慢性淋巴細胞白血病合并中樞神經(jīng)浸潤個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，退休工人，因“確診慢性淋巴細胞白血病4年，頭痛、頭暈伴視物模糊1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“乏力、低熱”在外院就診，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)18.5×10?/L，淋巴細胞比例82%，骨髓穿刺涂片示淋巴細胞占65%，以成熟小淋巴細胞為主，免疫分型：CD19?、CD20?、CD5?、CD23?，確診為“慢性淋巴細胞白血?。–LL，Binet分期A期）”，予“苯丁酸氮芥聯(lián)合潑尼松”化療6個周期后病情穩(wěn)定，定期隨訪。1周前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，呈脹痛，VAS評分6-7分，伴頭暈，改變體位時明顯，偶有視物模糊，無惡心嘔吐、肢體抽搐及意識障礙。為進一步診治收入我科。患者既往有高血壓病史10年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認糖尿病、冠心病等病史，無藥物過敏史，吸煙30年，每日10支，已戒煙5年。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，雙側(cè)頸部、腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×2.0cm，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力粗測右眼0.8，左眼0.7，視野無缺損。耳鼻咽喉未見異常，口腔黏膜完整，伸舌居中。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)25.6×10?/L，淋巴細胞比例85%，中性粒細胞比例12%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)110×10?/L，網(wǎng)織紅細胞比例1.2%。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常，乳酸脫氫酶280U/L（正常參考值109-245U/L），β?-微球蛋白3.5mg/L（正常參考值1.0-3.0mg/L）。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L，均在正常范圍。4.骨髓穿刺涂片：骨髓增生明顯活躍，淋巴細胞占72%，以成熟小淋巴細胞為主，可見少量幼稚淋巴細胞（占5%），粒系、紅系增生受抑，巨核細胞數(shù)量正常，血小板散在可見。5.腦脊液檢查：于入院第2天行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力220mmH?O（正常參考值80-180mmH?O），外觀清亮透明。腦脊液常規(guī)：白細胞計數(shù)35×10?/L（正常參考值0-8×10?/L），淋巴細胞占90%；生化：蛋白定量0.65g/L（正常參考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常參考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常參考值119-129mmol/L）。腦脊液免疫分型：CD19?、CD20?、CD5?、CD23?淋巴細胞占85%，符合CLL細胞免疫表型。腦脊液涂片未找到腫瘤細胞，細菌培養(yǎng)陰性，病毒抗體檢測陰性。6.影像學(xué)檢查：頭顱MRI平掃+增強示：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯占位性病變，腦膜輕度強化，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回清晰。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯異常密度影，縱隔及雙側(cè)腋窩可見多發(fā)小淋巴結(jié)。腹部超聲示：肝脾未見腫大，腹腔未見積液。7.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。眼底檢查示雙側(cè)眼底視乳頭邊界清晰，無水腫。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.慢性淋巴細胞白血?。–LL，Binet分期B期）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤；2.高血壓病2級（很高危組）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：頭痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤導(dǎo)致顱內(nèi)壓輕度升高及腦膜刺激有關(guān)患者主訴持續(xù)性頭痛，VAS評分6-7分，改變體位時頭暈加重，腦脊液壓力220mmH?O，高于正常范圍，提示顱內(nèi)壓輕度升高，腦膜輕度強化，符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤引起的疼痛表現(xiàn)。（二）有感染的危險與白細胞功能異常、淋巴細胞增多及化療后骨髓抑制有關(guān)患者血常規(guī)示白細胞計數(shù)25.6×10?/L，但以功能異常的淋巴細胞為主，中性粒細胞比例僅12%（絕對值3.07×10?/L），機體免疫功能下降；后續(xù)將進行化療，化療藥物可能導(dǎo)致骨髓抑制，進一步降低中性粒細胞數(shù)量，增加感染風(fēng)險。（三）有出血的危險與血小板減少或功能異常、化療藥物影響凝血功能有關(guān)患者目前血小板計數(shù)110×10?/L，處于正常下限，隨著病情進展或化療藥物的使用，可能出現(xiàn)血小板進一步減少；部分化療藥物可能影響凝血因子合成，增加出血風(fēng)險，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、顱內(nèi)出血等。（四）感知覺紊亂：視物模糊與中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤影響視覺傳導(dǎo)通路有關(guān)患者出現(xiàn)視物模糊，視力粗測右眼0.8，左眼0.7，頭顱MRI雖未發(fā)現(xiàn)明顯腦實質(zhì)占位，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤可能影響視覺相關(guān)神經(jīng)通路，導(dǎo)致視覺功能異常。（五）焦慮與疾病進展、對治療效果不確定及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者確診CLL4年，此次出現(xiàn)中樞神經(jīng)浸潤，病情進展，對新的治療方案不了解，擔(dān)心治療效果及自身預(yù)后，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，主動交流減少。（六）知識缺乏：缺乏慢性淋巴細胞白血病合并中樞神經(jīng)浸潤的疾病知識及治療護理相關(guān)知識患者及家屬對CLL合并中樞神經(jīng)浸潤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（如鞘內(nèi)注射化療）、護理要點及自我管理知識了解不足，多次向護士詢問“為什么會出現(xiàn)頭痛、眼睛模糊”“鞘內(nèi)注射疼不疼，有什么風(fēng)險”等問題。（七）潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)（如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性）、顱內(nèi)壓增高加重、鞘內(nèi)注射相關(guān)并發(fā)癥（如感染、出血、神經(jīng)損傷）患者將接受全身化療聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療，全身化療藥物可能引起骨髓抑制、惡心嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)；鞘內(nèi)注射化療可能導(dǎo)致局部感染、出血、神經(jīng)損傷等；若中樞神經(jīng)浸潤控制不佳，可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高加重，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）1.患者頭痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下，頭暈、視物模糊癥狀減輕。2.患者無感染征象，體溫維持在37.3℃以下，血常規(guī)中性粒細胞絕對值穩(wěn)定在正常范圍。3.患者無出血表現(xiàn)，皮膚黏膜無新發(fā)出血點、瘀斑，血小板計數(shù)維持在安全范圍（≥50×10?/L）。4.患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員交流病情及治療方案。5.患者及家屬掌握CLL合并中樞神經(jīng)浸潤的基本疾病知識及鞘內(nèi)注射化療的配合要點。（二）長期目標（入院8-30天及出院后）1.患者中樞神經(jīng)浸潤癥狀得到有效控制，頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀消失，腦脊液檢查指標恢復(fù)正常。2.患者順利完成既定化療方案，無嚴重感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。3.患者掌握自我監(jiān)測病情、預(yù)防感染和出血的方法，能正確進行自我護理。4.患者情緒穩(wěn)定，積極配合后續(xù)治療及隨訪，生活質(zhì)量得到提高。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理1.疼痛評估：每4小時評估患者頭痛程度，采用VAS評分法記錄，同時觀察頭痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀（如頭暈、惡心、嘔吐等），及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；避免突然改變體位，如起床、轉(zhuǎn)頭時動作緩慢，防止體位性低血壓加重頭暈、頭痛。3.環(huán)境護理：保持病室安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少聲光刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，避免情緒激動加重頭痛。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每日2次，以降低顱內(nèi)壓緩解頭痛。用藥過程中密切觀察患者尿量、血壓變化，防止甘露醇引起的腎功能損害及電解質(zhì)紊亂?；颊哂盟?天后頭痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至2-3分。5.非藥物止痛：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（二）感染預(yù)防的護理1.環(huán)境管理：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣流通；采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面，每日2次；限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需戴口罩、洗手后方可進入病房，避免交叉感染。2.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者溫水擦浴，更換寬松柔軟的棉質(zhì)衣物；指導(dǎo)患者做好口腔護理，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口，必要時使用口腔護理液（如復(fù)方氯己定含漱液）；保持肛周清潔，每次排便后用溫水清洗，避免肛周皮膚破損。3.體溫監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者體溫一次，若體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生，完善血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，明確感染部位及病原體，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。4.粒細胞監(jiān)測與護理：化療期間每周復(fù)查血常規(guī)2-3次，密切關(guān)注中性粒細胞絕對值變化，若中性粒細胞絕對值低于1.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，促進粒細胞生成；當(dāng)中性粒細胞絕對值低于0.5×10?/L時，實施保護性隔離，患者佩戴口罩，限制外出，加強各項護理操作的無菌觀念。5.飲食護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力；食物需徹底煮熟，避免食用生冷、不潔食物。（三）出血預(yù)防的護理1.病情觀察：密切觀察患者皮膚黏膜有無新發(fā)出血點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等；觀察嘔吐物、糞便顏色，判斷有無消化道出血；觀察尿液顏色，警惕肉眼血尿；注意患者意識狀態(tài)、瞳孔變化，防止顱內(nèi)出血。2.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息時避免劇烈翻身，起床、坐起時動作緩慢；避免劇烈運動、提重物等增加腹壓的動作；防止碰撞、跌倒，必要時加床擋保護。3.用藥護理：避免使用可能引起出血的藥物，如阿司匹林、華法林等；化療期間遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能，若出現(xiàn)凝血功能異常，及時補充凝血因子或血小板。4.血小板輸注護理：當(dāng)血小板計數(shù)低于20×10?/L或患者出現(xiàn)明顯出血傾向時，遵醫(yī)囑輸注單采血小板。輸注前嚴格執(zhí)行三查七對，輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等），輸注速度不宜過快，一般每分鐘1-2ml，輸注完畢后觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。（四）感知覺紊亂的護理1.視力監(jiān)測：每日協(xié)助患者進行視力檢查，記錄視力變化情況；觀察患者視物模糊癥狀是否加重，有無復(fù)視、視野缺損等。2.安全護理：病房內(nèi)物品擺放整齊，避免障礙物；保持地面干燥，防止滑倒；患者下床活動時需有人陪同，必要時使用助行器；床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，方便患者呼叫。3.用藥護理：遵醫(yī)囑積極治療中樞神經(jīng)浸潤，隨著病情控制，觀察患者視物模糊癥狀是否緩解。（五）焦慮情緒的護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮。通過與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的原因，針對性地進行心理疏導(dǎo)。2.溝通交流：每日抽出15-20分鐘與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持和安慰；向患者講解疾病的治療進展和成功案例，增強患者治療的信心；鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對患者的疑問及時給予解答，避免因信息缺乏導(dǎo)致焦慮加重。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖；指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療護理過程，增強患者的歸屬感。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次，幫助患者緩解焦慮情緒?；颊呷朐?周后SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯減輕。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解CLL合并中樞神經(jīng)浸潤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放疾病知識手冊，讓患者及家屬隨時查閱。2.治療護理知識宣教：針對鞘內(nèi)注射化療，向患者及家屬詳細介紹操作過程、目的、配合要點及可能的不良反應(yīng)，如操作前需排空膀胱、取側(cè)臥位屈膝抱膝姿勢，操作中保持不動，操作后需去枕平臥4-6小時等，減輕患者對操作的恐懼。3.自我管理知識宣教：指導(dǎo)患者出院后如何自我監(jiān)測體溫、血壓，觀察有無出血、感染征象；告知患者按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥；指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)休息、避免勞累，保持良好的生活習(xí)慣。4.提問反饋：每次宣教后及時提問患者及家屬，了解其掌握情況，對掌握不牢固的內(nèi)容進行反復(fù)講解，直到患者及家屬完全理解。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護理1.化療藥物不良反應(yīng)的護理：（1）骨髓抑制：化療期間每周復(fù)查血常規(guī)2-3次，密切觀察白細胞、血小板、血紅蛋白變化，若出現(xiàn)骨髓抑制，遵醫(yī)囑給予升白細胞、升血小板藥物及輸血治療；加強感染和出血預(yù)防護理，如上述感染、出血護理措施。（2）胃腸道反應(yīng)：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊8mg靜脈注射），化療期間觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔；指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊咴诨熎陂g出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，經(jīng)飲食調(diào)整后緩解。（3）神經(jīng)毒性：觀察患者有無手腳麻木、感覺異常等周圍神經(jīng)毒性表現(xiàn)，指導(dǎo)患者注意保暖，避免接觸冷水；若出現(xiàn)神經(jīng)毒性，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺0.5mg口服，每日3次）。2.顱內(nèi)壓增高加重的預(yù)防與護理：密切觀察患者頭痛、嘔吐、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識模糊、瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高加重表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇、呋塞米等藥物降低顱內(nèi)壓，必要時行腦室引流術(shù)。3.鞘內(nèi)注射相關(guān)并發(fā)癥的護理：（1）感染預(yù)防：鞘內(nèi)注射前嚴格消毒穿刺部位皮膚，操作過程中遵守?zé)o菌操作原則；注射后保持穿刺部位敷料清潔干燥，觀察24小時有無滲液、紅腫等感染征象，若出現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（2）出血預(yù)防：穿刺前檢查患者凝血功能及血小板計數(shù)，若凝血功能異?；蜓“暹^低，暫緩穿刺；穿刺過程中動作輕柔，避免損傷血管；穿刺后觀察穿刺部位有無出血，指導(dǎo)患者去枕平臥4-6小時，避免劇烈活動。（3）神經(jīng)損傷預(yù)防：選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行操作，穿刺過程中密切觀察患者有無下肢麻木、疼痛等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，立即停止操作，報告醫(yī)生處理。（八）治療配合護理患者入院后給予“利妥昔單抗聯(lián)合氟達拉濱”全身化療，同時行鞘內(nèi)注射化療（甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg），每周1次，共4次。1.全身化療護理：利妥昔單抗輸注前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌肉注射、地塞米松5mg靜脈注射，預(yù)防過敏反應(yīng)；輸注時嚴格控制輸注速度，初始速度為50mg/h，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后，每30分鐘增加50mg/h，最大速度不超過400mg/h；輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停止輸注，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療。氟達拉濱輸注時注意保護血管，避免藥物外滲，輸注完畢后用生理鹽水沖洗血管。2.鞘內(nèi)注射化療護理：協(xié)助患者取側(cè)臥位屈膝抱膝姿勢，背部與床面垂直，穿刺部位選擇L3-L4或L4-L5椎間隙；穿刺過程中指導(dǎo)患者保持不動，避免咳嗽、打噴嚏；穿刺成功后，先測腦脊液壓力，再緩慢放出適量腦脊液（一般為5-10ml），然后緩慢注入化療藥物，注射完畢后再次測腦脊液壓力，拔出穿刺針，局部按壓5-10分鐘，用無菌敷料覆蓋。術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4-6小時，禁食水2小時，觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者頭痛癥狀，采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，通過VAS評分動態(tài)評估疼痛程度，及時調(diào)整護理方案，使患者頭痛癥狀得到有效緩解，提高了患者的舒適度。2.感染預(yù)防措施到位：嚴格執(zhí)行環(huán)境管理、皮膚黏膜護理、體溫監(jiān)測等感染預(yù)防措施，化療期間密切監(jiān)測粒細胞變化，及時給予升白細胞藥物，患者在住院期間未發(fā)生感染。3.心理護理有效：通過心理評估、溝通交流、家庭支持及放松訓(xùn)練等措施，患者焦慮情緒明顯減輕，積極配合治療護理，為治療的順利進行奠定了良好的基礎(chǔ)。4.并發(fā)癥預(yù)防及時：針對化療藥物不良反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高加重、鞘內(nèi)注射相關(guān)并發(fā)癥等，制定了詳細的預(yù)防護理措施，密切觀察病情變化，患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了疾病知識、治療護理知識的宣教，但在宣教過程中，對部分知識點（如鞘內(nèi)注射后臥位的重要性、化療藥物長期不良反應(yīng)的監(jiān)測）講解不夠深入，患者及家屬的理解和掌握程度有待進一步提高。2.對患者生活質(zhì)量的關(guān)注不夠全面：在護理過程中，更多地關(guān)注患者的病情變化和治療護理，對患者的