驗（SchirmerⅠ試驗）結果提升至右眼8mm/5min、左眼7mm/5min，淚膜破裂時間延長至右眼10s、左眼9s；出院時淚液分泌功能接近正常，無明顯眼部干澀癥狀。（三）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理計劃：①入院當天與患者進行1:1溝通，時長30-60分鐘，詳細講解慢性淚腺炎的病因（如感染、免疫因素）、疾病特點（慢性病程、易反復）、治療方案（藥物治療、物理治療）及預后（多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療后可緩解，極少影響視力），用通俗易懂的語言解答患者疑問；②介紹科室治療此類疾病的成功案例（如既往類似患者的治療過程及恢復情況），增強患者治療信心；③鼓勵家屬參與護理，告知家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持；④每日評估患者情緒狀態(tài)，通過聊天、傾聽等方式緩解患者焦慮，必要時請心理科會診協(xié)助干預。護理目標：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情；入院1周內(nèi)SAS評分降至40分以下（無焦慮狀態(tài)），夜間睡眠質(zhì)量改善（入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，無夜間易醒）；出院時能以積極心態(tài)面對疾病，主動配合后續(xù)治療與復查。（四）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理計劃：①制定個性化健康教育計劃，分3個階段開展（入院第2天、第5天、出院前1天），采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”相結合的方式；②入院第2天：講解疾病基礎知識（病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)），告知患者當前檢查結果及病情嚴重程度；③入院第5天：講解治療方案（藥物名稱、用法用量、作用機制、常見副作用及應對措施），如糖皮質(zhì)激素滴眼液可能引起眼壓升高，需定期監(jiān)測眼壓，出現(xiàn)眼脹、頭痛時及時告知醫(yī)護人員；④出院前1天：講解自我護理知識（眼部衛(wèi)生、用眼習慣、飲食注意事項）、復查時間（出院后1周、1個月、3個月）及復查項目（視力、眼壓、淚液分泌試驗、眼眶超聲），發(fā)放健康教育手冊，包含用藥清單、復查時間表及科室聯(lián)系方式；⑤每次健康教育后通過提問方式評估患者掌握情況，對未掌握內(nèi)容再次講解，直至患者能準確復述。護理目標：患者入院1周內(nèi)能準確復述慢性淚腺炎的病因、主要癥狀及治療原則；出院前能正確掌握藥物使用方法、自我護理要點及復查計劃，知識考核達標（滿分100分，得分≥80分）。（五）針對“潛在并發(fā)癥”的護理計劃與目標護理計劃：①密切觀察病情變化：每日監(jiān)測體溫（4次/日），觀察雙側上瞼腫脹范圍、顏色變化，觸診腫塊大小、質(zhì)地及壓痛情況，若出現(xiàn)腫脹加劇、疼痛明顯、皮膚溫度升高、體溫超過38.5℃，提示感染加重，及時報告醫(yī)生；②遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、C反應蛋白（入院第3天、第7天、出院前各1次），觀察炎癥指標變化；③定期監(jiān)測眼壓（入院第3天、第7天、出院前各1次），若眼壓超過21mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案；④指導患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免眼部外傷，防止炎癥擴散；⑤告知患者出現(xiàn)眼部劇烈疼痛、視力突然下降、眼脹、頭痛等癥狀時，立即告知醫(yī)護人員。護理目標：患者住院期間無感染加重、淚腺膿腫形成、眼壓升高等并發(fā)癥發(fā)生；出院時炎癥指標（血常規(guī)、C反應蛋白）恢復正常，眼壓維持在正常范圍（10-21mmHg）。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理實施患者入院時NRS評分為4分，右側上瞼外側壓痛明顯。護理人員每日早晚各評估1次疼痛情況，記錄評分變化。遵醫(yī)囑給予妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次）滴眼抗炎，口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）緩解疼痛，用藥前詳細告知患者藥物作用及注意事項（如布洛芬可能引起胃腸道不適，需飯后服用）。指導患者取半坐臥位休息，避免低頭做家務、長時間彎腰等動作，告知患者勿按壓患眼，防止疼痛加重。每日下午通過播放患者喜愛的輕音樂、與患者聊家常（如子女學習、工作情況）等方式轉移注意力，每次20-30分鐘。入院第3天，患者NRS評分降至2分，右側壓痛減輕；入院第7天，NRS評分降至1分，僅在按壓時偶有輕微疼痛；入院第14天，疼痛癥狀完全消失，NRS評分為0分。（二）淚液分泌不足護理實施遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，護理人員親自示范正確滴眼方法，確保患者掌握：洗凈雙手后，頭向后仰，用左手食指拉開下眼瞼，眼睛向上看，右手持眼藥瓶，瓶口距眼睛1-2cm，將藥液滴入下穹窿內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，期間勿揉眼。病房內(nèi)放置加濕器，將濕度控制在55%左右，避免空調(diào)直吹患者床位。指導患者每用眼30分鐘，暫停工作，起身遠眺窗外綠色植物5分鐘，或閉目休息2分鐘。每日提醒患者多飲水，為患者制定飲食計劃，如早餐加1個煮雞蛋、1份涼拌胡蘿卜絲，午餐搭配菠菜炒瘦肉，晚餐增加豆腐湯（富含維生素A）。入院第5天，患者訴眼睛干澀感明顯減輕，異物感消失；入院第10天，復查淚液分泌試驗：右眼7mm/5min，左眼6mm/5min，淚膜破裂時間：右眼9s，左眼8s；出院前1天復查：右眼9mm/5min，左眼8mm/5min，淚膜破裂時間：右眼11s，左眼10s，淚液分泌功能接近正常。（三）焦慮護理實施入院當天，責任護士與患者進行深入溝通，患者表示“擔心這個病治不好，以后會影響上課”“已經(jīng)治了2個月沒好，有點沒信心”。護士詳細解釋：“慢性淚腺炎病程確實比較長，容易反復，但只要堅持規(guī)范治療，大部分患者都能控制得很好，不會影響視力，也不會影響正常工作。之前有個和您一樣的教師患者，治療1個半月就好轉了，現(xiàn)在已經(jīng)正常上課了?！蓖瑫r向患者展示該案例的出院記錄（隱去隱私信息），增強患者信心。鼓勵患者家屬（其丈夫）每日陪伴患者，多與患者溝通，給予情感支持。每日晨間護理時，護士主動與患者交流，了解其睡眠情況及心理狀態(tài)，入院第3天，患者表示“現(xiàn)在不那么擔心了，覺得只要好好治療就能好”，夜間入睡時間縮短至30分鐘左右；入院第7天，復查SAS評分為38分，焦慮情緒基本緩解，睡眠質(zhì)量良好；出院時，患者笑著說“現(xiàn)在知道怎么治、怎么護理了，一點都不擔心了，回去會好好用藥，按時復查”。（四）健康教育實施入院第2天，護士采用口頭講解+圖文手冊的方式，向患者講解慢性淚腺炎的病因（如病毒感染、自身免疫紊亂可能誘發(fā)）、臨床表現(xiàn)（眼瞼腫脹、流淚、干澀），結合患者的檢查結果（如眼眶CT示雙側淚腺腫大），告知患者當前病情處于慢性活動期，需規(guī)范治療控制炎癥。入院第5天，重點講解用藥知識：妥布霉素地塞米松滴眼液需每日4次，每次1滴，連續(xù)使用2周后需減量（改為每日3次），不可自行停藥或加量，長期使用可能引起眼壓升高，需定期監(jiān)測；玻璃酸鈉滴眼液為人工淚液，可緩解干澀，需每日6次，開封后1個月內(nèi)使用完畢。出院前1天，講解自我護理要點：保持眼部清潔，勿用手揉眼；避免長時間用眼，每工作1小時休息10分鐘；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含維生素A的食物；遵醫(yī)囑按時用藥，不可自行調(diào)整劑量；出院后1周、1個月、3個月來院復查，復查項目包括視力、眼壓、淚液分泌試驗、眼眶超聲，若出現(xiàn)眼部腫脹加重、疼痛、視力下降、眼脹等癥狀，及時就診。每次講解后，通過提問方式評估患者掌握情況，如“妥布霉素地塞米松滴眼液用多久后需要減量”“出院后第一次復查是什么時候”，患者均能準確回答，出院前知識考核得分為85分，達標。（五）潛在并發(fā)癥預防與護理實施每日監(jiān)測患者體溫，入院期間患者體溫均維持在36.5-37.0℃，無發(fā)熱。每日觀察雙側上瞼腫脹情況：入院第1天，右側腫脹范圍4cm×3cm，左側3cm×2cm；入院第7天，右側腫脹范圍縮小至3cm×2cm，左側縮小至2.5cm×1.8cm；入院第14天，右側腫脹范圍2cm×1.5cm，左側2cm×1cm，腫塊質(zhì)地變軟，壓痛消失。每日觸診腫塊大小、質(zhì)地，記錄變化，未出現(xiàn)腫塊增大、質(zhì)地變硬、壓痛加劇等感染加重跡象。入院第3天、第7天、出院前1天分別監(jiān)測眼壓：右眼眼壓依次為16mmHg、15mmHg、14mmHg，左眼依次為15mmHg、14mmHg、13mmHg，均在正常范圍（10-21mmHg），無眼壓升高情況。入院第3天、第7天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)分別為6.5×10?/L、6.2×10?/L，C反應蛋白分別為4.1mg/L、3.0mg/L，均逐漸下降，炎癥指標恢復正常。護理人員每日提醒患者注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼，患者未出現(xiàn)眼部外傷或感染情況。住院期間，患者未發(fā)生任何并發(fā)癥。五、護理反思與改進（一）護理成效總結本次個案護理針對慢性淚腺炎合并淚腺腫大患者的特點，制定了個性化的護理計劃，通過疼痛護理、淚液分泌不足護理、焦慮護理、健康教育及并發(fā)癥預防等干預措施，患者的臨床癥狀得到明顯改善：疼痛完全緩解，淚液分泌功能接近正常，焦慮情緒消除，掌握了疾病相關知識及自我護理方法，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。出院時患者對護理工作滿意度為100%，表示“護士很有耐心，教我怎么用藥、怎么護理，現(xiàn)在我一點都不擔心了，回去會好好配合治療”。（二）護理過程中的不足健康教育深度不足：雖然患者掌握了基礎的用藥及護理知識，但對疾病的長期管理知識（如如何預防疾病復發(fā)、長期用藥的潛在風險監(jiān)測）講解不夠深入，如未詳細告知患者“避免感冒、過度勞累等誘發(fā)因素可減少復發(fā)”“長期使用糖皮質(zhì)激素滴眼液者，除監(jiān)測眼壓外，還需定期檢查晶狀體（預防白內(nèi)障）”，可能導致患者出院后對疾病復發(fā)預防及長期用藥監(jiān)測重視不足。個性化護理細節(jié)欠缺：患者為中學教師，出院后需重返講臺，長時間用眼不可避免，但護理人員僅指導“每用眼30分鐘休息5分鐘”