慢性淋巴細(xì)胞白血病免疫低下期個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，退休教師，于2025年3月10日因“反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、乏力1周”入院?；颊呒韧新粤馨图?xì)胞白血?。–LL）病史5年，確診時免疫分型提示CD5+、CD19+、CD20dim+、CD23+，染色體核型為正常核型，IGHV突變陽性。入院時神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，體重52kg，身高172cm，BMI17.5kg/m2?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙飲酒史，配偶及子女體健，家族中無血液系統(tǒng)疾病史。（二）病史與主訴患者5年前因“體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高（WBC18×10?/L）”就診于我院血液科，行骨髓穿刺及活檢后確診為慢性淋巴細(xì)胞白血?。˙inet分期A期），初始予“苯丁酸氮芥聯(lián)合潑尼松”化療6個周期，病情穩(wěn)定后定期隨訪。1年前患者出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性升高（最高達(dá)35×10?/L），淋巴細(xì)胞比例90%，骨髓穿刺提示骨髓增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞占85%，考慮疾病進(jìn)展至Binet分期B期，調(diào)整治療方案為“伊布替尼420mgqd口服”。本次入院前1周，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-39.2℃，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰、胸痛，自覺乏力明顯，活動后氣促，食欲下降，進(jìn)食量較平時減少約1/2，為進(jìn)一步診治收入院。（三）體格檢查T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO?94%（自然空氣下）。神志清楚，精神差，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×1.5cm，質(zhì)韌，活動度可，無壓痛。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖铰愿稍铮什砍溲?，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）28.5×10?/L，淋巴細(xì)胞比例（LYM%）88%，中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT#）2.1×10?/L，血紅蛋白（Hb）92g/L，血小板計數(shù)（PLT）115×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL。2.血生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L，總膽紅素（TBIL）18μmol/L，直接膽紅素（DBIL）6μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）35g/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。3.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)（2025-03-11）提示肺炎克雷伯菌（ESBLs陰性），藥敏試驗示對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感；血培養(yǎng)（2025-03-10、03-11）均陰性；呼吸道病毒核酸檢測（流感病毒A/B、呼吸道合胞病毒、腺病毒）均陰性。4.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-10）示雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎性病變；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。腹部超聲示肝脾未見明顯腫大，腹腔未見積液。5.骨髓穿刺及活檢（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞占82%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主，可見少量幼淋巴細(xì)胞，粒系、紅系增生受抑，巨核系數(shù)量正常，血小板成簇分布。免疫分型：CD5+、CD19+、CD20dim+、CD23+、CD10-、FMC7-，符合CLL免疫表型。二、護(hù)理問題與診斷（一）有感染加重的風(fēng)險與慢性淋巴細(xì)胞白血病導(dǎo)致的免疫功能低下（中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、淋巴細(xì)胞功能異常）、長期使用伊布替尼抑制免疫、皮膚黏膜屏障受損（咽部充血）、肺部感染存在有關(guān)?；颊吣壳绑w溫38.5℃，雙肺聞及濕性啰音，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染，CRP及PCT升高，均提示存在感染，且免疫低下狀態(tài)下感染易進(jìn)一步加重。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、食欲下降進(jìn)食量減少、疾病本身慢性消耗有關(guān)?；颊連MI17.5kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），近1周進(jìn)食量減少約1/2，符合營養(yǎng)失調(diào)的診斷。（三）活動無耐力與貧血（血紅蛋白92g/L）、發(fā)熱、感染導(dǎo)致機(jī)體氧供不足及能量消耗增加有關(guān)?；颊咦杂X乏力明顯，活動后氣促，日常生活活動如穿衣、洗漱后即感疲勞，需休息后緩解。（四）焦慮與疾病反復(fù)進(jìn)展、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、住院環(huán)境陌生有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間入睡困難，家屬反映患者近期常獨自嘆息，對治療缺乏信心。（五）知識缺乏：缺乏慢性淋巴細(xì)胞白血病免疫低下期自我護(hù)理知識與患者及家屬對疾病晚期并發(fā)癥的認(rèn)識不足、未接受系統(tǒng)的自我護(hù)理指導(dǎo)有關(guān)?；颊呒凹覍俨磺宄绾晤A(yù)防感染、合理飲食及活動，對伊布替尼的用藥注意事項及不良反應(yīng)監(jiān)測了解不全面。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）感染防控目標(biāo)患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），肺部濕性啰音減少或消失，血常規(guī)中CRP、PCT恢復(fù)正常，未發(fā)生新的感染部位或感染加重。（二）營養(yǎng)支持目標(biāo)患者住院期間食欲逐漸改善，進(jìn)食量恢復(fù)至平時的80%以上，每周體重增加0.5-1kg，白蛋白水平升至32g/L以上。（三）活動耐力提升目標(biāo)患者貧血癥狀改善，血紅蛋白升至100g/L以上，活動后氣促緩解，能獨立完成日常生活活動（如穿衣、洗漱、如廁），活動后心率波動不超過基礎(chǔ)心率的20%。（四）心理狀態(tài)改善目標(biāo)患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通，睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時間達(dá)6-8小時），對疾病治療及預(yù)后有一定的信心。（五）知識掌握目標(biāo)患者及家屬能說出3種以上預(yù)防感染的措施、合理飲食及活動的要點，掌握伊布替尼的用藥時間、劑量及常見不良反應(yīng)的觀察方法，出院前知識掌握程度達(dá)80%以上。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染防控護(hù)理1.環(huán)境管理：將患者安置在單人隔離病房，保持病房整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日定時開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時注意為患者保暖，避免受涼。病房內(nèi)使用空氣凈化器，每日更換濾網(wǎng)，定期進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射30分鐘/次，每日2次，照射時患者需離開病房）。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生后方可進(jìn)入病房，每次探視時間不超過30分鐘。2.體溫監(jiān)測與退熱護(hù)理：每4小時測量患者體溫1次，準(zhǔn)確記錄體溫變化趨勢。當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）或藥物降溫（布洛芬混懸液10ml口服）。降溫過程中密切觀察患者意識、面色、心率、血壓變化，避免出現(xiàn)虛脫。出汗后及時為患者更換潮濕衣物及床單，保持皮膚干燥清潔。3.呼吸道感染護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助其取坐位或半坐臥位，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背時間10-15分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。霧化后及時協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔感染。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦2.0g靜脈滴注，每12小時1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保輸液速度準(zhǔn)確，觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、胃腸道反應(yīng)等）。4.皮膚黏膜護(hù)理：每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次含漱1-2分鐘，觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血點。保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴1次，避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥開裂。修剪患者指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。觀察全身皮膚黏膜有無出血點、皮疹，保持肛周清潔，每日用溫水清洗肛周，大便后及時清潔，預(yù)防肛周感染。5.免疫功能監(jiān)測與支持：定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)，觀察免疫功能及感染控制情況。遵醫(yī)囑給予人免疫球蛋白20g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等），一旦發(fā)生立即停止輸注，并遵醫(yī)囑給予抗過敏治療。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估與計劃：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生對患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，根據(jù)患者的體重、BMI、白蛋白水平及進(jìn)食情況，制定個性化營養(yǎng)支持方案。每日記錄患者進(jìn)食量、種類，計算每日攝入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物，確保每日熱量攝入達(dá)30-35kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入達(dá)1.2-1.5g/kg。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜粥、果汁等。根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達(dá)1500-2000ml，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。對于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，以增進(jìn)食欲。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食量仍不能滿足機(jī)體需求（攝入熱量低于目標(biāo)值的60%）時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）經(jīng)鼻飼管輸注。輸注前檢查鼻飼管位置是否正確，輸注時嚴(yán)格控制速度（初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h），溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。每次輸注前后用20ml溫開水沖洗鼻飼管，防止管道堵塞。觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，及時調(diào)整輸注方案。4.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化（白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)等）指標(biāo)，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。每日測量患者體重，準(zhǔn)確記錄體重變化，根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（三）活動與休息護(hù)理1.活動計劃制定：根據(jù)患者的貧血程度、活動耐力及病情變化，制定循序漸進(jìn)的活動計劃。初始階段（入院1-3天），患者以臥床休息為主，可在床上進(jìn)行四肢被動活動（如屈伸關(guān)節(jié)、按摩四肢肌肉），每次10-15分鐘，每日2-3次。病情穩(wěn)定后（體溫正常、感染控制、貧血改善），逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、緩慢行走等，每次活動時間從5-10分鐘開始，逐漸增加至20-30分鐘，每日2-3次，避免過度勞累。2.活動過程監(jiān)測：活動過程中密切觀察患者的面色、心率、呼吸、血壓及自覺癥狀，如出現(xiàn)頭暈、乏力、氣促、心悸等癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者臥床休息，給予吸氧（2-3L/min），待癥狀緩解后再評估活動耐力?；顒雍髤f(xié)助患者休息15-30分鐘，補(bǔ)充水分。3.休息環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，減少不必要的噪音干擾，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，白天適當(dāng)活動，夜間保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如艾司唑侖1mg口服，每晚1次）。4.貧血改善護(hù)理：遵醫(yī)囑給予重組人促紅細(xì)胞生成素3000U皮下注射，每周3次，同時補(bǔ)充鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2g口服，每日3次）及維生素B12、葉酸，促進(jìn)血紅蛋白合成。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察貧血改善情況，根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整活動計劃。（四）心理護(hù)理1.溝通與傾聽：每日主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求及擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的進(jìn)展、目前的治療方案及預(yù)期效果，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者及家屬能夠理解。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的情緒，對患者的負(fù)面情緒表示理解和接納，避免否定或忽視。2.心理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，采用放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松）幫助患者緩解緊張情緒，每日訓(xùn)練1-2次，每次15-20分鐘。邀請同病種恢復(fù)期患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到關(guān)愛和溫暖。3.睡眠護(hù)理：評估患者睡眠質(zhì)量，分析影響睡眠的因素（如焦慮、疼痛、環(huán)境噪音等），針對性采取措施。保持病房光線柔和、溫度適宜，減少夜間護(hù)理操作，避免干擾患者睡眠。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳、聽輕音樂等放松活動，促進(jìn)睡眠。（五）用藥護(hù)理與健康指導(dǎo)1.伊布替尼用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予伊布替尼420mg口服，每日固定時間（早餐后30分鐘）服用，指導(dǎo)患者用溫水送服，不可咀嚼、掰開或壓碎膠囊。觀察藥物不良反應(yīng)，常見不良反應(yīng)包括出血（如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑）、腹瀉、乏力、皮疹等。告知患者如出現(xiàn)出血癥狀，及時告知醫(yī)護(hù)人員；腹瀉時注意觀察大便次數(shù)、性狀，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散止瀉；出現(xiàn)皮疹時避免搔抓，保持皮膚清潔，必要時給予抗過敏藥物。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，監(jiān)測藥物對血液系統(tǒng)及肝腎功能的影響。2.抗感染藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，嚴(yán)格掌握藥物的劑量、用法、輸注速度及配伍禁忌。頭孢哌酮舒巴坦輸注前需進(jìn)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理。告知患者抗生素需按療程使用，不可自行停藥或增減劑量，以確保感染徹底控制。3.健康指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放慢性淋巴細(xì)胞白血病免疫低下期自我護(hù)理手冊，詳細(xì)講解預(yù)防感染的措施（如注意個人衛(wèi)生、避免去人群密集場所、避免接觸感染患者等）、合理飲食要點（高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐）、活動與休息原則（循序漸進(jìn)，避免勞累）。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會監(jiān)測體溫、觀察有無感染征象（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等）及出血癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、骨髓穿刺等檢查的重要性。告知患者出院后按時服藥，不可擅自調(diào)整藥物劑量或停藥，如有不適及時就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.感染防控措施到位：本次護(hù)理中，通過嚴(yán)格的環(huán)境管理、體溫監(jiān)測、呼吸道護(hù)理、皮膚黏膜護(hù)理及免疫支持等綜合措施，患者肺部感染在5天內(nèi)得到有效控制，體溫降至正常，雙肺濕性啰音消失，CRP及PCT恢復(fù)正常，未發(fā)生新的感染并發(fā)癥，體現(xiàn)了感染防控護(hù)理的有效性。2.個性化營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化營養(yǎng)方案，根據(jù)患者進(jìn)食情況及時調(diào)整飲食種類及營養(yǎng)支持方式，從經(jīng)口進(jìn)食到腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過渡順利，患者住院期間體重增加0.8kg，白蛋白升至33g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善，為疾病恢復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理成效顯著：通過溝通傾聽、放松訓(xùn)練、同伴支持等心理干預(yù)措施，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動配合治療護(hù)理，對疾病預(yù)后的信心增強(qiáng)，體現(xiàn)了心理護(hù)理在腫瘤患者護(hù)理中的重要作用。（二）存在不足1.患者及家屬對疾病知識掌握程度有待提高：出院前評估發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對伊布替尼不良反應(yīng)的觀察要點及應(yīng)急處理措施掌握不夠全面，對感染預(yù)防的細(xì)節(jié)（如手部衛(wèi)生的具體方法、食物衛(wèi)生的注意事項）理解不透徹，知識掌握程度僅達(dá)70%，未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.活動計劃執(zhí)行的靈活性不足：在患者病情穩(wěn)定后，活動計劃的調(diào)整未能完全